老年外科患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)（2024版）

老年外科患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)(2024版

)·老年患者的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是需要由老年科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科、?？谱o(hù)士與外科醫(yī)師共同參與的多學(xué)科診斷與治療模式，主要包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估與

分級(jí)，制訂合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，并進(jìn)行長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定與隨訪，

對(duì)于涉及消化系統(tǒng)(包括肝膽、胰腺、胃腸、結(jié)直腸及食管)的老年外科患者尤其

重要?！ね瑫r(shí)，老年患者合并癥比例高，聯(lián)合麻醉科、心臟科、神經(jīng)科、精神心理科等進(jìn)行綜合評(píng)估同樣重要。有研究結(jié)果顯示：術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)后并發(fā)癥增加、住

院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增多相關(guān)。·老年外科住院患者比例為35%~48%,合并營(yíng)養(yǎng)不良可能與術(shù)后并發(fā)癥增加、惡性腫瘤總生存期縮短相關(guān)。因此，對(duì)老年外科患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估十分重要。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(一)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查·營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增多相關(guān)，需要繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良診斷，制訂營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃[8]?！?002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutrition

risk

screening,NRS2002)

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使用簡(jiǎn)便、易推廣，被國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為

成人住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具，NRS2002針對(duì)老年人設(shè)置了年齡參數(shù)，即≥70歲加1分[12-13]。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估·NRS2002內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、疾病嚴(yán)重程度(營(yíng)養(yǎng)需求量)和年齡3個(gè)部分，每部分評(píng)分相加，<3分為不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1周后復(fù)評(píng)；≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)

風(fēng)險(xiǎn)。·微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(mini-nutritionalassessment,MNA)或MNA

簡(jiǎn)表(MNA-SF)

主要應(yīng)用于社區(qū)老年群體，MNA高度依賴?yán)夏耆说恼J(rèn)知能力和自理能力，因此，有>20%的老年人無(wú)法獲得MNA

參數(shù)，從而使MNA

應(yīng)用受限。·其改良版MNA-SF

對(duì)≥65歲老年人的應(yīng)用可行性更強(qiáng)[14-15]。MNA-SF內(nèi)容包括進(jìn)食量改變、體質(zhì)量減輕、

BMI、

活動(dòng)能力、急性病癥或心理應(yīng)激、神

經(jīng)精神狀態(tài)6個(gè)方面[16]。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估·有研究比較MNA-SF

和NRS2002的靈敏度及特異度，MNA-SF靈敏度明顯高于NRS2002,而特異度略低于NRS2002,認(rèn)為MNA-SF

有助于老年患者評(píng)估[17]。目前，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作為獨(dú)立

診斷編碼(R63.801),參與我國(guó)正在開(kāi)展和推廣的基于診斷相關(guān)分組的醫(yī)保支付模式?！す沧R(shí)1:推薦老年外科患者入院后48

h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，推薦使用NRS

2002和

(

或

)MNA-SF

作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。

(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：100%)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(二)營(yíng)養(yǎng)不良診斷及嚴(yán)重程度判定·營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者通過(guò)臨床表現(xiàn)、體格檢查、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)

室指標(biāo)、體成分分析等方式進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，確定營(yíng)養(yǎng)不良類型和程度，

為制訂營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃提供依據(jù)。體格檢查如消瘦面容，舟狀腹，基于身高、

體質(zhì)量計(jì)算BMI,Alb水平等內(nèi)容是住院常規(guī)采集信息，屬于營(yíng)養(yǎng)評(píng)定范疇?！ご送猓蛇M(jìn)行體成分分析計(jì)算去脂體質(zhì)量指數(shù)，使用營(yíng)養(yǎng)不良診斷量表如主觀

全面評(píng)定(subjective

global

assessment,SGA)

或SGA簡(jiǎn)表

(SGA-SF)和全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)不良診斷(globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GLIM)標(biāo)準(zhǔn)等工具進(jìn)行專業(yè)評(píng)定[18]。營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)支持治療后的監(jiān)測(cè)也屬于營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估·衰老導(dǎo)致體成分改變，主要表現(xiàn)為脂肪比例增加、肌肉量減少、肌肉功能減退、運(yùn)動(dòng)能力下降。肌少癥在老年人中較常見(jiàn)。有研究結(jié)果顯示：

骨骼肌量減少與術(shù)后不良結(jié)局相關(guān)，在惡性腫瘤患者中骨骼肌量減少比BMI可以更好預(yù)測(cè)長(zhǎng)期生存[19-20]。·SGA-SF

內(nèi)容包括體質(zhì)量改變、飲食改變、胃腸癥狀、活動(dòng)能力、人體測(cè)量(皮下脂肪和肌肉消耗)以及體格檢查(水腫和腹水)等8個(gè)具體方面進(jìn)行評(píng)級(jí)，≥5個(gè)方面為B級(jí)時(shí)診斷為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，≥5個(gè)方面

為C

級(jí)時(shí)診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良，

A

級(jí)為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。

SGA對(duì)術(shù)后并發(fā)

癥發(fā)生率、住院時(shí)間和病死率有預(yù)測(cè)價(jià)值[18,21]。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估·GLIM

標(biāo)準(zhǔn)是2018年發(fā)表的最新國(guó)際營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查基礎(chǔ)上，使用表現(xiàn)型指標(biāo)和病因型指標(biāo)進(jìn)行診斷和嚴(yán)重

程度分級(jí)。·表現(xiàn)型指標(biāo)包括非自主體質(zhì)量下降、低BMI

(伴一般情況差)和肌肉量減少3項(xiàng)。病因型指標(biāo)包括進(jìn)食減少或吸收降低、疾病負(fù)擔(dān)或炎癥2項(xiàng)。同時(shí)符合表現(xiàn)型和病因型至少各1項(xiàng)，則診斷為營(yíng)養(yǎng)

不良。再依據(jù)體質(zhì)量下降程度、低BMI

水平、肌肉量減少程度，滿足任何1項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)則診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估·我國(guó)目前尚無(wú)一般人群肌肉量的參考范圍，有研究認(rèn)為不包括肌肉量指標(biāo)的GLIM標(biāo)準(zhǔn)可能同樣具有臨床有效性。有研究結(jié)果顯示：GLIM

標(biāo)準(zhǔn)診斷的營(yíng)養(yǎng)不良比例在外科住院患者中>30%,老年外科住院患者比例高達(dá)50%,且可能

與術(shù)后短期及長(zhǎng)期預(yù)后不良相關(guān)?！す沧R(shí)2:推薦對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年外科患者進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)不良診斷。綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定應(yīng)包括體格檢查、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查、體成分分析和量

表工具評(píng)估等。

(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：98.8%)·

共識(shí)3:推薦在老年外科患者中使用SGA

和

(

或

)GLIM

標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良診斷及嚴(yán)重程度評(píng)定。

(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：弱；贊同率：90.5%

)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(一)營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證·老年外科患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，與術(shù)后不良臨床結(jié)局相關(guān)。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(尤其NRS

2002≥5分)和重度營(yíng)養(yǎng)不良的住院患者，術(shù)前

營(yíng)養(yǎng)支持治療能顯著改善結(jié)局，如降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短術(shù)后住

院時(shí)間。·推薦以下標(biāo)準(zhǔn)屬于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：近6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降10%~15%,BMI<18.5kg/m2伴一般情況差，

SGA

評(píng)級(jí)C

級(jí)或NRS2002≥5分，血清Alb<30g/L

(無(wú)肝腎功能障礙)。術(shù)前>7d營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于降低高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療·老年患者因衰老生理因素導(dǎo)致消化吸收功能降低，以及腸梗阻等疾病因素導(dǎo)致進(jìn)食量減少或禁食，瘦體組織減少，可能增加手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。充足的能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充有助于改

善疾病預(yù)后。有研究結(jié)果顯示：住院患者滿足能量需求<60%時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，能量攝入超

過(guò)50%~65%目標(biāo)量可有效改善臨床結(jié)局。·

國(guó)內(nèi)外腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食>5d,

或無(wú)法達(dá)到能量或蛋白質(zhì)目標(biāo)需求量50%~60%>7d,

應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于提高手

術(shù)耐受性、降低應(yīng)激水平、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)?！?/p>

共識(shí)4:對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的老年外科患者，應(yīng)積極進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食>5d,

或無(wú)法攝入能量目標(biāo)需求量的60%>7d,

推薦術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持(證

據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：97.6%);高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和重度營(yíng)養(yǎng)不良者，進(jìn)行≥7d

營(yíng)養(yǎng)支持。

(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：97.6%)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療(二)營(yíng)養(yǎng)支持治療的目標(biāo)·靜息能量消耗反映人體能量需求，隨著年齡的增加，靜息能量消耗逐漸下降。老年患者的靜息能量消耗一般為20kcal/kg,

基于不同日常體力

活動(dòng)水平(1.2~1.8倍靜息能量消耗),總能量消耗在24~36kcal/kg。·采用間接測(cè)熱法測(cè)定靜息能量消耗，有助于達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持治療的合理能量目標(biāo)、避免過(guò)度喂養(yǎng)或能量不足。臨床實(shí)踐中，多數(shù)情況下無(wú)法測(cè)定

患者的靜息能量消耗，可基于體質(zhì)量按照每天25~30kcal/kg進(jìn)行能量

需求估算。同時(shí)，需基于患者的體力活動(dòng)水平、疾病狀態(tài)和耐受性進(jìn)行

個(gè)體化調(diào)整。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療·手術(shù)等創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)，機(jī)體分解代謝增加，炎癥急性期蛋白質(zhì)合成代謝增加，補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)有助于改善負(fù)氮平衡、促進(jìn)傷口愈合、加速康復(fù)。蛋白質(zhì)和能量需求目標(biāo)同時(shí)實(shí)現(xiàn)有助于降低危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。PORT-AGE研究建議老年人每天蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg,同時(shí)結(jié)合適量運(yùn)動(dòng)有助于增加臨床獲益?！と绻邮艽笫中g(shù)或應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，在安全、耐受的前提下，增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充量至1.5~2.0g/kg

可能獲益。對(duì)于腎功能不全者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。此外，相較于整蛋白型

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更容易消化吸收，更符合老年需求?！?/p>

共識(shí)5:老年外科患者的能量目標(biāo)以間接測(cè)熱法的實(shí)際數(shù)值為首選依據(jù)，無(wú)法測(cè)定時(shí)基于體

質(zhì)量估算，圍手術(shù)期按每天25~30kcal/kg

提供熱量(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同

率：96.4%);推薦老年外科患者圍手術(shù)期按每天1.2~1.5g/kg

補(bǔ)充蛋白質(zhì)，短肽型制劑可

能更適合老年患者。

(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療(三)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑·口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可明確增加老年住院患者的能量攝入和體質(zhì)量，方便易行、價(jià)格相對(duì)低廉，且能滿足經(jīng)口進(jìn)食的心理期望，是營(yíng)養(yǎng)支持治療首選方式。·為存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年外科住院患者提供口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)在入院后24

h內(nèi)進(jìn)行。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充≥400kcal/d有助于改善臨床結(jié)局，其中至少30%應(yīng)為蛋白質(zhì)能量，相當(dāng)于30g蛋白質(zhì)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療·一般建議口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充使用全營(yíng)養(yǎng)制劑，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，以加餐形式或與常規(guī)飲食同時(shí)攝入。老年患者的口味偏好和進(jìn)食能力

等可能不同，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑類型、口感、風(fēng)味和食用時(shí)間應(yīng)與之相適應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)咨詢、教育及心理輔導(dǎo)有助于提高依從性[39-40]。·共識(shí)6:營(yíng)養(yǎng)支持首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以加餐形式或伴常規(guī)飲食攝入，推薦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充≥400kcal/d,其中至少30g蛋白質(zhì)(證據(jù)級(jí)別：高；

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%);營(yíng)養(yǎng)咨詢、教育和心理輔導(dǎo)有助于提高口

服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充依從性，同時(shí)可結(jié)合其進(jìn)食能力、習(xí)慣和口味偏好等因素。(證據(jù)

級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療·腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依賴?yán)夏昊颊呔邆溆泄δ艿哪c道，如存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證，應(yīng)立即啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑。預(yù)計(jì)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食>3d

或經(jīng)口進(jìn)食攝入量低于能量目標(biāo)需求量50%~60%>1周時(shí)，應(yīng)在老年外科患者中啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，以確保足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入?！つc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型分為要素型(氨基酸型和短肽型)和非要素型(整蛋白型),應(yīng)基于老年患者的腸道功能和耐受性進(jìn)行選擇。乳清蛋白(短肽)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比酪蛋白(整蛋白)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)易消化吸收，可能更有助于老年外科患者的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療·鼻胃管是常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑之一，老年患者可能因胃食管反流或賁門(mén)失遲緩等病癥，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，在進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)至少保持半臥位。·鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管需在內(nèi)鏡、放射介入下或術(shù)中放置，操作相對(duì)復(fù)雜，優(yōu)勢(shì)是在上消化道手術(shù)患者中，營(yíng)養(yǎng)管可置于胃腸手術(shù)吻合口遠(yuǎn)端，減少營(yíng)養(yǎng)液對(duì)吻合口的影響，有利于術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。·進(jìn)行腹部手術(shù)，尤其是胃腸手術(shù)的老年患者，建議麻醉后放置鼻胃管或術(shù)中放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。鼻胃管或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)預(yù)計(jì)不超過(guò)4~6周，長(zhǎng)期應(yīng)用可能損傷鼻黏膜，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療·對(duì)于長(zhǎng)期需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的老年患者，如存在吞咽困難、球麻痹等，應(yīng)考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管術(shù)，或術(shù)中行胃或空腸造瘺，其中

誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者，優(yōu)先行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管術(shù)。經(jīng)皮內(nèi)鏡

下胃穿刺置管或空腸置管術(shù)長(zhǎng)期放置，存在導(dǎo)管移位、脫落、折損等風(fēng)

險(xiǎn)。·共識(shí)7:對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食困難>3d

或經(jīng)口能量攝入量低于能量目標(biāo)需求量的60%>7

d

的老年外科患者，應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；基于腸道功能和耐受

性，選擇合適類型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；

贊同率：97.6%)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療·

共識(shí)8:老年外科患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間不超過(guò)6周時(shí)可置入鼻胃管或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，對(duì)于胃腸手術(shù)的老年外科患者，推薦術(shù)中置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；存在吞咽困

難等需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的老年外科患者，應(yīng)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管

術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者優(yōu)先行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管術(shù)。(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：91.7%)·當(dāng)腸道功能障礙或腸衰竭或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸衰竭常見(jiàn)于腸瘺、腸缺血、炎性腸病、短腸綜合征、重癥胰腺炎等疾病。腸外營(yíng)養(yǎng)包括全腸外營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)，全腸外營(yíng)養(yǎng)指患者維系生命的營(yíng)養(yǎng)需求全部來(lái)自腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)指經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能

滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，以腸外營(yíng)養(yǎng)形式補(bǔ)充。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療·基于已有研究分析，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能不足目標(biāo)能量的50%~60%>7d時(shí)，可能直接影響老年患者機(jī)體功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示：

術(shù)后單純予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以達(dá)到能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)，結(jié)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)可以顯著降低住院感染率。對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS

2002≥5分)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受差

(<30%目標(biāo)能量)手術(shù)患者，術(shù)后早期行補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)患者醫(yī)源性感染發(fā)

生率更低?！?/p>

共識(shí)9:老年外科患者存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供的能量和蛋白質(zhì)<60%目標(biāo)需求量>7d,

應(yīng)啟動(dòng)補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受差或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在3d

內(nèi)啟動(dòng)補(bǔ)充性

腸外營(yíng)養(yǎng)。

(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：97.6%)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療(四)預(yù)康復(fù)·對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者，應(yīng)開(kāi)展術(shù)前營(yíng)養(yǎng)教育，制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并逐步實(shí)施，同時(shí)應(yīng)結(jié)合體育鍛煉和心理指導(dǎo)等多模式干預(yù)，這一系列干預(yù)措施稱為預(yù)康復(fù)?！び醒芯拷Y(jié)果顯示：預(yù)康復(fù)有助于降低術(shù)后吻合口漏、手術(shù)傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高患者生命質(zhì)量[44-45]。術(shù)前7~14d預(yù)康復(fù)可使患者最大獲益，需結(jié)合患者的病情和營(yíng)養(yǎng)不良程度制訂可行性方案[46]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療·術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)視為老年外科患者預(yù)康復(fù)的重要組成部分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者的擇期手術(shù)，應(yīng)行預(yù)康復(fù)。傳統(tǒng)手術(shù)模式下，術(shù)前準(zhǔn)備

時(shí)，禁食、禁水時(shí)間多>8h,可能加重圍手術(shù)期應(yīng)激，老年患者水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)能力相對(duì)弱，可能產(chǎn)生饑渴感和不適感。多項(xiàng)加速康復(fù)外科指南推薦麻醉

前2~3h口服300mL糖電解質(zhì)或碳水飲料不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，有助于減輕

術(shù)后胰島素抵抗?！?/p>

共識(shí)10:推薦存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良擬行擇期手術(shù)的老年患者應(yīng)進(jìn)行7~14d預(yù)康復(fù)；無(wú)胃潴留和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的老年外科患者，術(shù)前2~3h可口服適量糖電解

質(zhì)補(bǔ)液。

(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：95.2%)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療(一)術(shù)后序貫營(yíng)養(yǎng)支持·術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療的延續(xù)和補(bǔ)充，老年患者在經(jīng)歷手術(shù)，尤其是腹部大手術(shù)和全身麻醉等應(yīng)激后，可能持續(xù)存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。·術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是加速康復(fù)外科的重要措施之一，對(duì)于老年患者，尤其是行胃腸手術(shù)者，常因胃腸功能恢復(fù)慢、耐受不良，導(dǎo)致經(jīng)口進(jìn)食量

不足(<60%目標(biāo)量),預(yù)計(jì)>7d者，應(yīng)行術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療·胃腸手術(shù)的老年患者可考慮術(shù)中放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管或?qū)⒈俏腹苤糜谖呛峡谶h(yuǎn)端，有助于術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。根據(jù)患者耐受性，可優(yōu)先應(yīng)用要素型腸

內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。加速康復(fù)外科指南中明確推薦術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療(24~72h),

不增加吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且有助于縮短術(shù)后住院時(shí)間。·

共識(shí)11:推薦胃腸功能正常的老年外科患者術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，不足時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；推薦胃腸手術(shù)老年患者術(shù)后早期(24~72h)

進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)

養(yǎng)，優(yōu)先使用要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求(<60%目標(biāo)需求量>7d)

時(shí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。

(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：98.8%)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療(二)腸外營(yíng)養(yǎng)組成與選擇·術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證同前文所述。葡萄糖和脂肪乳是腸外營(yíng)養(yǎng)中主

要的供能物質(zhì)，老年外科患者術(shù)后機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài)，存在葡萄糖代謝障

礙、胰島素抵抗等病理生理變化，因此應(yīng)避免高糖脂比，

一般建議葡萄糖與脂

肪的供能比為1:1~2:1。·脂肪乳劑為機(jī)體提供必需脂肪酸，是腸外營(yíng)養(yǎng)中的重要組成成分。中長(zhǎng)鏈脂肪乳相較于長(zhǎng)鏈脂肪乳，對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫抑制影響較小，可減少糖異生、

提高葡萄糖利用。結(jié)構(gòu)脂肪乳和多種油脂肪乳代謝均衡，有利于脂肪廓清和保

護(hù)肝功能。此外，魚(yú)油脂肪乳劑(主要成分為w-3多不飽和脂肪酸)等免疫營(yíng)

養(yǎng)素，可發(fā)揮補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和調(diào)節(jié)免疫的雙重作用。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療·維生素和微量元素廣泛參與機(jī)體代謝、維持多種生理功能，因不能內(nèi)源性合成或合成量不足，需要通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行外源性補(bǔ)充。補(bǔ)充維生素B1有助于預(yù)防韋尼克腦病，尤其在胃、小腸手術(shù)及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者中。胃切除患者維生素B12

缺乏發(fā)生率高，補(bǔ)充維生素B12

有助于改善相關(guān)臨床癥狀。老年患者應(yīng)注意預(yù)防性補(bǔ)充鈣和維生素D,

盡可能減少因生理改變和手術(shù)影響導(dǎo)致的代謝性骨病發(fā)生率?！す沧R(shí)12:推薦術(shù)后接受腸外營(yíng)養(yǎng)的老年外科患者，避免高糖脂比，脂肪供能不低于非蛋白質(zhì)供能的30%,臨床上，根據(jù)不同類型的脂肪乳劑劑型和特點(diǎn)進(jìn)行選擇應(yīng)

用(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%);腸外營(yíng)養(yǎng)中需補(bǔ)充添加生

理所需的多種維生素和微量元素。

(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療(三)腸外營(yíng)養(yǎng)配伍與途徑·腸外營(yíng)養(yǎng)輸注包括全合一輸注和單瓶輸注2種模式。有研究結(jié)果顯示：全合一輸注治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單瓶輸注。全合一輸注又分為工業(yè)化多腔

袋(三腔袋和雙腔袋)和自配型2種。有研究結(jié)果顯示：工業(yè)化多腔袋比自配

型腸外營(yíng)養(yǎng)的血流相關(guān)感染發(fā)生率低?！?duì)于短期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的老年外科患者，工業(yè)化多腔袋安全、方便，對(duì)于有特定需求的老年患者，應(yīng)自行配置腸外營(yíng)養(yǎng)處方以滿足個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求，操作應(yīng)

在靜脈藥物配置中心完成，標(biāo)準(zhǔn)化流程有助于降低腸外營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)血流感染

發(fā)生率。腸外營(yíng)養(yǎng)中添加維生素和微量元素有助于降低重癥患者感染并發(fā)癥發(fā)

生率和病死率，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療·腸外營(yíng)養(yǎng)輸注主要是經(jīng)外周靜脈和經(jīng)中心靜脈2種輸注途徑。對(duì)于短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的老年患者，補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)滲透壓≤900mOsm/L

時(shí)，可行外周靜脈輸注

腸外營(yíng)養(yǎng)，需要關(guān)注和預(yù)防靜脈炎?！ぎ?dāng)需要長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療或需要高滲透壓腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)通過(guò)中心靜脈途徑，傳統(tǒng)的中心靜脈置管包括經(jīng)皮穿刺的鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈途徑。有

研究結(jié)果顯示：鎖骨下靜脈途徑的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染和血栓發(fā)生率低。·隨著超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管逐漸普及。有研究結(jié)果顯示：長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)患者中經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管途徑發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)較低。對(duì)于短腸綜合征患者等長(zhǎng)期需要全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，應(yīng)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能、血糖、血脂和水電解質(zhì)水平，定期測(cè)量維生素和微量元素水平。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療·共識(shí)13:老年外科患者需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦以全合一形式輸注為主，無(wú)特定需求、短期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)者優(yōu)先考慮工業(yè)化多腔袋，有特定需求者應(yīng)使用自配型腸外營(yíng)養(yǎng)，在靜脈藥物配置中心進(jìn)行配置；腸外營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)常規(guī)添加靜脈用多種維生素和微量元素。

(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%)·共識(shí)14:短期(≤2周)應(yīng)用低滲透壓(≤900mOsm/L)

腸外營(yíng)養(yǎng)的老年外科患者可采用經(jīng)外周靜脈途徑；預(yù)計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間(2~4周)或高滲透壓腸外營(yíng)

養(yǎng)時(shí)，推薦經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)者(>4周)優(yōu)先選擇經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管。(證據(jù)級(jí)別：中；推

薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：97.6%)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療(四)特定人群與免疫營(yíng)養(yǎng)制劑·老年外科住院患者合并2型糖尿病、肥胖癥、肝腎疾病等情況較常見(jiàn)，在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)予以關(guān)注和重視?！ず喜⑻悄虿〉睦夏昊颊咦≡浩陂g血糖控制水平可適當(dāng)放寬，避免低血糖發(fā)生，應(yīng)規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇糖尿病型營(yíng)養(yǎng)制劑有助于減少胰島素抵抗。每天25~30kcal/kg

可滿足多數(shù)老年手術(shù)患者的能量需求，肥胖癥老年患者(BMI≥30kg/m2)的能量限制應(yīng)適度，

以保持骨骼肌量和運(yùn)動(dòng)功能。·對(duì)于合并肝功能不全和腎功能不全的老年外科患者，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)選擇相應(yīng)的富含支鏈氨基酸和腎用氨基酸成分的劑型。腫瘤型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的脂肪供能比增加，同時(shí)富含魚(yú)

油，對(duì)于老年腫瘤患者具有維護(hù)體質(zhì)量和抗炎作用，可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療·部分營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)具有補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和調(diào)節(jié)免疫的作用稱為免疫營(yíng)養(yǎng)素，包括w-3

多不飽和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和微生態(tài)調(diào)節(jié)劑等。魚(yú)油中富

含w-3多不飽和脂肪酸，具有抗炎和調(diào)節(jié)免疫作用。補(bǔ)充富含精氨酸的

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可能有助于促進(jìn)傷口愈合?！び醒芯拷Y(jié)果顯示：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加魚(yú)油、精氨酸等免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是感染并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用

≥5d有助于發(fā)揮免疫藥理作用，改善短期臨床結(jié)局。但也有研究對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)素獲益有質(zhì)疑。腸外營(yíng)養(yǎng)中添加魚(yú)油可減輕腹部手

術(shù)患者術(shù)后炎癥，降低感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療·谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，是腸黏膜屏障中上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞的重要供能物質(zhì)，手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激增加時(shí)機(jī)體需求增加。腸外營(yíng)養(yǎng)中添

加谷氨酰胺有助于保護(hù)腸黏膜屏障功能，降低腸源性感染發(fā)生率，尤其

適用于長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)者導(dǎo)致的腸黏膜萎縮?！の⑸鷳B(tài)調(diào)節(jié)劑包括益生菌、益生元和合生元。益生元主要成分為功能性低聚糖、蛋白質(zhì)水解物、天然植物提取物、多元醇等；合生元是益生菌和益生元的混合制劑，含有1種或幾種具有活性的有益菌。

Meta分析結(jié)

果顯示：圍手術(shù)期補(bǔ)充微生態(tài)調(diào)節(jié)劑可降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率、縮

短抗菌藥物使用時(shí)間和住院時(shí)間。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療·

共識(shí)15:合并糖尿病的老年外科患者可適當(dāng)放寬血糖控制，可選擇糖尿病型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；肥胖老年患者術(shù)前能量限制應(yīng)適度，以保持骨骼肌量和運(yùn)動(dòng)能力；

合并肝、腎功能不全者，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)配方中應(yīng)選用添加支鏈氨基酸、

腎用氨基酸；腫瘤型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能使老年腫瘤患者臨床獲益。

(證據(jù)級(jí)別：中；

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：91.7%)·

共識(shí)16:老年外科患者術(shù)后應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)素可能有助于術(shù)后加速康復(fù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)中添加w-3

多不飽和脂肪酸有助于控制術(shù)后炎癥，改善臨床結(jié)局；

推薦長(zhǎng)期應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)的老年外科患者添加谷氨酰胺；應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑有

助于改善臨床結(jié)局；推薦添加免疫營(yíng)養(yǎng)素時(shí)應(yīng)用時(shí)間≥5d

。

(證據(jù)級(jí)別：中；

推薦強(qiáng)度：弱；贊同率：86.9%)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療·應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)都存在風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)予以積極預(yù)防和處理。對(duì)于存在較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良或水電解質(zhì)失衡的老年患者，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)采用序貫原則，3~5d逐步達(dá)到目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)需求量，逐步糾

正水電解質(zhì)失衡，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，降低再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率?！じ啐g、吞咽困難、認(rèn)知障礙、長(zhǎng)期臥床的外科患者，發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)密切關(guān)注患者主訴、及時(shí)調(diào)整體位、插管位置及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度等，必要時(shí)進(jìn)行胃殘余量測(cè)量、改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑或停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用后出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不耐受表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型，關(guān)注患者癥狀變化。營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥與管理·老年患者的肝腎功能、免疫系統(tǒng)功能、血糖和血脂調(diào)節(jié)能力可能有不同程度減退，予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能、水電解質(zhì)、血糖及血脂水

平。·輸注腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)范的無(wú)菌操作，以降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)懷疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生時(shí)，應(yīng)拔除腸外營(yíng)養(yǎng)中心

導(dǎo)管行頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療?！らL(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)尤其是全腸外營(yíng)養(yǎng)患者，易出現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病，應(yīng)盡可能增加經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，調(diào)整優(yōu)化腸外營(yíng)養(yǎng)配方，合理應(yīng)用保肝

藥物。如果是短腸綜合征等病情需要家庭腸外營(yíng)養(yǎng)的老年患者，需定期監(jiān)測(cè)和

規(guī)律隨訪，營(yíng)養(yǎng)教育和心理輔導(dǎo)也十分重要。營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥與管理·共識(shí)17:推薦再喂養(yǎng)綜合征高風(fēng)險(xiǎn)老年外科患者行序貫方式的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，采取多種方式減少高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的老年外科患者發(fā)生吸入性肺炎，出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整速率、劑量或制劑類型；老年外科患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能、水電解質(zhì)、血糖和血脂水平，長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，尤其要警惕中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病。

(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：98.8%)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥與管理·手術(shù)并發(fā)癥尤其是老年患者胃腸手術(shù)后的并發(fā)癥，與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略直接相關(guān)。胃腸動(dòng)力障礙是術(shù)后較常見(jiàn)并發(fā)癥，包括胃排空障礙和腸梗阻。發(fā)生胃排空障礙者，恢復(fù)需要數(shù)

周至數(shù)個(gè)月，因而，明確診斷后應(yīng)盡早建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑?！?yōu)先選擇鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，長(zhǎng)期留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管可造成鼻咽不適、黏膜損傷，老年患者胃排空障礙病程較長(zhǎng)時(shí)，可考慮建立經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管途徑。建立腸內(nèi)

營(yíng)養(yǎng)途徑前，應(yīng)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致腸動(dòng)力不足，出現(xiàn)腸梗阻?！ばg(shù)后麻痹性腸梗阻的營(yíng)養(yǎng)支持治療以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，考慮腸道功能恢復(fù)時(shí)應(yīng)嘗試予以低速少量、要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)耐受性進(jìn)行調(diào)整。序貫增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不足時(shí)結(jié)合補(bǔ)充

性腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后胃腸動(dòng)力障礙的老年患者多可通過(guò)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持治療發(fā)

揮重要作用。手術(shù)并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)支持治療·吻合口漏是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，感染導(dǎo)致機(jī)體分解代謝、負(fù)氮平衡明顯增加。對(duì)于病情較重的老年患者，腸黏膜屏障可能因細(xì)

菌毒素、缺血等因素打擊，出現(xiàn)通透性增加、腸道菌群紊亂，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能加重腸道負(fù)擔(dān)，建議行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療?！ぎ?dāng)患者病情平穩(wěn)、血管活性藥物應(yīng)用減少時(shí)，可考慮啟動(dòng)序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，相較于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能有助于提高血清Alb

水平，促進(jìn)吻合口漏的愈合，相關(guān)研究(NCT03742752)正在進(jìn)行中。手術(shù)并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)支持治療·術(shù)后出現(xiàn)消化道出血時(shí)，需及時(shí)處理出血部位、積極手術(shù)或介入止血，以液體復(fù)蘇支持治療為主。出血得到控制后，早期應(yīng)用腸

內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較為安全，不增加再出血風(fēng)險(xiǎn)和病死率。·切口愈合不良、壓瘡是老年患者中較常見(jiàn)并發(fā)癥，可經(jīng)口進(jìn)食的老年患者，在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上應(yīng)優(yōu)先行高蛋白口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，有

助于加速切口或壓瘡愈合。當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，按腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用原則進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，添加精氨酸

等免疫營(yíng)養(yǎng)素可能有利于促進(jìn)愈合。手術(shù)并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)支持治療·

共識(shí)18:對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)胃腸動(dòng)力障礙的老年外科患者，推薦出現(xiàn)胃排空障礙者先行腸外營(yíng)養(yǎng)，并盡早建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；麻痹性腸梗阻者應(yīng)以

腸外營(yíng)養(yǎng)為主，根據(jù)腸道耐受情況逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量。(證據(jù)級(jí)別：中；

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%)·

共識(shí)19:術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏時(shí)，早期應(yīng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，根據(jù)腸道功能恢復(fù)和耐受情況行序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：95.2%);

術(shù)后消化道出血的老年患者，以液體復(fù)蘇為主，出血控制后可早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)

養(yǎng)；術(shù)后切口愈合不良和壓瘡的老年患者，推薦高蛋白口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可考慮

應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：95.2%

)手術(shù)并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)支持治療·老年外科患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在出院后仍持續(xù)存在，尤其是胃腸手術(shù)者，應(yīng)重視出院后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)隨訪。有研究結(jié)果顯示：胃腸腫瘤患者術(shù)后體

質(zhì)量丟失和機(jī)體功能下降可持續(xù)到術(shù)后2~3個(gè)月，行全胃切除術(shù)的老年患者術(shù)

后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高?！の赴┬g(shù)后12個(gè)月體質(zhì)量下降與長(zhǎng)期預(yù)后不良相關(guān)。部分老年患者術(shù)后需進(jìn)行化療、免疫治療等，可能引發(fā)惡心嘔吐、食欲下降等不良反應(yīng)進(jìn)一步增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)

險(xiǎn)。這類患者出院后可繼續(xù)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，有利于完成術(shù)后綜合治療。·出院后定期行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。在胃腸外科老年患者中，出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療可減少體質(zhì)量丟失，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低再入院率。出院后的營(yíng)養(yǎng)隨訪·出院后老年患者能經(jīng)口進(jìn)食，但多數(shù)難以達(dá)到能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)量。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者繼續(xù)予以口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)

充能減少骨骼肌丟失，改善臨床結(jié)局。推薦外科患者出院后首選

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充?！ぎ?dāng)患者無(wú)法進(jìn)行或耐受口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)，應(yīng)進(jìn)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，短期家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(<6周)可通過(guò)鼻胃管或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，預(yù)計(jì)

長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管途徑進(jìn)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于提高患者生命質(zhì)量。出院后的營(yíng)養(yǎng)隨訪·老年短腸綜合征患者出院后依賴家庭腸外營(yíng)養(yǎng)，部分短腸綜合征患者可通過(guò)腸功能代償逐步恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)肝功能，家庭腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意規(guī)范操作，減少導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生，定期門(mén)診隨訪，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)、肝腎功能、微量元素及維生素水平?！?/p>

共識(shí)20:推薦老年外科患者出院后定期行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者，首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，無(wú)法進(jìn)行或不耐受口服營(yíng)養(yǎng)

補(bǔ)充時(shí)，推薦行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；無(wú)法進(jìn)行或不耐受家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦行家

庭腸外營(yíng)養(yǎng)，并注意維護(hù)水電解質(zhì)和肝腎功能。胃腸術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)隨訪至少持續(xù)

12個(gè)月。

(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：98.8%)出院后的營(yíng)養(yǎng)隨訪·老年外科患者由于衰老導(dǎo)致的一系列生理和病理改變，存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良比例增加。對(duì)老年外科患者進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定，能有效識(shí)別存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良者?！みx擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式和途徑，實(shí)現(xiàn)能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)的同時(shí)，注意維護(hù)水電解質(zhì)、維生素以及微量元素平衡，維護(hù)肝腎器官功能。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療和出院后營(yíng)養(yǎng)隨訪，進(jìn)行老年外科患者的全周期營(yíng)養(yǎng)管理，有助于實(shí)現(xiàn)全面的加速康復(fù)，改善術(shù)后短期臨床結(jié)局，甚至可能對(duì)長(zhǎng)期生存預(yù)后產(chǎn)生積極影響。出院后的營(yíng)養(yǎng)隨訪嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)(分)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損程度疾病嚴(yán)重程度(能量需求增強(qiáng))無(wú)0正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常能量需求輕度3個(gè)月體質(zhì)量丟失>5%,或進(jìn)食量為平時(shí)的50%~75%髖骨骨折，慢性疾病尤其合并以下病癥：肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤中度22個(gè)月體質(zhì)量丟失>5%,或進(jìn)食量為平時(shí)的25%~50%,或

體質(zhì)量指數(shù)為18.5~20.5kg/m2腹部大手術(shù)，腦卒中，重癥肺炎，血液系統(tǒng)惡性腫瘤重度31個(gè)月體質(zhì)量丟失>5%(或3個(gè)月體質(zhì)量丟失>15%),或進(jìn)食量為平時(shí)的25%以下，或體質(zhì)量指數(shù)<18.5kg/m2顱腦損傷，骨髓移植，重癥監(jiān)護(hù)室患者(急性生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)評(píng)估評(píng)分>10分)年齡：>70歲，加1分總分：分?jǐn)?shù)1(營(yíng)養(yǎng)狀態(tài))__+分?jǐn)?shù)2(疾病狀態(tài))__+分?jǐn)?shù)3(年齡)

=

(范圍：0~7分)分?jǐn)?shù)≥3:患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。分?jǐn)?shù)<3:每周復(fù)評(píng)。如果患者計(jì)劃行腹部大手術(shù)，應(yīng)考慮預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)避免相關(guān)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。附

錄

1

2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表表

1

初

篩序號(hào)評(píng)價(jià)指標(biāo)1

體質(zhì)量指數(shù)<20.5kg/m22