膽囊結(jié)石的護(hù)理查房91014

1、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎膽囊結(jié)石并急性膽囊炎 護(hù)理查房護(hù)理查房 主要內(nèi)容1.病史簡(jiǎn)介2.膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí)3.護(hù)理病史簡(jiǎn)介床號(hào)：2床姓名：張曉進(jìn)性別：女年齡：56歲診斷：膽囊結(jié)石并膽囊炎病史簡(jiǎn)介 患者因“無(wú)明顯誘因腹痛3小時(shí)”于2015年6月15日23:20急診入院。既往有膽囊結(jié)石，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉。神志清醒，雙肺未聞及濕羅音，腹軟，劍突下有壓痛、無(wú)反跳痛。肝脾肋下未見(jiàn)，肝區(qū)有叩痛。病史簡(jiǎn)介生命體征：T 36.5， P78次/分， R20次/分， BP110/70mmHg。影像學(xué)檢查： B超示：膽囊結(jié)石并瘀膽形成。 X線：胸部DR平片目前未見(jiàn)明顯實(shí)

2、質(zhì)性病變。 CT：膽囊炎、膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石。病史簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化檢查正常。心電圖：T波輕度改變、心電主功率不足。 病史簡(jiǎn)介 患者于6月17日8:30入手術(shù)室在全麻下行LC術(shù)。于12:55安返病房，查神志清醒，傷口敷料干燥無(wú)滲血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黃疸。壓瘡評(píng)分16分，跌倒墜床評(píng)分1分。 遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護(hù)、抗炎、止痛、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等治療。待患者病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止吸氧及心電監(jiān)護(hù)，給予泮托拉挫鈉護(hù)胃，門冬氨酸鉀補(bǔ)充電解質(zhì)，門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸護(hù)肝。解剖生理解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi) 解剖生理病病 因因

3、膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因膽石類型膽石類型 膽固醇結(jié)石: 占結(jié)石總數(shù)的50%，80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃 色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。 膽色素結(jié)石: 占結(jié)石總數(shù)的37%，75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。 混合性結(jié)石: 占結(jié)石總數(shù)的6%，60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、

4、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀: T、P、WBC 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、 梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征 Murphy征陽(yáng)性 腹膜刺激征 可捫及腫大膽囊 黃疸輔助檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC WBC 、NEU% NEU% B B超超：首選 CTCT MRIMRI治治 療療 非手術(shù)治療 禁食 ,胃腸減壓 輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡 使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素 溶石或排石療法治治 療療手術(shù)治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（膽囊切除術(shù)（最佳選擇最佳選擇） 1.1.適應(yīng)證：適應(yīng)證：

5、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀 嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作 膽囊炎或膽囊壞疽穿孔 慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能 長(zhǎng)期炎癥刺激征還可導(dǎo)致膽囊癌 結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無(wú)功能治療治療2.手術(shù)方式u開(kāi)腹膽囊切除術(shù) OCu腹腔鏡膽囊切除術(shù) LCu小切口膽囊切除術(shù)術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn) 與惡心嘔吐有關(guān) 焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)疼痛疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)其周圍組織炎癥有關(guān)目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施： 協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸

6、禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛 觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果 控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與惡心嘔吐有關(guān)與惡心嘔吐有關(guān)目標(biāo) ：患者體液得以維持平衡措施： 密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24 h出入量 CVC，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液 補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無(wú)出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無(wú)休克發(fā)生 目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施： 多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士

7、，消除對(duì)環(huán)境的陌生感 幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果,介紹成功案例，消除患者的緊張心理評(píng)價(jià) 患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護(hù)理焦慮焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、胰瘺、多器官功 能障礙或衰竭舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的 放置有關(guān)自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床及留置多根管道等有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器潛在并發(fā)癥：出血、

8、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭官功能障礙或衰竭目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施： 加強(qiáng)病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理 及時(shí)查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉 酶等 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥舒適的改變舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)管的放置有關(guān)目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到 較好休息措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 做好切口及引流管的護(hù)理 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的 滿足患者合理需求

9、評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足自理能力下降自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)放置引流管等有關(guān)目標(biāo)：病人的需求得到滿足措施： 四送到床頭，滿足病人日常生活需要 口腔護(hù)理bid、會(huì)陰擦洗bid 向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足 按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求 同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性評(píng)價(jià)：病人住院期間的需求基本得到滿足。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期與術(shù)后長(zhǎng)期臥床及留置多根管道等有關(guān)臥床及留置多根管道等有關(guān)目標(biāo):病人住院期間皮膚完整措施： 向病人及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損、壓

10、瘡等的重要性及措施 協(xié)助患者修剪指（趾）甲 溫水擦洗qd，保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥 做好各引流管周圍皮膚的護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間病人的皮膚完整知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)措施： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求 根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí) 講解各引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng) 講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理焦慮焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān)用高有關(guān)目標(biāo)：病人

11、焦慮情緒得以改善措施： 積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受 為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 盡量滿足病人各種需要 利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量評(píng)價(jià)：病人焦慮情況減輕健健 康康 教教 育育飲食宜少食多餐，每天以45餐為好。少吃動(dòng)物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、濃茶、咖啡。 注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度疲勞。 心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，多樂(lè)觀開(kāi)朗。如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時(shí)復(fù)診。膽囊結(jié)石的護(hù)理新進(jìn)展(1)周潔,鄒永超.音樂(lè)療法音樂(lè)療法對(duì)膽結(jié)石患者手術(shù)護(hù)理效果的影響J;齊魯護(hù)理雜志;2013(04). 將10

12、2例擬進(jìn)行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)的膽結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各51例,對(duì)照組采取常規(guī)治療及護(hù)理,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取音樂(lè)療法。采用狀態(tài)-焦慮量表(S-AI)和視覺(jué)模擬量評(píng)分表(VAS)對(duì)兩組患者焦慮、疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)論:音樂(lè)療法可顯著緩解擬行EST的膽結(jié)石患者術(shù)前焦慮及術(shù)后疼痛,有利于手術(shù)成功進(jìn)行和患者術(shù)后身心康復(fù),同時(shí)可增加護(hù)士工作的自主性。(2)韓雪梅.中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療成人膽總管結(jié)石15例分析J;臨床醫(yī)學(xué);2013(11). 目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療成人膽總管結(jié)石的價(jià)值。方法：回顧性分析15例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治愈的成人泥沙樣結(jié)石患者的臨床資料。應(yīng)用

13、膽維他及利膽排石片等治療,同時(shí)予以解痙鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療,觀察療效。結(jié)果：治療16個(gè)療程(平均3.9個(gè)療程)后,彩超或CT提示結(jié)石均排出。 結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療成人膽總管結(jié)石療效明顯,不良反應(yīng)少,值得推廣。(3)李杰,崔秀玲.全面護(hù)理干預(yù)全面護(hù)理干預(yù)在膽結(jié)石患者護(hù)理中的實(shí)踐分析J;中國(guó)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文綜合刊;2015. 目的:探究全面護(hù)理干預(yù)在膽結(jié)石患者護(hù)理中的實(shí)施及臨床效果。方法:隨機(jī)選取2013年10月2014年10月我院收治的膽結(jié)石患者60例,分為對(duì)照組與觀察組,每組30例,給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理干預(yù),觀察組患者實(shí)施全面護(hù)理干預(yù),對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及護(hù)理滿意度等指標(biāo)。 結(jié)論:在膽結(jié)石患者的臨床護(hù)理中,給予患者全面護(hù)理干預(yù),可減少手術(shù)用時(shí),減少術(shù)后出血量,提高患者的滿意度,值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。(4)李潔,孫艷芬,楊麗萍.循證護(hù)理循證護(hù)理在膽結(jié)石術(shù)后護(hù)理中的作用J;健康必讀;2013(2). 目的:探索循證護(hù)理在膽結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)中的作用.方法:對(duì)采取循證護(hù)理前后100例膽結(jié)石患者術(shù)后的