心力衰竭搶救預(yù)案及流程

1、For personal use only in study and research; not for commercial use急性心力衰竭搶救預(yù)案及流程一、診斷要點及檢查項目1. 癥狀：發(fā)病急劇，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩 躁不安，呼吸頻率達(dá)3040次/分，頻繁咳嗽，嚴(yán)重時咳白色泡沫狀痰 或粉紅色泡沫痰，患者有恐懼和瀕死感。2. 體征：患者面色灰白、發(fā)給、大汗、皮膚濕冷。心率增快、心 尖部第一心音減弱、舒張期奔馬律（S3）, P2亢進。開始肺部可無哆 音，繼之雙肺滿布濕啰音和哮鳴音?；蛴谢A(chǔ)心臟病的相關(guān)體征。心 源性休克時血壓下降（收縮壓90mmHg或平均壓下降30mmHg

2、）少尿 （尿量17ml/h）、神志模糊。急性右心衰主要表現(xiàn)為低心血量綜合征， 右心循環(huán)負(fù)荷增加，頸 靜脈怒張、肝大、低血壓。3. 心電圖：主要了解有無急性心肌缺血、心肌梗死和心律失常， 可提供急性心衰病因診斷依據(jù)。4. X 線胸片：心衰患者可顯示肺門血管影模糊、蝶形肺門、重者彌漫性肺內(nèi)大片陰影等肺淤血征。5 .超聲心動圖：邊超聲心動圖有助于評價急性心肌梗死的機械 并發(fā)癥、室壁運動失調(diào)、心臟的結(jié)構(gòu)與功能、心臟收縮/舒張功能的相關(guān)數(shù)據(jù)，了解心包填塞。6.腦鈉肽檢測：檢查血漿 BNF和NT proBNP有助于急性心衰快速診斷與鑒別，陰性預(yù)測值可排除AHF,診斷急性心衰的參考值:NT-proBNP&g

3、t;300pg/ml , BNP>100pg/ml。7，心肌標(biāo)志物檢測：肌肌鈣蛋白（cTnT或cTnl）和CK-MB異常有助于診斷急性冠狀動脈綜合征。8. 有創(chuàng)的導(dǎo)管檢查：安置 SWAN-GAN漂浮導(dǎo)管進行血流動力學(xué)監(jiān) 測，有助于指導(dǎo)急性心衰的治療 （見 Forrester 分級） 。急性冠狀動脈 綜合征的患者酌情可行冠狀動脈造影及血管重建治療。9. 其他實驗室檢查：動脈血氣分析：急性心衰時常有低氧血癥 ; 酸中毒與組織灌注不足可有二氧化碳儲留。常規(guī)檢查 : 血常規(guī)、電解 質(zhì)、肝腎功能、血糖、高敏 C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。二、搶救原則及措施1、 原則急性心衰發(fā)作是基礎(chǔ)病因或誘因引發(fā)

4、的血流動力學(xué)異常， 治療目的應(yīng)當(dāng)包括立即糾正血流動力學(xué)異常、 去除誘發(fā)急性心衰的誘 因、盡早針對引發(fā)急性心衰的病因治療，最大限度的挽救生命，降低 病死率。2、措施1 .體位取坐位，雙腳下垂，減少靜脈回心血量，減輕心臟前負(fù)荷。2. 吸氧開始氧流量為 2-3L/min ，也可高流量給氧 6-8L/min ，需要 時予以面罩加壓給氧或正壓呼吸。 應(yīng)用酒精吸氧 ( 即氧氣流經(jīng) 50%-70% 酒精濕化瓶 ) ，或有機硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利 于肺泡通氣的改善。吸氧后保持血氧飽和度 (SaO2)在95%-98%3. 鎮(zhèn)靜嗎啡是治療急性肺水腫極為有效的藥物。用法 :嗎啡 3-5mg 靜脈注

5、射，必要時每隔 15 分鐘重復(fù) 1 次，共 2-3 次，或 5- 10mg 皮 下注射。低血壓或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、神志障 礙及伴有呼吸抑制危重患者禁用嗎啡。不良反應(yīng) : 常見惡心，如癥狀 明顯，可給予止吐劑。4. 快速利尿強效袢利尿劑可大量迅速利尿，降低心臟容量負(fù)荷， 緩解肺淤血。吠塞米20-40mg或托拉塞米10-20mg靜脈注射，根據(jù)反 應(yīng)調(diào)整劑量。適應(yīng)證 : 急性心衰和失代償心衰急性發(fā)作，伴有繼發(fā)肺 充血或體液儲留情況。不良反應(yīng) : 最常見的有低鉀、低鎂、低氯性堿 中毒，可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，過度利尿?qū)е卵萘坎蛔阋鸬脱獕海?產(chǎn)生腎毒性及加重腎衰竭。觀察和記錄每天出入

6、量 : 對肺淤血水腫明 顯和體循環(huán)淤血水腫明顯者應(yīng)保持出入量負(fù)平衡，約 500mI/24h ，嚴(yán) 重肺水腫者可負(fù)平衡1000-2000ml/24h，有時可達(dá)3000-5000ml/24h， 患者癥狀方可緩解。5. 擴張血管：硝普鈉 : 對于嚴(yán)重心衰患者和原有后負(fù)荷增加者 ( 如 高血壓 J 瓣反流)，推薦硝普鈉從 0.3ug/ ( kg. min) 靜脈滴注緩慢 加量至 1ug/(kg.min) 再到 5ug/ (kg.min) 靜脈滴注過程中需要密切監(jiān) 測血壓，長期應(yīng)用可引起硫氰酸鹽毒性，本藥適宜短期使用。硝酸甘 油：靜脈給予硝酸甘油20ug/min，密切監(jiān)測血壓，靜脈滴注的劑量應(yīng)防止血壓過

7、度下降，保持平均動脈血壓降低10mmH左右。如果收縮壓降至90- 100mmHg以下，硝酸鹽應(yīng)減量。6. 正性肌力藥物：適用于低心排綜合征 ( 如癥狀性低血壓 )，或心 排出量減低伴有淤血的患者， 可減輕低灌注所致的癥狀， 保證重要臟 器的血供。(1) 多巴酚丁胺 : 在急性心衰中短期應(yīng)用， 主要是緩解癥狀。 用法 : 起始劑量為 2-3ug/( kg. min) ，不需要負(fù)荷劑量。最大劑量可達(dá) 20ug/(kg.min) ，約 100-250 ug/min 。滴注速度可以根據(jù)患者的癥狀 對利尿劑的反應(yīng)或者患者臨床狀態(tài)進行調(diào)整。 停藥前可逐漸減量， 停 止滴注后， 多巴酚丁胺很快被清除。 不良

8、反應(yīng) : 室性或房性心律失常、 心動過速，可觸發(fā)冠心病患者胸痛，加重心肌缺血。 .(2) 多巴胺：小劑量多巴胺v 3ug/(kg.min)可激活多巴胺受體，降低外周血管阻力，增加腎、冠狀動脈和腦血流。中等劑量3-5ug/(kg.min)朿嗷(3受體，直接或間接增加心肌收縮力及心排出量。 大劑量5 ug/(kg.min)可作用于a受體導(dǎo)致血管收縮和系統(tǒng)血管阻力增加，用于維持伴有低血壓心衰患者的收縮壓， 但是有心動過速、 心律失常的危險。(3) 磷酸二醋酶抑制劑 ： 常用藥物為米力農(nóng)，首劑為 25ug/kg ，稀 釋后 15-20 分鐘靜脈注射，繼之 0.375-0.75ug/ ( kg.min)

9、 維持靜脈 點滴。臨床也可以直接采用靜點， 特別對低充盈壓患者可避免低血壓 的風(fēng)險。毛花苷丙：成年人常用量：首劑0.4mg,用5%葡萄糖注射液稀釋 后緩慢注射，以后每 2-4 小時可再給 0.2-0.4mg ，總量 1-1.2mg 。適 應(yīng)證: 低心排量心衰效果比高心排量心衰好 ; 心房顫動快速心室 率的心衰。禁忌證 :洋地黃類的中毒。注意事項 : 急性心肌梗死 （ 尤其 發(fā)病 24 小時內(nèi) ） 、急性心肌炎、低鉀血癥、房室傳導(dǎo)阻滯 （ 二度以下 者） ，甲狀腺功能低下患者也應(yīng)禁用。7. 支氣管解痙：地塞米松10mg靜脈注射，可以解除支氣管痙攣。 可用氨茶堿 0.25g 加入 5%葡萄糖液 4

10、0ml 中緩慢靜脈注射解痙，但急 性心肌梗死時氨茶堿慎用。8. 其他療法用血壓計袖帶進行四肢輪流結(jié)扎， 充氣壓力應(yīng)低于舒 張壓10mmHg （13kPa）,減少回心血量，降低前負(fù)荷。靜脈放血適用 于大量輸血輸液所致的急性肺水腫。9. 主動脈內(nèi)球囊反搏治療是一種有效的改善心肌灌注且同時降 低心肌耗氧量、增加心排出量的治療手段，適用于心源性休克、血流 動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病 （急性心肌梗死合并機械并發(fā)癥 ） 、頑固性肺 水腫。10 ，機械通氣治療 急性心衰時由于肺淤血 （水腫） ，心功能損害、 組織灌注不良， 患者會出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和組織缺氧， 機械通 氣維持Sao:在95%.-98%可以有

11、效防止外周臟器和多器官功能衰竭。三、報告與協(xié)調(diào)、溝通搶救病人的同時須向科主任、總值班報告，及時組織院內(nèi)會診。如有 必要，請醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)上級醫(yī)院專家會診搶救。 搶救過程中與家屬及時 溝通并簽字。四、注意事項急性心力衰竭簡稱急性心衰， 是發(fā)生在原發(fā)性心臟病或非心臟病 基礎(chǔ)上的急性血流動力學(xué)異常， 導(dǎo)致以急性肺水腫、 心源性休克為主 要表現(xiàn)的臨床綜合征。急性心衰通常危及患 者的生命，必須緊急實施搶救和治療。若明確病因如急性心肌梗死、 急性心臟機械并發(fā)癥 （急性心肌梗死后并發(fā)心室游離壁破裂、 室間隔 穿孔、重度二尖瓣關(guān)閉不全 ; 瓣膜疾病如黏液性鍵索斷裂、 心內(nèi)膜炎、 創(chuàng)傷）盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。

12、如其他情況引起的急性心力衰竭 則需去除病因和誘因： 應(yīng)用靜脈降壓藥控制高血壓； 治療各種影響血 流動力學(xué)的快速和緩慢心律失常；應(yīng)用硝酸醋類藥物改善心肌缺血； 應(yīng)用抗生素控制感染； 輸壓積紅細(xì)胞糾正嚴(yán)重貧血； 圍手術(shù)期患者避 免過快過多輸液等。SBP <90mmHg附：搶救流程圖五體位取坐位，雙腳下垂1吸氧或無創(chuàng)通氣J心電監(jiān)護J嗎啡3-5mg靜脈注射【(15min/次 可用2-3次)】1r吠塞米20-40mg靜脈注射【根據(jù)尿量可重復(fù)使用】1毛花苷丙：成年人常用量：首劑0.4mg，用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，以后每2-4小時可再給 0.2-0.4mg，總量1-1.2mg。多巴酚丁胺：起

13、始劑量為2-3ug/( kg.min)，不需要負(fù)荷劑量。最大劑量可達(dá) 20ug/(kg.min)反應(yīng)欠佳正性肌力藥、血管收縮劑轉(zhuǎn)院多巴胺：小劑量多巴胺v 3ug/(kg.min) 增加腎、冠狀動脈和腦血流。中等劑量 3-5 ug/(kg.min)刺激B受體，直接或間 接增加心肌收縮力及心排岀量。大劑量 >5 ug/(kg.min)可作用于a受體導(dǎo)致血 管收縮和系統(tǒng)血管阻力增加，用于維持 伴有低血壓心衰患者的收縮壓反應(yīng)良好鞏固及開始應(yīng)用 ACEI/ARB B受 體拮抗劑，螺內(nèi)酯僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and re

14、search; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMUCnO 員 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 貝 ex.僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerzielle