靜脈輸液與輸血

1、第17章 靜脈輸液與輸血教 學(xué) 目 標(biāo)熟悉：1.靜脈輸液的原理。2.常見靜脈輸液、靜脈輸血反應(yīng)的原因。掌握：1.靜脈輸液、靜脈輸血的概念、目的和原則。2.靜脈輸液、靜脈輸血方法。3.準(zhǔn)確識(shí)別常見的靜脈輸液及靜脈輸血的反應(yīng)，并能采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施預(yù)防和處理各種反應(yīng)。第一節(jié) 靜脈輸液法靜脈輸液（intravenous infusion）是將大量無菌溶液或藥物直接輸入靜脈的治療方法。對于靜脈輸液，護(hù)士的主要職責(zé)是遵醫(yī)囑建立靜脈通道、監(jiān)測輸液過程以及輸液完畢的處理。同時(shí)，還要了解治療目的、輸入藥物的種類和作用、預(yù)期效果、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理方法。一、靜脈輸液的原理及目的（一）靜脈輸液的原理靜脈輸液

2、是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統(tǒng)內(nèi)壓高于人體靜脈壓的原理將液體輸入靜脈內(nèi)。（二）靜脈輸液的目的1. 補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)。2. 補(bǔ)充水和電解質(zhì)，調(diào)節(jié)或維持人體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3. 供給營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)組織修復(fù)，增加體重，維持正氮平衡。4. 輸入藥物，治療疾病。如輸入抗生素控制感染；輸入解毒藥物達(dá)到解毒作用；輸入脫水劑降低顱內(nèi)壓等。二、靜脈輸液的常用溶液及作用（一）晶體溶液（crystalloid solution）1. 葡萄糖溶液 用于補(bǔ)充水分和熱量，臨床上常用的有5%葡萄糖、10%葡萄糖等。2. 等滲電解質(zhì)溶液 用于補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，臨床上常用的有5%葡萄糖氯化鈉、復(fù)方氯化鈉、0

3、.9%氯化鈉溶液等。 3. 堿性溶液 用于調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)，臨床上常用的有4%碳酸氫鈉、1.4%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉、1.84%乳酸鈉等。4. 高滲溶液 用于脫水利尿，臨床上常用的有20%甘露醇、25%山梨醇和25%50%葡萄糖溶液等。 （二）膠體溶液（colloidal solution）1. 右旋糖酐 擴(kuò)充血容量、改善微循環(huán)。2. 羥乙基淀粉 增加循環(huán)血量及心輸出量。3. 5%白蛋白和血漿蛋白 補(bǔ)充蛋白質(zhì)以糾正低蛋白血癥。4. 水解蛋白注射液 補(bǔ)充蛋白以糾正低蛋白癥。（三）靜脈高營養(yǎng)液高營養(yǎng)液能提供熱量，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，維持正氮平衡，并補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)。如復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。三、

4、常用靜脈輸液的方法(一）密閉式周圍靜脈輸液法頭皮針靜脈輸液法1.核對醫(yī)囑并檢查藥物（1）核對醫(yī)囑（操作前查對） 根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保藥液瓶簽（藥名、濃度、劑量）及給藥時(shí)間和給藥方法正確，避免差錯(cuò)事故發(fā)生。（2）檢查藥液的質(zhì)量 檢查藥液是否過期，瓶蓋有無松動(dòng)，瓶身有無裂痕，將輸液瓶上下?lián)u動(dòng)，對光檢查藥液有無渾濁、沉淀及絮狀物等。2. 加藥（1）套上瓶套。（2）用開瓶器啟開輸液瓶鋁蓋的中心部分，常規(guī)消毒瓶塞及鋁蓋下端瓶頸部。（3）按醫(yī)囑加入藥物，加入的藥物應(yīng)合理分配，并注意藥物之間的配伍禁忌。（4）根據(jù)病情需要有計(jì)劃地安排輸液順序。3. 填寫、粘貼輸液貼 根據(jù)醫(yī)囑（輸液卡上的內(nèi)容）填寫輸

5、液貼，并將填好的輸液貼倒貼于輸液瓶上，注意輸液貼勿覆蓋原有的標(biāo)簽。4. 插輸液器 檢查輸液器是否過期，包裝有無破損，質(zhì)量、型號(hào)符合要求后取出輸液器，將輸液器的插頭插入瓶塞直至插頭根部，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，插輸液器時(shí)注意無菌操作。5. 核對患者 攜用物至患者床旁，核對患者床號(hào)、姓名（操作前查對：保證將正確的藥物給予正確的患者，避免差錯(cuò)事故發(fā)生）。再次洗手。6. 排氣 （1）將輸液瓶懸掛于輸液架上適合的高度，保證液體壓力超過靜脈壓，以促使液體進(jìn)入靜脈。（2）倒置茂菲氏滴管，并擠壓滴管使輸液瓶內(nèi)的液體流出，當(dāng)茂菲氏管內(nèi)的液面達(dá)到滴管的1/2-2/3滿時(shí)，迅速轉(zhuǎn)正滴管，打開調(diào)節(jié)器，使液平面緩慢下降，直至排盡導(dǎo)

6、管和針頭內(nèi)的空氣（圖17-1），排出針頭的少許液體棄于彎盤內(nèi)，如茂菲氏滴管下端的輸液管內(nèi)有小氣泡不易排出時(shí)，可以輕彈輸液管，將氣泡彈至茂菲滴管內(nèi)，防止因空氣未排盡發(fā)生的空氣栓塞給患者造成傷害。 A.倒置茂菲滴管，打開調(diào)節(jié)器 B.轉(zhuǎn)正滴管圖17-1 靜脈輸液排氣法（3）將輸液管末端放入輸液器包裝袋內(nèi)，置于治療盤中以保證輸液裝置無菌。7. 選擇穿刺部位 根據(jù)選擇靜脈的原則選擇穿刺部位，將小墊枕置于待穿刺肢體下，鋪治療巾，在穿刺點(diǎn)上方6-8cm處扎止血帶，注意使止血帶的尾端向上避免污染即將消毒的穿刺皮膚，止血帶的松緊度以能阻斷靜脈血流而不阻斷動(dòng)脈血流為宜，如果靜脈充盈不良，可以采取下列方法：按摩血管

7、；囑患者反復(fù)握、松拳幾次；用手指輕拍血管等。8. 皮膚消毒 按常規(guī)消毒穿刺部位的皮膚，消毒范圍大于5cm并保持穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的無菌狀態(tài)，防止感染，待干，備膠布。9. 二次核對（操作中查對） 核對患者床號(hào)、姓名，所用藥液的藥名、濃度、劑量及給藥時(shí)間和給藥方法以避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。10. 靜脈穿刺（1）囑患者握拳 使靜脈充盈。 （2）再次排氣于彎盤內(nèi) 確保穿刺前滴管下端輸液管內(nèi)無氣泡。（3）穿刺：旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，取下護(hù)針帽，按靜脈注射法穿刺，見回血后，將針頭與皮膚平行再沿血管走向進(jìn)入少許，使針頭斜面全部進(jìn)入血管內(nèi)，但要防止刺破血管。 A.膠布固定 B.輸液貼固定 圖17-2 膠布固定法11. 固

8、定 用未穿刺的拇指固定好針柄(注意避免污染針梗)，松開止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器，待液體滴入通暢、患者無不適后，用輸液敷貼（或膠布）固定針柄，用帶敷料的輸液貼覆蓋針眼部位，最后將針頭附近的輸液管環(huán)繞后固定防止?fàn)坷斠横橆^（圖17-2）。必要時(shí)用夾板固定關(guān)節(jié)，防止由于患者活動(dòng)導(dǎo)致針頭刺破血管或滑出血管外。12. 調(diào)節(jié)滴速 根據(jù)患者年齡、病情及藥液的性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴速，通常情況下，成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分。但目前臨床常用的輸液器的點(diǎn)滴系數(shù)是20，因此，成人輸液滴數(shù)應(yīng)為55-80滴/分。13. 再次核對（操作后查對） 核對患者的床號(hào)、姓名，藥物名稱、濃度、劑量，給藥時(shí)間和給藥方法

9、。14. 操作后處理 （1）安置臥位：撤去治療巾，取出止血帶和小墊枕，整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。（2）將呼叫器放于患者易取處。（3）整理用物，洗手。（4）記錄 在輸液記錄單上記錄輸液開始的時(shí)間、滴入藥物的種類、滴速、患者的全身及局部狀況，并簽全名。15. 更換液體 如果多瓶液體連續(xù)輸入，則在第一瓶液體輸盡前開始準(zhǔn)備第二瓶液體，持續(xù)輸液應(yīng)及時(shí)更換輸液瓶，以防空氣進(jìn)入導(dǎo)致空氣栓塞。（1）更換輸液瓶時(shí)，注意嚴(yán)格查對制度，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（2）更換輸液瓶時(shí)，注意嚴(yán)格無菌操作，防止污染，具體操作是：除去第二瓶液體鋁蓋中心部分，常規(guī)消毒；如藥物需要配制，則按本操作中第2.3進(jìn)行，配制好的藥液常規(guī)消

10、毒瓶塞至瓶頸。（3）確認(rèn)滴管中的液面高度至少1/2滿，拔出第一瓶內(nèi)輸液插頭，迅速插入第二瓶內(nèi)。（4）檢查滴管液面高度是否合適、輸液管中有無氣泡，待點(diǎn)滴通暢后方可離去。（5）對需要24小時(shí)持續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作。16. 輸液完畢后的處理 （1）確認(rèn)全部液體輸入完畢后，關(guān)閉輸液器，輕揭輸液敷貼（或膠布），用無菌干棉簽或無菌棉球輕按穿刺點(diǎn)上方，快速拔針，局部按壓1-2分鐘（至無出血為止）。拔針時(shí)勿用力按壓局部，以免引起疼痛；按壓部位應(yīng)稍靠皮膚穿刺點(diǎn)以壓迫靜脈進(jìn)針點(diǎn)，防止皮下出血；輸液完畢后及時(shí)拔針，以防空氣進(jìn)入導(dǎo)致空氣栓塞。（2）協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)穿刺肢體，并協(xié)助取舒適臥位。

11、（3）整理床單位，清理用物。（4）洗手，記錄輸液結(jié)束的時(shí)間，液體和藥物滴入的總量，患者有無全身和局部反應(yīng)。靜脈留置針輸液法 可保護(hù)靜脈，減少因反復(fù)穿刺造成的痛苦和血管損傷，保持靜脈通道暢通，利于搶救和治療。適用于需長期輸液、靜脈穿刺較困難的患者。1.核對醫(yī)囑并檢查藥物（1）核對醫(yī)囑（操作前查對） 根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保藥液瓶簽（藥名、濃度、劑量）及給藥時(shí)間和給藥方法正確，避免差錯(cuò)事故發(fā)生。（2）檢查藥液的質(zhì)量 檢查藥液是否過期，瓶蓋有無松動(dòng)，瓶身有無裂痕，將輸液瓶上下?lián)u動(dòng)，對光檢查藥液有無渾濁、沉淀及絮狀物等。2. 加藥（1）套上瓶套。（2）用開瓶器啟開輸液瓶鋁蓋的中心部分，常規(guī)消毒瓶

12、塞及鋁蓋下端瓶頸部。（3）按醫(yī)囑加入藥物，加入的藥物應(yīng)合理分配，并注意藥物之間的配伍禁忌。（4）根據(jù)病情需要有計(jì)劃地安排輸液順序。3. 填寫、粘貼輸液貼 根據(jù)醫(yī)囑（輸液卡上的內(nèi)容）填寫輸液貼，并將填好的輸液貼倒貼于輸液瓶上，注意輸液貼勿覆蓋原有的標(biāo)簽。4. 插輸液器 檢查輸液器是否過期，包裝有無破損，質(zhì)量、型號(hào)符合要求后取出輸液器，將輸液器的插頭插入瓶塞直至插頭根部，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，插輸液器時(shí)注意無菌操作。5. 核對患者 攜用物至患者床旁，核對患者床號(hào)、姓名（操作前查對：保證將正確的藥物給予正確的患者，避免差錯(cuò)事故發(fā)生）。再次洗手。6. 排氣 （1）將輸液瓶懸掛于輸液架上適合的高度，保證液體壓力超

13、過靜脈壓，以促使液體進(jìn)入靜脈。（2）倒置茂菲氏滴管，并擠壓滴管使輸液瓶內(nèi)的液體流出，當(dāng)茂菲氏管內(nèi)的液面達(dá)到滴管的1/2-2/3滿時(shí)，迅速轉(zhuǎn)正滴管，打開調(diào)節(jié)器，使液平面緩慢下降，直至排盡導(dǎo)管和針頭內(nèi)的空氣，排出針頭的少許液體棄于彎盤內(nèi)，如茂菲氏滴管下端的輸液管內(nèi)有小氣泡不易排出時(shí)，可以輕彈輸液管，將氣泡彈至茂菲滴管內(nèi)，防止因空氣未排盡發(fā)生的空氣栓塞給患者造成傷害。（3）將輸液管末端放入輸液器包裝袋內(nèi)，置于治療盤中以保證輸液裝置無菌。7. 連接留置針與輸液器（注意嚴(yán)格無菌操作）（1）打開靜脈留置針及肝素帽或可來福接頭外包裝，注意檢查有效期及有無破損，針頭斜面有無倒鉤，導(dǎo)管邊緣是否粗糙等。（2）手持

14、外包裝將肝素帽或可來福接頭對接在留置針的側(cè)管上。（3）將輸液器與肝素帽或可來福接頭連接。8. 排氣 打開調(diào)節(jié)器，將套管針內(nèi)的氣體排于彎盤中，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將留置針放回留置針盒內(nèi)。9. 選擇穿刺部位 根據(jù)選擇靜脈的原則選擇穿刺部位，將小墊枕置于待穿刺肢體下，鋪治療巾，在穿刺點(diǎn)上方8-10cm處扎止血帶，注意使止血帶的尾端向上避免污染即將消毒的穿刺皮膚，止血帶的松緊度以能阻斷靜脈血流而不阻斷動(dòng)脈血流為宜，如果靜脈充盈不良，可以采取下列方法：按摩血管；囑患者反復(fù)握、松拳幾次；用手指輕拍血管等。10.皮膚消毒 按常規(guī)消毒穿刺部位的皮膚，消毒范圍大于5cm并保持穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的無菌狀態(tài)，防止感染，待干，

15、備膠布及透明膠布，并在透明膠布上寫上日期和時(shí)間，為更換套管針提供依據(jù)。11.二次核對（操作中查對） 核對患者床號(hào)、姓名，所用藥液的藥名、濃度、劑量及給藥時(shí)間和給藥方法以避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。12. 靜脈穿刺（1）取下針套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管（轉(zhuǎn)動(dòng)針芯），防止套管與針芯粘連。（2）右手拇指與示指夾住兩翼，再次排氣于彎盤中。（3）進(jìn)針：囑患者握拳，繃緊皮膚，固定靜脈以減輕患者的疼痛，右手持留置針，在血管的上方，使針頭與皮膚呈15°-30°進(jìn)針。見回血后壓低角度（放平針翼），順靜脈走行再繼續(xù)進(jìn)針0.2cm，確保外套管在靜脈內(nèi)。（4）送外套管：左手持Y接口，右手后撤針芯約0.5cm（避免

16、針芯刺破血管），持針座將針芯與外套管一起送入靜脈內(nèi)。（5）撤針芯：左手固定兩翼，避免將外套管帶出，右手迅速將針芯抽出，放于銳器收集盒中防止刺破皮膚。13. 固定（1）松開止血帶，打開調(diào)節(jié)器，囑患者松拳，使靜脈恢復(fù)通暢。（2）用無菌透明敷貼（避免穿刺點(diǎn)及周圍被污染，而且便于觀察穿刺點(diǎn)的情況）對留置針管作密閉式固定牢固，避免過松或過緊，用注明置管日期和時(shí)間的透明膠布固定三叉接口，再用膠布固定插入肝素帽內(nèi)的輸液器針頭及輸液管（圖17-3）。圖17-3 靜脈留置針固定14.調(diào)節(jié)滴速 根據(jù)患者年齡、病情及藥液的性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴速，通常情況下，成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分。但目前臨床常用的輸液

17、器的點(diǎn)滴系數(shù)是20，因此，成人輸液滴數(shù)應(yīng)為55-80滴/分。15. 再次核對（操作后查對） 核對患者的床號(hào)、姓名，藥物名稱、濃度、劑量，給藥時(shí)間和給藥方法。16. 操作后處理 （1）安置臥位：撤去治療巾，取出止血帶和小墊枕，整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。（2）將呼叫器放于患者易取處。（3）整理用物，洗手。（4）記錄 在輸液記錄單上記錄輸液開始的時(shí)間、滴入藥物的種類、滴速、患者的全身及局部狀況，并簽全名。17. 封管 輸液完畢，需要封管，封管可以保證靜脈輸液管道的通暢，并可以將殘留的刺激性藥液沖入血液，避免刺激局部血管；若使用可來福接頭，則不需要封管（因其能維持正壓狀態(tài)）。（1）拔出輸液器針頭

18、。（2）常規(guī)消毒靜脈帽的膠塞。（3）用注射器向靜脈內(nèi)注入封管液，邊推注邊退針，直至針頭完全退出為止，確保正壓封管，而我們常用的封管液有：無菌生理鹽水，每次用5-10ml，每隔6-8小時(shí)重復(fù)沖管一次；稀釋肝素溶液，每毫升生理鹽水含肝素10-100U，每次用量2-5ml。18. 再次輸液的處理（1）常規(guī)消毒靜脈帽膠塞，注意無菌操作。（2）將靜脈輸液針頭插入靜脈帽內(nèi)完成輸液。19. 輸液完畢后的處理（1）確認(rèn)全部液體輸入完畢后，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，輕揭無菌敷貼（或膠布），用無菌干棉簽或無菌棉球輕按穿刺點(diǎn)上方，快速拔針，局部按壓至無出血為止。拔針時(shí)勿用力按壓局部，以免引起疼痛；按壓部位應(yīng)稍靠皮膚穿刺點(diǎn)以壓迫靜

19、脈進(jìn)針點(diǎn)，防止皮下出血；輸液完畢后及時(shí)拔針，以防空氣進(jìn)入導(dǎo)致空氣栓塞。（2）協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)穿刺肢體，并協(xié)助取舒適臥位。（3）整理床單位，清理用物。（4）洗手，記錄輸液結(jié)束的時(shí)間，液體和藥物滴入的總量，患者有無全身和局部反應(yīng)。 （二）注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格無菌操作和查對制度。（2）合理安排輸液順序，注意藥物的配伍禁忌。（3）長期輸液者，注意保護(hù)和選用靜脈。 （4）輸液前應(yīng)排盡空氣。（5）輸液過程中加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（6）如發(fā)現(xiàn)留置管有回血，立即用稀釋肝素液沖注，以免管腔被堵塞。（三）輸液速度及時(shí)間的計(jì)算 四、常見輸液故障排除方法及常見輸液反應(yīng)及護(hù)理（一）常見輸液故障及排除法1.溶液不滴（

20、1）針頭滑出血管外 液體注入皮下組織，可見局部腫脹并有疼痛。處理：將針頭拔出，更換針頭另選血管重新穿刺。（2）針頭斜面緊帖血管壁 妨礙液體順利滴入血管。處理：調(diào)整針頭位置或適當(dāng)變換肢體位置，直到點(diǎn)滴通暢為止。（3）針頭堵塞 一手捏住滴管下端輸液管，另一手輕輕擠壓靠近針頭端的輸液管，若感覺有阻力，松手又無回血，則表明針頭可能已阻塞。處理：更換針頭，重新選擇靜脈穿刺。切忌強(qiáng)行擠壓導(dǎo)管用溶液沖注針頭，以免凝血塊進(jìn)入靜脈造成栓塞。（4）壓力過低 由于輸液瓶位置過低或患者肢體抬舉過高或患者周圍環(huán)境不良所致。處理：適當(dāng)抬高輸液瓶或放低肢體位置。（5）靜脈痙攣 由于穿刺肢體暴露在冷得環(huán)境中時(shí)間過長或輸入的液

21、體溫度過低所致。處理：局部進(jìn)行熱敷以緩解痙攣。2.茂菲滴管內(nèi)液面過高或過低 （1）茂菲滴管液面過高 1）滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí)，可先夾緊滴管上端的輸液管，然后打開調(diào)節(jié)孔，待滴管內(nèi)液體降至露出液面，見到點(diǎn)滴時(shí)，再關(guān)閉調(diào)節(jié)孔，松開滴管上端的輸液管即可。2）滴管側(cè)壁沒有調(diào)節(jié)孔時(shí)，可將輸液瓶取下，傾斜輸液瓶，使插入瓶內(nèi)的針頭露出液面，待滴管內(nèi)液體緩緩下流至露出液面，再將輸液瓶掛回輸液架上繼續(xù)點(diǎn)滴。（2）茂菲滴管內(nèi)液面過低1）滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí)，先夾緊滴管下端的輸液管，然后打開調(diào)節(jié)孔，待滴管內(nèi)液面升至所需高度（一般為1/2-2/3滴管高度）時(shí)，再關(guān)閉調(diào)節(jié)孔，松開滴管下端的輸液管即可。2）滴管側(cè)壁無調(diào)節(jié)孔時(shí)，

22、可先夾緊滴管下端的輸液管，用手?jǐn)D壓滴管，迫使輸液瓶內(nèi)的液體下流至滴管內(nèi)，當(dāng)液面升至所需高度（一般為2/1-2/3滴管高度）時(shí)，停止擠壓，松開滴管下端的輸液管即可。3. 茂菲滴管內(nèi)液面自行下降 應(yīng)檢查滴管上端輸液管與滴管的銜接是否松動(dòng)、滴管有無漏氣或裂隙，必要時(shí)更換輸液器。（二）常見輸液反應(yīng)及護(hù)理1.發(fā)熱反應(yīng)原因 常因輸入致熱物質(zhì)引起。評估 表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。【護(hù)理措施】（1）減慢滴速或停止輸液，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（2）每半小時(shí)測一次體溫至病情平穩(wěn)。（3）對癥處理：如降溫、保暖。（4）按醫(yī)囑給抗過敏或激素藥物。（5）保留余液和輸液器、送檢。（6）預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作和藥品質(zhì)量檢查。2.循環(huán)負(fù)荷

23、過重反應(yīng)（肺水腫）原因（1）輸液速度過快。（2）輸液量過多。（3）患者原有心肺功能不良。評估 突感呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰?！咀o(hù)理措施】（1）立即停止輸液。（2）端坐、兩腿下垂。（3）加壓給氧，同時(shí)給予20%-30%乙醇濕化吸氧。（4）按醫(yī)囑給藥。（5）保持呼吸道通暢。（6）必要時(shí)用止血帶行四肢輪扎。（7）預(yù)防：嚴(yán)格控制輸液量和速度，對心肺功能不良、老年、兒童尤應(yīng)慎重。3.靜脈炎原因（1）長期輸入高濃度和剌激性強(qiáng)的藥物。（2）輸液導(dǎo)管長時(shí)間留置。（3）無菌操作不嚴(yán)格。評估 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線、局部紅、腫、熱、痛、時(shí)伴畏寒、發(fā)熱等【護(hù)理措施】（1）患肢抬高制動(dòng)、濕熱敷。（2)行超短

24、波理療。（3）合并感染時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗生素。（4）預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作操作，防止藥液溢出血管外，藥液充分稀釋，有計(jì)劃地更換注射部位。 4.空氣栓塞 原因 大量空氣經(jīng)靜脈輸液管進(jìn)入血液循環(huán)，如：（1）輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏氣。（2）拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)密。（3）加壓輸液、輸血時(shí)無人守護(hù)；液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針，均有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)。 評估 患者突感心前區(qū)異常不適，呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺、聽診心前區(qū)有響亮，持續(xù)的水泡聲。 【護(hù)理措施】（1）立即停止輸液。（2）置左側(cè)臥位和頭低足高位。（3）氧氣吸入：高流量（4）每隔15min測量一次生命體征，直至平穩(wěn)

25、。（5）預(yù)防：輸液前認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液管內(nèi)空氣；加壓輸液、輸血應(yīng)專人守護(hù)，及時(shí)更換輸液瓶；拔出較粗的近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。 第二節(jié) 靜脈輸血法靜脈輸血（blood transfusion）是將全血或成分血如血漿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板等通過靜脈輸入體內(nèi)的方法。輸血是急救和治療疾病的重要措施之一，在臨床上廣泛應(yīng)用。一、靜脈輸血的目的及原則（一） 輸血的目的1. 補(bǔ)充血容量 增加有效循環(huán)血量，改善心肌功能和全身血液灌流，提升血壓、增加心排血量，促進(jìn)循環(huán)。用于失血失液引起的血容量減少或休克患者。2. 糾正貧血 增加血紅蛋白含量，促進(jìn)攜氧功能。用于血液系統(tǒng)疾病引起的

26、貧血和某些慢性消耗性疾病的患者。3、補(bǔ)充血漿蛋白 增加蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，維持血漿膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保持有效循環(huán)血量。用于低蛋白血癥以及大出血、大手術(shù)的患者。4、補(bǔ)充各種凝血因子和血小板 改善凝血功能，有助于止血。用于凝血功能障礙（如血友病）及大出血的患者。5、補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體等血液成分 增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高機(jī)體抗感染能力。用于嚴(yán)重感染的患者。6、排除有害物質(zhì) 改善組織器官的缺氧狀況，用于一氧化碳、苯酚等化學(xué)物質(zhì)中毒。因?yàn)樯鲜鑫镔|(zhì)中毒時(shí)，血紅蛋白失去了運(yùn)氧能力或不能釋放氧氣以供機(jī)體組織利用。此外， 溶血性輸血反應(yīng)及重癥新生兒溶血病時(shí)，可采用換血法；也可采用換血漿法已達(dá)到排除血漿中

27、的自身抗體的目的。（二）靜脈輸血的原則1.輸血前必須做血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)。2.無論是輸全血還是輸成分血，均應(yīng)選用同型血液輸注。但在緊急情況下，如無同型血，可選用O型血輸給病人。AB型血的患者除可以接受O型血外，還可以接受其他異型血型的血（A型血和B型血），但要求直接交叉配血試驗(yàn)陰性（不凝集），而間接交叉試驗(yàn)可以陽性（凝集）。因?yàn)檩斎氲牧可?，輸入的血清中的抗體可被受血者體內(nèi)大量的血漿稀釋，而不足以引起受血者的紅細(xì)胞的凝集，故不出現(xiàn)反應(yīng)。因此，在這種特殊情況下，必須一次輸入少量血，一般最多不超過400ml，且要放慢輸入速度。3.患者如果需要再次輸血，則必須重新做交叉配血試驗(yàn)，以排除機(jī)體已經(jīng)產(chǎn)生

28、抗體的情況。二、血液制品的種類（一）全血 全血（whole blood）指采集的血液未經(jīng)任何加工而全部保存?zhèn)溆玫难?。全血可分為新鮮血和庫存血。（二）成分血 1.血漿 是全血經(jīng)分離后所得的液體部分。主要成分是血漿蛋白，不含血細(xì)胞，無凝集原?？煞譃椋盒迈r血漿、保存血漿、冰凍血漿、干燥血漿。2.紅細(xì)胞 可增加血液的攜氧力，一般以100ml為一個(gè)單位，每個(gè)單位紅細(xì)胞可以增加血球容積約4%。可分為：濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液。3.白細(xì)胞濃縮懸液 新鮮全血離心后取其白膜層的白細(xì)胞，于4環(huán)境下保存，48小時(shí)內(nèi)有效。用于粒細(xì)胞缺乏伴嚴(yán)重感染的患者。 4.血小板濃縮懸液 全血離心所得，22環(huán)境下保存，

29、24小時(shí)內(nèi)有效。用于血小板減少或功能障礙性出血的患者。 5.各種凝血制劑 適用于各種原因引起的凝血因子缺乏的出血性疾病。（三）其他血液制品（1）白蛋白制劑。 （2）纖維蛋白原。（3）抗血友病球蛋白濃縮劑。三、靜脈輸血的方法（一）輸血前的準(zhǔn)備（1）備血 抽出血標(biāo)本（根據(jù)醫(yī)囑）并與輸血申請單一同送血庫做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。采血時(shí)禁止同時(shí)采集兩個(gè)患者的血標(biāo)本，以免發(fā)生混淆。（2）取血1）憑取血單與血庫人員共同進(jìn)行三查八對并簽名。三查：查血的質(zhì)量、血液有效期和輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、劑量。核對完畢，確認(rèn)血液沒有過期，血袋完整無破漏

30、或裂縫，血液分為明顯的兩層(上層為淺黃色的血漿，下層為暗紅色的紅細(xì)胞，兩者邊界清楚，紅細(xì)胞無溶解)，血液無變色、渾濁、無血凝塊、氣泡或其他異常物質(zhì)，護(hù)士在交叉配血試驗(yàn)單上簽字后方可提血。2）取血后不劇烈振蕩、不能加溫，以免紅細(xì)胞破壞引起溶血。庫存血不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應(yīng)。庫存血需在室溫下放置15-20分鐘后再輸入。不可添加任何藥液。3）核對 輸血前需與另一名護(hù)士再次進(jìn)行核對，確定無誤并檢查血液無凝塊后方可輸血。4）知情同意 輸血前應(yīng)先取得患者或家屬的理解并征求其同意，簽署知情同意書。（二）操作步驟間接輸血法 將抽出的血液按靜脈輸液法輸給患者的方法。1. 再次檢查核對 將用

31、物攜至患者床旁后，與另一位護(hù)士一起按取血時(shí)的“三查八對”內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行核對和檢查，確保無誤，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。2. 建立靜脈通道 按靜脈輸液法建立靜脈通道，輸入少量生理鹽水沖洗輸血器管道。3. 搖勻血液 以手腕旋轉(zhuǎn)動(dòng)作將血袋內(nèi)的血液輕輕搖勻，避免劇烈震蕩，以防止紅細(xì)胞破壞。4. 連接血袋進(jìn)行輸血 戴手套（保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身），打開儲(chǔ)血袋封口，常規(guī)消毒或用安爾碘消毒開口處塑料管(圖17-4)，將輸血器針頭從生理鹽水瓶上拔下，插入輸血器的輸血接口，緩慢將儲(chǔ)血袋倒掛于輸液架上，輸血袋若為雙插頭，則用鎖扣鎖住生理鹽水通路（或用止血鉗夾住生理鹽水通路），打開另一輸血通路開始輸血。圖17-4 消毒儲(chǔ)血袋輸血

32、接口5. 操作后查對 核對患者的姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、劑量。6. 控制和調(diào)節(jié)滴速 開始輸入時(shí)速度宜慢（不要超過20滴/分），觀察15分鐘左右，如無不良反應(yīng)后再根據(jù)病情及年齡調(diào)節(jié)，成人一般40-60滴/分，兒童酌減滴速。7. 操作后處理（1）安置臥位：撤去治療巾，取出止血帶和小墊枕，整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。（2）將呼叫器放于患者易取處，告知患者如有不適及時(shí)使用呼叫器通知護(hù)士。（3）整理用物，洗手。（4）記錄 在輸血卡上記錄輸血的時(shí)間、滴速、患者的全身及局部情況，并簽全名。8. 續(xù)血時(shí)的處理 如果需要輸入2袋以上的血液時(shí)，應(yīng)在上一袋血液即將滴盡

33、時(shí)，常規(guī)消毒或用安爾碘消毒生理鹽水瓶塞，然后將針頭從儲(chǔ)血袋中拔出，插入生理鹽水瓶中，輸入少量生理鹽水沖洗輸血管道，避免兩袋血之間發(fā)生反應(yīng)，然后再按與第一袋血相同的方法連接血袋繼續(xù)輸血；如果為雙插頭血袋，則用鎖扣鎖住輸血通路（或用止血鉗夾住輸血通路），打開生理鹽水通路開始滴入生理鹽水。9. 輸血完畢后的處理（1）用上述方法繼續(xù)滴入生理鹽水，直到將輸血器內(nèi)的血液全部輸入體內(nèi)以保證輸血量準(zhǔn)確，再拔針。（2）確認(rèn)全部液體輸入完畢后，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，輕揭輸液敷貼（或膠布），用無菌干棉簽或無菌棉球輕按穿刺點(diǎn)上方，快速拔針，局部按壓1-2分鐘（至無出血為止）。拔針時(shí)勿用力按壓局部，以免引起疼痛；按壓部位應(yīng)稍靠皮

34、膚穿刺點(diǎn)以壓迫靜脈進(jìn)針點(diǎn)，防止皮下出血；輸液完畢后及時(shí)拔針，以防空氣進(jìn)入導(dǎo)致空氣栓塞。（3）協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)穿刺肢體，并協(xié)助取舒適臥位。（4）整理床單位，清理用物。（5）輸血袋及輸血器的處理：輸血完畢后，用剪刀將輸血器針頭剪下放入銳器收集盒中；將輸血管道放入醫(yī)用垃圾桶中，避免針刺傷的發(fā)生；將輸血袋送至輸血科保留24小時(shí)，以備出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)查找分析原因。（6）洗手，記錄輸血時(shí)間、種類、血量、血型、血袋號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)），有無輸血反應(yīng)。 直接輸血法 將供血者的血液抽出后立即輸給患者的方法。適用于無庫存血而患者又急需輸血及嬰幼兒的少量輸血時(shí)。1. 準(zhǔn)備臥位 為了方便操作，請供血者和患者分別臥于相鄰的兩張床

35、上，露出各自供血或受血的一側(cè)肢體。2. 查對 認(rèn)真核對供血者和患者的姓名、血型及交叉配血結(jié)果，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。3. 抽取抗凝劑 用備好的注射器抽取一定量的抗凝劑，避免抽出的血液凝固，一般50ml血中需加入3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml。4. 抽、輸血液（1）將血壓計(jì)袖帶纏于供血者上臂并充氣，壓力維持在13.3kPa（100mmHg）左右，使靜脈充盈，易于操作。（2）選擇穿刺靜脈、常規(guī)消毒皮膚，一般選擇粗大靜脈，常用肘正中靜脈。（3）用加入抗凝劑的注射器抽取供血者的血液，然后立即行靜脈注射，將抽出的血液輸給患者，抽、輸血液時(shí)需三人配合：一人抽血，一人傳遞，另一人輸注，如此連續(xù)進(jìn)行，從供血者血管內(nèi)

36、抽血時(shí)不可過急過快，隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，連續(xù)抽血時(shí)，不必拔出針頭，只需更換注射器，在抽血間期放松袖帶，并用手指壓迫穿刺部位前端靜脈，以減少出血。5. 輸血完畢后的處理（1）輸血完畢，拔出針頭，用無菌紗布?jí)K按壓穿刺點(diǎn)至無出血。（2）協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)穿刺肢體，并協(xié)助取舒適臥位。（3）整理床單位，清理用物。（4）洗手，記錄輸血時(shí)間、種類、血量、血型、血袋號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)），有無輸血反應(yīng)。（三）注意事項(xiàng)1. 在取血和輸血過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度。在輸血前一定要由兩名護(hù)士根據(jù)需查對的項(xiàng)目再次進(jìn)行查對，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。2. 輸血前后及兩袋血之間需要滴注少量生理鹽水，以防發(fā)生不良反應(yīng)。3. 血液內(nèi)

37、不可隨意加入其它藥品，如鈣劑、酸性及堿性藥品、高滲或低滲液體，以防血液凝集或溶解。4. 輸血過程中，一定要加強(qiáng)巡視，觀察有無輸血反應(yīng)的征象，并詢問患者有無任何不適反應(yīng)。一旦出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并按輸血反應(yīng)進(jìn)行處理。5. 嚴(yán)格掌握輸血速度，對年老體弱、嚴(yán)重貧血、心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎，滴速宜慢。6. 輸完的血袋送回輸血科保留24小時(shí)，以備患者在輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)檢查分析原因。四、常見的輸血反應(yīng)及護(hù)理輸血是具有一定危險(xiǎn)性的治療措施，會(huì)引起輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者可以危及患者的生命。因此，為了保證患者的安全，在輸血過程中，護(hù)士必須嚴(yán)密觀察患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)的征象，并積極采取有效的措施處理各種輸血反應(yīng)

38、。（1） 發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)是輸血反應(yīng)中最常見的。1. 原因（1）由致熱原引起，如血液、保養(yǎng)液或輸血用具被致熱原污染。（2）多次輸血后，受血者血液中產(chǎn)生白細(xì)胞和血小板抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)，受血者體內(nèi)產(chǎn)生的抗體與供血者的白細(xì)胞和血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，引起發(fā)熱。（3）輸血時(shí)沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，造成污染。2. 臨床表現(xiàn) 可發(fā)生在輸血過程中或輸血后1-2小時(shí)內(nèi)，患者先有發(fā)冷，寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)38-41，可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉酸痛等全身癥狀，一般不伴有血壓下降。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不等，輕者持續(xù)1-2小時(shí)即可緩解，緩解后體溫逐漸降至正常。3. 護(hù)理 （1）預(yù)防 嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸

39、血用具，有效預(yù)防致熱原，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（2）處理 反應(yīng)輕者減慢輸血速度，癥狀可以自行緩解；反應(yīng)過重者應(yīng)立即停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理（發(fā)冷者注意保暖、高熱者給予物理降溫），并及時(shí)通知醫(yī)生；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗過敏藥，如異丙嗪或腎上腺皮質(zhì)激素等；將輸血器、剩余血液連同貯血袋一并送檢。（二）過敏反應(yīng)1. 原因（1）患者為過敏體質(zhì)，對某些物質(zhì)易引起的過敏反應(yīng)。輸入血液中的異體蛋白質(zhì)與患者機(jī)體的蛋白質(zhì)結(jié)合形成全抗原而使機(jī)體致敏。（2）輸入的血液中含有致敏物質(zhì)，如供血者在采血前服用過可致敏的藥物或進(jìn)食了可致敏的食物。（3）多次輸血的患者，體內(nèi)可產(chǎn)生過敏性抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)，抗

40、原抗體相互作用而發(fā)生輸血反應(yīng)。（4）供血者血液中的變態(tài)反應(yīng)性抗體隨血液傳給受血者，一旦與相應(yīng)的抗原接觸，即可發(fā)生過敏反應(yīng)。2. 臨床表現(xiàn) 過敏反應(yīng)大多發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束輸血時(shí)，其程度輕重不一，通常與癥狀出現(xiàn)的早晚有關(guān)。癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴(yán)重。（1）輕度反應(yīng) 輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。（2）中度反應(yīng) 出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼、口唇高度水腫。也可發(fā)生喉頭水腫，表現(xiàn)為呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。（3）重度反應(yīng) 發(fā)生過敏性休克。3. 護(hù)理（1）預(yù)防 正確管理血液和血制品；選用無過敏史的供血者；供血者在采血前24h內(nèi)不宜吃高蛋白和高脂肪的食物，宜用清淡飲食或飲

41、糖水，以免血中含有過敏物質(zhì)；對有過敏史的患者，輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。（2）處理 根據(jù)過敏反應(yīng)的程度給予對癥處理。輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪或地塞米松，用藥后癥狀可緩解；中重度過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑皮下注射1:1000腎上腺素0.5-1ml或靜脈滴注氫化可的松或地塞米松等抗過敏藥物；呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開；循環(huán)衰竭者給予抗休克治療；監(jiān)測生命體征變化。（三）溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)是受血者或供血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀。溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。1. 血管內(nèi)溶血

42、（1）原因 輸入了異型血液：供血者和受血者血型不符而造成血管內(nèi)溶血，反應(yīng)發(fā)生快，一般輸入10-15ml血液即可出現(xiàn)癥狀，后果嚴(yán)重；輸入了變質(zhì)的血液：輸入前紅細(xì)胞已經(jīng)被破壞溶解，如血液貯存過久、保存溫度過高、血液被劇烈震蕩或被細(xì)菌污染、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶解。（2）臨床表現(xiàn) 輕重不一，輕者與發(fā)熱反應(yīng)相似，重者在輸入10-15ml血液時(shí)即可出現(xiàn)癥狀，死亡率高。通?？蓪⑷苎磻?yīng)的臨床表現(xiàn)分為以下三個(gè)階段：第一階段：受血者血清中的凝集素與輸入血中紅細(xì)胞表面的凝集原發(fā)生凝集反應(yīng)，使紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管。患者出現(xiàn)頭部脹痛，面部潮紅，惡心、嘔吐，心前區(qū)壓

43、迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛等反應(yīng)。第二階段：凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白釋放到血漿中出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿（尿呈醬油色），同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺和血壓下降等。第三階段：一方面，大量血紅蛋白從血漿進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)后形成結(jié)晶，阻塞腎小管。另一方面，由于抗原、抗體的相互作用，又可引起腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，進(jìn)一步加重了腎小管阻塞，導(dǎo)致急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿，管型尿和蛋白尿，高血鉀癥、酸中毒，嚴(yán)重者可致死亡。（3）護(hù)理 1）預(yù)防 認(rèn)真做好血型鑒定與交叉配血試驗(yàn)；輸血前認(rèn)真查對，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生；嚴(yán)格遵守血液保存規(guī)則，不可使用變質(zhì)血液。2）處理 一旦發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行以下處理：立即停止輸血，并通知醫(yī)生。給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。將剩余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎小管痙攣，保護(hù)腎臟。堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉，增加血紅蛋白在血液中的溶解度，減少沉淀，避免阻塞腎小管。嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，插入導(dǎo)尿管，監(jiān)測每小時(shí)尿量，并做好記錄。若發(fā)生腎衰竭，行