病歷管理和持續(xù)改進

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法完成人員改進措施4.23.1.1 按照醫(yī)療機 構(gòu)病歷管理 規(guī)定等有關(guān) 法規(guī)、規(guī)范 的要求，設(shè)置 病案科 / 室， 由具備專門 資質(zhì)的人員 負(fù)責(zé)病案質(zhì) 量管理與持 續(xù)改進工作。 配設(shè)相應(yīng)的 設(shè)施、設(shè)備與 人員梯隊。【C】1. 設(shè)置病案科 / 室。2. 配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非 相關(guān)專業(yè)的人員 <50% 。3. 有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科 （室）。4. 配設(shè)計算機系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！静殚嗁Y料】（時限為 1 個年度） 1.查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科（室）文 件；2. 病案科（室）工作人員一覽表 （學(xué) 歷、專業(yè)、技

2、術(shù)職稱、從事專業(yè)年限） ， 非相關(guān)專業(yè)的人員小于 50% 。3.查看計算機硬件與病案管理軟件 系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè) 的高級職稱。謝量【B 】符合“ C”，并 高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求?！?現(xiàn)場核查】 核對病案科（室）主任 和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定， 并形成人才梯隊?！続】符合“ B ”，并1. 有從事醫(yī)療或管理高級職稱， 且從事病案管理五 年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2. 非相關(guān)專業(yè)的人員 <20% ?！粳F(xiàn)場核查】核對病案科 （室） 在崗工作人員中非 相關(guān)專業(yè)的人員 20% 。4.23.1.2 制定病案管 理、使用等方 面的制度、規(guī) 范、流程等【C】

3、1. 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2. 有病案工作流程。3. 工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求， 熟悉病案 管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【查閱資料】（時限為 1 個年度） 1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制 度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位 工作職責(zé)。謝量執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員 進行培訓(xùn)與 教育。3、相關(guān)培訓(xùn)資料?！綛 】符合“ C”，并1. 有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2. 有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3. 病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查， 對存在問題與缺陷有改進措施。【訪談?wù){(diào)查】 詢問 2 名工作人員， 了 解其對本崗位職能職責(zé)和相關(guān)法律、 法規(guī)知識知曉度，知曉率 1

4、00 ?！粳F(xiàn)場核查】1、核查 病案科（室）對制度和流程 落實情況進行檢查的情況。2 、核查 繼續(xù)教育手冊記錄。【A】符合“ B ”，并1. 病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2. 職能部門有監(jiān)管， 對改進措施進行追蹤與成效評 價?！靖櫤藢崱?從職能部門及醫(yī)院負(fù)責(zé) 教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中， 抽 取對科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題， 追蹤 是否提出相應(yīng)的整改措施， 對整改成 效的追蹤評估記錄。4.23.2.1 按規(guī)定為門 診、急診、住 院患者寫書 符合病歷書 寫基本規(guī)范 要求病歷記 錄。【C】1. 醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、 急診、住院患者病歷。2. 保存每一位來院就診患者的基本信息。3. 住院

5、患者的姓名索引：（1 ）患者個人的基本信息。（ 2 ）項目包括： 姓名、性別、出生日期 （或年齡） 。 應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、 住址甚至 照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等 詳細(xì)信息。【查閱資料 】（時限為 1 個年度） 1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī) 范。2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一 位來院就診患者的基本信息。3、職能部門的檢查記錄（此項結(jié)合4.5.7.3 考核）。謝量【B 】符合“ C”，并1. 每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2. 質(zhì)量管理相關(guān)部門、 病案科以及臨床各科對病歷 書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查， 對存在問題與缺陷提出整【訪談?wù){(diào)查 】詢問 2 名醫(yī)師，

6、了解對 病歷書寫要求的知曉度，知曉率 100% ?！粳F(xiàn)場核查】 核查質(zhì)量管理相關(guān)部改措施。門、病案科以及臨床各科對病歷書寫 規(guī)范進行督查的資料。【A】符合“ B ”，并 職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進行追蹤與成 效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量?！靖櫤藢崱?從職能部門對住院病歷 質(zhì)量的檢查記錄中， 追蹤檢查所發(fā)現(xiàn) 的問題及所提出的整改措施的落實 情況。4.23.2.2 為每一位門 診、急診患者 建立就診記 錄或急診留 觀病歷。【C】1. 對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日 期、科別等基本信息。2. 為急診留觀患者建立病歷。3. 急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4. 建立醫(yī)師工作站， 有

7、處方及檢查化驗報告等查詢 功能。【查閱資料 】（時限為 1 個年度） 1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就 診、留觀、急診住院（ ICU ）記錄的 規(guī)范要求與評價標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門的檢查記錄。謝量【B 】符合“ C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、 病案科以及臨床各科對病歷書 寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查， 對存在問題與缺陷提出整改 措施。【現(xiàn)場核查 】抽查急診留觀病歷、 急 診病房（ICU ）病歷各 5 份，按照湖 南省病歷書寫規(guī)范 的要求， 判定甲 級病案率 90% ?！続】符合“ B ”，并 職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效 評價?！靖櫤藢崱?從職能部門對門急診病 歷質(zhì)量的檢查記錄中， 追蹤檢查所發(fā)

8、 現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出 整改措施落實情況。4.23.2.3為每一位住院患者建立 并保存病案。【C】1. 每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)， 內(nèi)容至少包括 姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2. 有唯一識別病案資料的病案號。3. 有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定， 保證患者【查閱資料 】（時限為 1 個年度） 1、醫(yī)院制訂的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管 理規(guī)定，明確實行唯一識別病案資料 的病案號。2、病案科（室）的相關(guān)服務(wù)措施。謝量就診時對所需病案的可及性?！綛 】符合“ C”，并1. 通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記 錄。2. 保證病案的完整性、連續(xù)性。3. 職能部門對病案保存與使

9、用情況進行檢查， 對存 在的問題與缺陷提出整改措施?！粳F(xiàn)場核查 】1、利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病案管理 模塊，隨機抽取 50 份連號病歷，編 號為一人一號，無空號、錯號、重號 現(xiàn)象。2、按姓名索引查找病歷，并在 15 分鐘內(nèi)獲得病案?！驹L談?wù){(diào)查 】詢問 10 名醫(yī)師，了解 對病案（科）室所提供服務(wù)的滿意度， 滿意率 100% 。【A】符合“ B ”，并 職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督， 病案保存 規(guī)范， 調(diào)取方便， 臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意 度高。【跟蹤核實】 從職能部門對住院病歷 質(zhì)量的檢查記錄中， 追蹤檢查所發(fā)現(xiàn) 的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整 改措施落實情況。4.23.2.4 住院病

10、案首 頁應(yīng)有主管 醫(yī)師簽字，應(yīng) 列出患者所 有與本次診 療相關(guān)的診 斷與手術(shù)、操 作名稱?！綜】1. 病案首頁上， 各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相 關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2. 病案首頁診斷填寫完整， 主要診斷的正確率達到 100% 。【查閱資料 】（時限為 1 個年度） 1、查看職能科室的檢查記錄與檢查 情況通報。2、病案科（室）每月對病案首頁填 寫準(zhǔn)確性的統(tǒng)計表?！粳F(xiàn)場核查 】隨機抽取 50 份紙質(zhì)病 歷，查看并統(tǒng)計首頁三級醫(yī)師簽名符 合率、 診斷填寫完整率、 主要診斷的 正確率，均為 100% 。張益群【B 】符合“ C”，并【跟蹤核實 】從臨床科室的自查記1. 病案首頁中的疾病診斷

11、順序、 主要診斷與主要手 術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要 求。2. 病案首頁中的診斷在病程、 檢查化驗報告中獲得 支持依據(jù)。3. 病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材 所致不良反應(yīng)、 病程記錄或檢查化驗報告所獲得的 診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4. 有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門檢查 記錄中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)問題需要整改 的病歷（ 10 份）核查是否按要求整 改。【A】符合“ B ”，并 職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價， 監(jiān) 管與持續(xù)改進有成效?！靖櫤藢?】職能部門提供案例說 明，各科室對住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā) 現(xiàn)

12、的問題高度重視， 采取了相應(yīng)的整 改措施，有持續(xù)改進的效果。4.23.2.5 病程記錄及 時、完整、準(zhǔn) 確，符合衛(wèi)生 部病歷書 寫基本規(guī) 范?！綜】1. 病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基 本規(guī)范。2. 相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！静殚嗁Y料 】（時限為 1 個年度） 查看病案科 （室） 對評審周期內(nèi)各年 度的病歷質(zhì)量檢查資料進行統(tǒng)計分 析的資料。張益群【B 】符合“ C”，并1. 病程記錄根據(jù)病情觀察、 查房情況結(jié)合檢查結(jié)果 有分析、 有判斷， 體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理 方案。2. 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評 價，促進提高病程記錄質(zhì)量?！粳F(xiàn)場核查 】隨機抽取 10 份在架住

13、 院病歷（隨機抽取，不限科室）核查 病程記錄是否符合國家、 省級衛(wèi)生行 政部門制定的病歷書寫規(guī)范的要求， 合格率 95% 。【訪談?wù){(diào)查 】詢問 2 名臨床醫(yī)師， 了 解其對病程記錄規(guī)范的知曉地， 知曉 率 100% ?！続】符合“ B ”，并【跟蹤核實】 抽查 2 個病區(qū)， 追蹤臨用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效。床科室質(zhì)控員對醫(yī)師病歷書寫平時 檢查、 質(zhì)控的情況， 評價科室病歷質(zhì) 量檢查、評價措施是否落實。4.23.2.6 保持病案的 可獲得性?！綜】1. 保持病案的可獲得性。（1 ）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的 去向。（2 ）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影， 病案則不能打包

14、存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2. 有3 年病案存放的發(fā)展空間。3. 對未歸的病案有催還的實際記錄。4. 對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5. 患者出院后，住院病歷在 7 個工作日之內(nèi)回歸病 案科達 90% ?！静殚嗁Y料】 （時限為 1 個年度 ）1. 醫(yī)院制訂的病案報送、 核對、校正、 評價等環(huán)節(jié)的規(guī)范。2. 病案科 （室）對違反規(guī)定情形的通 報。3.職能部門的檢查記錄。張益群【B 】符合“ C”，并1. 患者出院后，住院病歷在 3 個工作日之內(nèi)回歸病 案科達 90% 。2. 病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時 回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保 障回歸率?！粳F(xiàn)場核查

15、】隨機抽取已辦畢出院手 續(xù)3 天5 天的患者住院號 50 個， 從病案室提取病歷， 可現(xiàn)場提交率 90% 。【A】符合“ B ”，并1. 患者出院后，住院病歷在 2 個工作日之內(nèi)回歸病 案科達 95% ，在 7個工作日內(nèi)回歸病案科 100% 。2. 病案管理有序， 去向明確， 保持病案的可獲得性?！粳F(xiàn)場核查】1.隨機抽取已辦畢出院手續(xù) 2 天 4 天的患者住院號 50 個，從病案室 提取病歷，可現(xiàn)場提交率 100% ； 2. 從病歷借閱登記本， 追蹤辦理借出 手續(xù)病歷的去向（ 10 份 ） ，并 核實是否在借出人員處。4.23.3.1 醫(yī)院有保護 病案及信息 安全的相關(guān) 制度，有應(yīng)急 預(yù)案。【

16、C】1. 保護病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案2. 有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān) 制度。3. 有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。4. 病案庫有防盜、 防塵、防濕、防蛀、 防高溫措施。5. 配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【查閱資料】 （時限為 1 個年度 ） 1.查看醫(yī)院制訂的保護病案及信息 安全相關(guān)制度。 2.配置消防器材的位置示意圖。 3.醫(yī)院制訂的應(yīng)急預(yù)案。 4.職能部門的檢查記錄。張益群【B 】符合“ C”，并1. 病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。2. 指定專人負(fù)責(zé)安全管理。 3. 科室定期進行安全檢 查，對存在問題和缺陷及時改進。【現(xiàn)場核查】1. 核查病案

17、庫設(shè)施 （含消防設(shè)施 ） 是 否符合要求。2.核查病案庫有防盜、防塵、防濕、 防蛀、防高溫措施是否達到規(guī)定要 求。【訪談?wù){(diào)查】 詢問 1 名工作人員， 了 解其對應(yīng)急預(yù)案和處理流程的知曉 度，知曉率 100% ?！続】符合“ B ”，并 職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導(dǎo)， 及時消除隱患，保障安全?！靖櫤藢崱?從職能部門對病案庫安 全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提出 整改措施的落實情況。4.23.4.1 有病歷書寫 基本規(guī)范 的實施文件， 發(fā)至每一位 醫(yī)師?！綜】1. 有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一 位醫(yī)師。2. 病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之 一。3. 病歷書寫作為

18、醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。【查閱資料】 （時限為 1 個年度 ）1. 查看醫(yī)院制訂的 病歷書寫基本規(guī) 范的實施文件。2.相關(guān)培訓(xùn)資料。【訪談?wù){(diào)查】 詢問 2 名醫(yī)師， 了解其 對病歷書寫基本規(guī)范 相關(guān)內(nèi)容的楊偉軍4. 有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。知曉度，知曉率 100% 。【B 】符合“ C”，并 有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。【現(xiàn)場核查】 核查實施培訓(xùn)與訓(xùn)練考 核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率 95%；培訓(xùn)考核合格率98%?！続】符合“ B ”，并 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率 95% ，病歷書寫考核合格率 95% ?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查實施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料， 全 院在

19、崗醫(yī)師參訓(xùn)率95%培；訓(xùn)考核合格率 98%。2. 核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 2 年內(nèi) 的醫(yī)師， 參訓(xùn)率 100% 。培訓(xùn)考核合 格率 100%。4.23.4.2 有病歷質(zhì)量 控制與評價 組織?！綜】1. 有病歷質(zhì)量控制與評價組織， 由具備主治醫(yī)師以 上資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的 人員主持。2. 有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)， 相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容。3. 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價， 作為 醫(yī)師考核內(nèi)容。4. 職能部門定期對病歷質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查， 作為科 室考核內(nèi)容。5. 院科兩級及時通報病歷檢查情況， 反饋至各科室 和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進?！静殚嗁Y料】 （

20、時限為 1 個年度 ） 1.醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評價小 組的文件，明確組成人員、 工作職責(zé)。 2.病歷質(zhì)量控制與評價小組的工作 計劃與工作記錄。3.病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)。 4.臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢 查與評價資料 （抽 2 個科 ）。 5.職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果 通報。 （此項結(jié)合 4.5.6.3 考核 ）楊偉軍【B 】符合“ C”，并1. 醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī) 師。【現(xiàn)場核查】1.按500 張床位 l名專職院級質(zhì)控人 員、每科 12 名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)2. 醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評 價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。準(zhǔn)配備病歷質(zhì)控人員。2.

21、核查專職質(zhì)控員的相關(guān)資料 （專 業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時間 ）。 3.核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報告 （每季度 ）?！続】符合“ B ”，并 院科落實整改措施， 持續(xù)改進病歷質(zhì)量， 年度住院 病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù) 70% ，病歷甲級率 90% ，無丙級病歷?！粳F(xiàn)場核查】1. 隨機抽取出院病歷 （內(nèi)、外、婦、 兒科 C 、D 型非死亡病例 ） 10 份，依 據(jù)湖南省住院病例 （案）醫(yī)療質(zhì)量評 定標(biāo)準(zhǔn)評價 病例質(zhì)量，病歷甲級 率 90%， 無丙級病歷。2. 核查年度住院病案總檢查數(shù) （院、 科二級檢查 ）占總住院病案數(shù)70%（抽 1 個病區(qū)評審前 1 年度的 ）。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部

22、發(fā)布的疾病 分類 ICD-10 與手術(shù)操作 分類 ICD-9-CM- 3 ，對出院病 案進行分類 編碼。（）【C】1. 對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī) 定。2. 疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3. 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃?！静殚嗁Y料 （時限為 1 個年度）1. 在崗編碼員一覽表 （專業(yè)、技術(shù) 職 稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料 ） ，要求從事 編碼人員為相關(guān)專業(yè)專科以上學(xué)歷 或接受過較系統(tǒng)的培訓(xùn)， 取得相應(yīng)資 質(zhì)。2.編碼員接受省級及以上專門的培 訓(xùn)資料，及所取得培訓(xùn)合格證。3. 衛(wèi)生行政部門、 醫(yī)院組織對編碼準(zhǔn) 確率抽查情況的通報。【現(xiàn)場核查】抽取 20 份出院病歷， 核查

23、疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，楊偉軍編碼準(zhǔn)確率95%?！綛 】符合“ C”，并1. 落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育 質(zhì)量。2. 病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的 準(zhǔn)確性進行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【現(xiàn)場核查】1. 抽查 2 名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合 格證。2.核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組（ DRGs） 情況?！続】符合“ B ”，并1. 編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2. 臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3. 有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。【現(xiàn)場核查】抽取 20 份出院病歷， 核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼， 編碼準(zhǔn)確率 98%。【訪談?wù){(diào)查】 詢問 5 名醫(yī)師 （中、

24、初 級），了解其對疾病分類與手術(shù)操作 分類相關(guān)知識知曉度，知曉率 90% 。4.23.5.2 建立出院病 案信息的查 詢系統(tǒng)?！綜】1. 有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2. 病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3. 病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)， 至少能為 評審提供 2 年以上完整信息。【查閱資料】 （時限為 1 個年度 ） 1.查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2.在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁全部 資料信息 （抽看 2 例）。楊偉軍【B 】符合“ C”，并1. 查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1 ）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查 詢住院患者的病案信息。（2 ）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目， 復(fù)合

25、查詢住院的病案信息。2. 能提供 3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。【現(xiàn)場核查】1. 抽查 20 份病案首頁 （電子版 ），核 對其內(nèi)容是否完整。2.核查病案的權(quán)限管理與審核制度。3. 能否采用單一條件或復(fù)合查詢 3 年內(nèi)的病案信息?！続】符合“ B ”，并 能提供 5 年完整病案首頁信息?！粳F(xiàn)場核查】 核查是否能采用單一條 件查詢或兩個或兩個以上的項目復(fù) 合查詢 5 年內(nèi)病歷首頁完整信息。4.23.5.3【C】徐湘平有制度和程1. 醫(yī)院對“住院病歷首頁” 各項信息的定義符合 衛(wèi)序保障“住生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知要求。院病歷首頁”2. 對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項信息各項信息

26、的定義。填寫、錄入正3. 由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息， 做到錄確、可靠。入正確、可靠。4. “住院病歷首頁”各項信息的正確率 90% ?！綛 】符合“ C”，并1. 醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作 住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。2. 醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。3. 病歷質(zhì)量控制與評價組織有評價， 記錄其存在問 題與缺陷。4. “住院病歷首頁”各項信息的正確率 95% ?！続】符合“ B ”，并1. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床科室與醫(yī)師、對 住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效 評價。2. “住院病歷首頁”各項信息的正確率 98% 。4.23.6.1【C

27、】【查閱資料】（時限為 1 個年度 ）徐湘平有病案服務(wù)1. 有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程1.查看醫(yī)院制訂的病案服務(wù)管理制管理制度，為序。度。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人 員及管理人 員、患者及其 委托代理 人、有關(guān)司法 機關(guān)及醫(yī)療 保險機構(gòu)人 員提供病案 服務(wù)。2. 病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員， 患者及 其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司 法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。3. 依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、 司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)， 履行 借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。4. 有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。5. 有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借

28、閱人、借閱 與歸還時間、 借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容， 保 留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單 位介紹信等資料。 5. 有完整的病案服務(wù)登記信息， 包括借閱人、 借閱與歸還時間、 借閱目的以及復(fù)印 或復(fù)制的內(nèi)容， 保留相關(guān)借閱、 復(fù)印或復(fù)制人的申 請、身份證明、單位介紹信等資料。2.醫(yī)院制訂的病案服務(wù)規(guī)范與程序。3.職能部門的檢查記錄?！綛 】符合“ C”，并 病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！粳F(xiàn)場核查】1.核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印 等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。2. 核查提供病案服務(wù)的能力 （人員、 設(shè)備設(shè)施 ）。【A】符合“ B ”，并 職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、 調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保 護患者隱私。【跟蹤核實】 從職能部門對病案服務(wù) 檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù) 印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí) 行不到位的問題， 評價病案服務(wù)的質(zhì) 量，以及防止病案丟失、損毀、篡改 的措施是否落實。4.23.7.1 醫(yī)院有電子 病歷系統(tǒng)的 建設(shè)的方案 與計劃，電子 病歷符合電 子病歷基本 規(guī)范（試 行）。 （可選，衛(wèi)生 部或