慢性肺源性心臟病

1、 慢性肺源性心臟病 Chronic Pulmonary Heart Disease 毗盧衛(wèi)生院 內(nèi)科 何攀目錄12345定義流行病學(xué)病因臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制 輔助檢查6診斷鑒別診斷治療預(yù)防78910 1、定義定義（Definition) 定義（Definition) 是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病 ，并排除先天性心臟病和左心病變引起者 。 2、流行病學(xué) （Epidemiology) 流行病學(xué)（Epidemiology) 我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4，大于15歲人群約為7 我國(guó)肺心病患病率北方

2、高于南方，農(nóng)村高于城市 肺心病占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差 嚴(yán)重危害人民身體健康 3、病因 （Etiology) 病因（Etiology) 支氣管、肺疾病(bronchial and lung diseases) 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases) 肺血管疾病(lung vascular diseases) 其他：如睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome) 4、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis) 發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis) 1.肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery hypertensi

3、on)的形成 功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滯度增加發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成 肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素 發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的解剖性因素肺血管阻力增加的解剖性因素 發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加血容量增多和血液粘滯度增加 發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓 顯性肺動(dòng)脈高壓：顯性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓20mmHg 隱性肺動(dòng)脈高壓：隱性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓30 mmHg發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓功能性因素是功能性因素是可逆性可逆性的，的， 是臨床治療肺心病的

4、依據(jù)是臨床治療肺心病的依據(jù)發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis) 2. 心臟病變(heart diseases) 和心力衰竭(heart failure) 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 心肌缺氧心肌缺氧 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis) 3. 其他重要器官的損害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害。多器官功能損害。 5、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺、心功能代償期 肺、心功能失代償期臨床表現(xiàn)代償期 慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退 肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)肺氣腫體征、劍突下

5、心臟搏動(dòng) 可有可有P2亢進(jìn)亢進(jìn) 和三尖瓣區(qū)收縮期雜音和三尖瓣區(qū)收縮期雜音主要是慢阻肺的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)失代償期呼吸衰竭 心力衰竭 各種并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)失代償期(呼吸衰竭呼吸衰竭) 呼吸困難呼吸困難 紫紺紫紺 精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)失代償期(心力衰竭心力衰竭) 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 消化道癥狀消化道癥狀 皮膚水腫和漿膜腔積液皮膚水腫和漿膜腔積液 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性 右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表

6、現(xiàn) 臨床表現(xiàn)失代償期(并發(fā)癥并發(fā)癥) 肺性腦病肺性腦病 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常心律失常 休克休克 消化道出血消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)失代償期(并發(fā)癥并發(fā)癥)由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。的綜合征。 是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因 肺性腦病肺性腦病 6、輔助檢查輔助檢查 X X線(xiàn)胸片檢查線(xiàn)胸片檢查 心電圖心電圖 超聲檢查超聲檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查X線(xiàn)檢查急性肺部感染征象急性肺部感染征象 右下肺動(dòng)脈干增

7、寬，其橫徑右下肺動(dòng)脈干增寬，其橫徑15mm 15mm 右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07 1.07 肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm 3mm 右心室肥大征右心室肥大征輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)? :可出現(xiàn)可出現(xiàn)PaO2 PaO2 、PaC O2 PaC O2 、PH PH 血常規(guī)：血常規(guī)：RBCRBC和和Hb Hb 電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀 肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常 痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇 7、診斷(diagnosis

8、) 診斷(diagnosis) 有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、現(xiàn)，并有前述心電圖、X X線(xiàn)表現(xiàn)，再參考心電向量圖、線(xiàn)表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷 。 8、鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷冠心病冠心病 (coronary atherosclerotic heart disease) (coronary atherosclerotic heart disease) 風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕

9、性心瓣膜病 (rheumatic valvular heart disease) (rheumatic valvular heart disease) 原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 (primary cardiomyopathy) (primary cardiomyopathy)鑒別診斷鑒別診斷冠心病冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn) 有左心衰竭的發(fā)作史有左心衰竭的發(fā)作史 常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等 體檢、體檢、X X線(xiàn)、心電圖檢查呈左室肥大為主線(xiàn)、心電圖檢查呈左室肥大為主 鑒別診斷鑒別診

10、斷風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜病 常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變瓣膜亦有病變X X線(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)，易于鑒別線(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)，易于鑒別鑒別診斷鑒別診斷原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 全心增大全心增大 無(wú)慢性呼吸道疾病史無(wú)慢性呼吸道疾病史 無(wú)肺動(dòng)脈高壓的無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X X線(xiàn)表現(xiàn)線(xiàn)表現(xiàn) 超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷 9、治療治療 治療治療 急性加重期急性加重期 緩解期緩解期治療急性加重期積極控制感染積極控制感染 通暢呼吸道，改善呼吸功能通暢呼吸道，改善呼吸功能 糾正缺氧和

11、二氧化碳潴留糾正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭 積極處理并發(fā)癥積極處理并發(fā)癥原原 則則治療急性加重期1.控制感染控制感染 經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以GG菌占多數(shù)菌占多數(shù) 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥菌素類(lèi)等抗菌藥治療急性加重期2.通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液 氣管

12、插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道 氧療氧療 應(yīng)用呼吸興奮劑應(yīng)用呼吸興奮劑 呼吸機(jī)的使用呼吸機(jī)的使用 治療急性加重期3.3.控制心力衰竭控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥治療急性加重期利尿劑：利尿劑：原則上使用作用輕原則上使用作用輕. .小劑量的利尿劑小劑量的利尿劑優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：減少血容量減少血容量. .減輕右心負(fù)荷減輕右心負(fù)荷. .消除浮腫消除浮腫 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：易引起電解

13、質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮可加重組織缺氧；可使血液濃縮. .痰粘不易咳出痰粘不易咳出治療急性加重期強(qiáng)心劑：強(qiáng)心劑：選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類(lèi)藥物選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類(lèi)藥物 ，如毒，如毒K K、西地、西地蘭蘭感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者 出現(xiàn)急性左心衰竭者出現(xiàn)急性左心衰竭者應(yīng)用指征應(yīng)用指征治療急性加重期血管擴(kuò)張藥：血管擴(kuò)張藥： 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可 使通氣使通氣/ /血流比例失調(diào)加重，加重缺氧血流比例失調(diào)加重，加重缺氧 如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉治療急性加重期 4. 4. 控制心律失?？刂菩穆墒С?5. 5. 抗凝治療抗凝治療 6. 6.