床邊胸片分析

1、2021-11-17床邊胸片分析 濮陽市人民醫(yī)院 趙亞波2 同一患者 正常胸片立位 正常床邊胸片3正常胸片立位與床邊胸片比較1 圖像質量 好 差2 肺野顯示 較多 部分被掩蓋3 肺紋理 清晰 模糊，顯示少4 肺門 清晰可見 僅見少許粗大血管 5 氣道 氣管、隆突和葉支氣管 氣管上段隱約可見6 縱隔線 可見 未見7 主動脈弓 稍隆 明顯增寬 8 心胸比例 0.43 0.539 膈頂 內帶 中帶10 胃泡 顯示 未顯示 4不同衣料對成像的影響種類 純棉布 薄毛衣 細毛線衣 粗毛線 尼龍類 厚外衣成分 絨布 混紡的確良 細純毛衣 混紡 尼龍 厚混紡外衣 棉布 派力司 細羊毛衣 氨綸線衣 皮革 棉的確

2、良 細兔毛衣 人造革成像 不成影 不成影 不成影 有影 有影 有影 判斷管道位置-氣管內導管聲門一般位于聲門一般位于C4-C5C4-C5，隆，隆突位于突位于T5-T6T5-T6，氣管導管尖端，氣管導管尖端應在二者中點處（患者頸部應在二者中點處（患者頸部位于正中位時，管尖應在隆位于正中位時，管尖應在隆突上突上4-6cm4-6cm頸部屈曲時管尖下移，反頸部屈曲時管尖下移，反之則上移（移動距離可達之則上移（移動距離可達1-1-2cm2cm）判斷管道位置-中心靜脈導管管尖應在上腔管尖應在上腔靜脈入右心房處，靜脈入右心房處，即即2-32-3前肋之間。前肋之間。右主支氣管是上腔右主支氣管是上腔靜脈和右心房

3、的分靜脈和右心房的分界線界線經外周中心靜經外周中心靜脈置管（脈置管（PICCPICC）管）管尖應在上腔靜脈下尖應在上腔靜脈下端端置管后新出的置管后新出的胸腔積液，應考慮胸腔積液，應考慮血胸或導管液體外血胸或導管液體外滲滲判斷管道位置-鼻胃（腸）管確定鼻胃（腸）管位置：是否誤確定鼻胃（腸）管位置：是否誤入氣道入氣道管尖應進入胃內至少管尖應進入胃內至少10cm10cm置管置管前先在體表估測長度前先在體表估測長度胃管跨過膈肌進入胃內的位置胃管跨過膈肌進入胃內的位置應在中線附近，否則應懷疑胃管應在中線附近，否則應懷疑胃管誤入肺內誤入肺內胃管誤入氣管可能致命，但少胃管誤入氣管可能致命，但少數患者反應可能

4、并不明顯（尤其數患者反應可能并不明顯（尤其是老年患者，神經系統(tǒng)疾病或接是老年患者，神經系統(tǒng)疾病或接受鎮(zhèn)靜治療的患者）受鎮(zhèn)靜治療的患者）注意胃管有無在口咽部彎曲打注意胃管有無在口咽部彎曲打折折判斷管道位置-起搏器導管尖端應位于右室心導管尖端應位于右室心尖部尖部起搏器工作不良時應拍起搏器工作不良時應拍床旁胸片除外導線移位床旁胸片除外導線移位判斷管道位置-胸腔引流管判斷引流管位置是判斷引流管位置是否正確否正確引流管尖端位置，引流管尖端位置，是否堵塞是否堵塞拔管時常規(guī)拍片拔管時常規(guī)拍片10床邊胸片常見疾病或征象的觀察11一 左心功能不全導致肺水腫左心衰可引起間質性肺水腫和肺泡性肺水腫。一 間質性肺水腫

5、 1 小葉間隔增厚：Kerley氏A、B、C線。 2 肺門輕度增大、模糊，肺血管紋理模糊， 透亮度降低。 3 胸腔少量積液，葉間胸膜增厚。12Kerley氏A線多見于任何急性左心衰，由肺門向外致密線，長510cm，寬0.10.2cm13Kerley氏B線肺外帶小葉間隔增厚，較a線短，無分叉；可消失或纖維化。14二肺泡性肺水腫： 分為典型的中央型、不典型的彌漫型和局限型。1 中央型：以肺門為中心、雙肺對稱分布的、蝶翼狀 大片模糊影，肺尖、肺底和外帶清晰。2 彌漫型：雙肺廣泛分布、大小不一、邊緣模糊、密 度較淡的陰影，常融合成片，分布不對稱，肺 尖、肺外圍多清晰。3 局限型：單側或一個肺葉的實變。

6、15泡性肺水腫（中央型）16泡性肺水腫（彌漫型）17一周前 心衰泡性肺水腫（彌漫型）18二、氣胸胸腔內進入氣體即氣胸。X線表現(xiàn)： 被壓縮肺表面的臟層胸膜為一層纖細的邊緣； 其外圍見透亮帶，內無肺紋理。定量四分法： 肺組織壓縮1/4，氣胸量約50%； 肺組織壓縮2/4，氣胸量約75%； 肺組織壓縮3/4，氣胸量約95%。19氣胸（約95）20立位 臥位 氣胸（約75）21少量氣胸22皮下氣腫23三、胸腔積液坐位或半坐位1 少量積液：第4前肋以下，表現(xiàn)為肋膈角變鈍。2 中量積液：肺野密度均勻增高，上緣位于第2 4前肋間；上緣外高內低，凹面向上。3 大量胸腔積液：第2前肋以上肺野密度均勻增 高，縱隔

7、對側移位，橫膈下降，肋骨間隙 增寬，胸廓增大。 臥位可掩蓋胸腔積液！24少量胸腔積液臥位 立位25雙側少量胸腔積液臥位 CT26中等量積液、積氣氣液平面27臥位 立位大量胸腔積液28大量胸腔積液（惡性）29左側斜裂包裹積液30四、肺部感染311、床邊胸片病人多為危重患者，長期臥床和使用大 量廣普抗菌素，抵抗力低，容易肺部感染。感染 菌種多種多樣，影像學表現(xiàn)也是多種多樣。2、影像學不能判斷感染病因，主要根據解剖部位分 為大葉性/小葉性/間質性肺炎。3、臥床的患者肺部感染容易發(fā)生于支氣管引流不暢 的區(qū)域，如雙下葉（背/內/后基底段）、右中 葉、左上葉舌段。肺部感染肺部感染大葉性肺炎 為細菌引起的急

8、性肺部炎癥，致病菌是肺炎雙球菌。 在冬、春季節(jié)發(fā)病較多 炎性滲出主要在肺泡，病理分4期：充血期：發(fā)病1224小時，肺部毛細血管擴張充血，漿液滲出，并通過肺泡孔擴展到臨近肺泡紅色肝樣變期：23天后肺泡內充滿大量纖維蛋白及紅細胞，肺組織變硬灰色肝樣變期：46天后白細胞代替紅細胞消散期：發(fā)病1周后纖維性滲出物溶解吸收，肺泡重新充氣。大葉性肺炎 本病多見于青壯年，起病急，突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。體征：叩濁，語顫增強，呼吸音減低，肺部羅音。由于動脈氧合度降低，出現(xiàn)氣急和發(fā)紺。血壓降低，可出現(xiàn)上腹痛?；灒喊准毎倲导爸行粤＜毎黠@增高。大葉性肺炎 X線表現(xiàn)：X線征象出現(xiàn)比臨床晚

9、?；境尸F(xiàn)滲出與實變局限性肺紋理增強實變期表現(xiàn)為密度均勻的致密陰影，呈小片、楔形、大片改變，同肺葉輪廓相符合可見含氣支氣管征病變體積較大使相應的葉間裂稍凸起；也可細支氣管痰液堵塞發(fā)生肺膨脹不良，相應葉間裂稍凹消散期病變邊緣吸收減淡，進而呈現(xiàn)不規(guī)則斑片狀陰影，而后出現(xiàn)條索狀陰影，最后恢復正常相鄰葉間裂處胸膜增厚，少數病例因長期不吸收而演變成機化性肺炎。二、支氣管肺炎 也叫小葉性肺炎。病原體多為細菌少為病毒。常見有鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌。多見于嬰幼兒、老年人及極度衰竭的病人，或長期臥床病人。 由細支氣管炎發(fā)展而來，累及肺小葉，在終末細支氣管和肺泡內產生膿性滲出物。呈現(xiàn)雙側性，可融合成片狀，病

10、灶液化壞死形成空洞。由于細支氣管炎性阻塞（充血水腫、滲液）出現(xiàn)小葉性氣腫或不張。同時經孔氏孔及蘭勃管蔓延到臨近肺小葉。支氣管肺炎 臨床表現(xiàn)：病情較重，有高熱、咳嗽、咳泡沫樣粘痰或膿痰，伴有呼吸困難、發(fā)紺及胸痛；聽診有中、小水泡音。衰竭老人由于機體反應低而體溫不高，白細胞計數不多。 X線：病變多見于兩肺中下野內、中帶肺紋理增多、粗亂且較模糊沿支氣管分布斑點或斑片狀密度增高影，邊緣不清斑片陰影中可見環(huán)形空洞透亮影，也可見擴大空洞之肺氣囊支氣管阻塞后可見三角形肺不張及周圍代償肺氣腫終末細支氣管黏膜水腫及小兒氣管發(fā)育不完全導致阻塞性肺氣腫治療不及時可引起支氣管擴張及機化性肺炎。三、間質性肺炎 間質性肺

11、炎系肺間質的炎癥，可由細菌或病毒感染所致，多見于病毒感染。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳、流感。 病理：炎癥主要累及肺間質，而肺泡很少受累。通常繼發(fā)于支氣管炎，引起間質水腫和淋巴細胞浸潤，并沿淋巴管蔓延引起局限性淋巴管炎和淋巴結炎。終末細支氣管炎癥造成管腔堵塞，導致肺氣腫或肺不張。慢性者常伴有纖維解締組織增生。間質性肺炎 臨床表現(xiàn)：除原發(fā)急性傳染病癥狀外，常出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、咳嗽、鼻翼煽動。呼吸體征較少。嬰幼兒呼吸急促比較顯著。 X線表現(xiàn)：病變分布廣泛，多累計兩側肺門及肺下野淋巴管增粗呈纖細條紋狀密度增高影及短條狀、網狀改變；肺門區(qū)支氣管壁增厚呈“袖口”征；肺野內廣泛分布大小一致、分布不均的細

12、小結節(jié)（肺尖及外帶少）考慮小血管周圍水腫、淋巴結腫大肺門陰影增大，密度增加，輪廓不清阻塞引起肺氣腫或肺不張在不同時間、不同部位反復發(fā)生常出現(xiàn)間質氣腫、縱隔氣腫病變吸收緩慢，首先結節(jié)吸收，后條紋消散。少數導致肺纖維化并支氣管擴張。四、過敏性肺炎 系機體對某種物質的過敏反應所引起的肺部病變，又稱呂弗留綜合征。 病理改變：肺內嗜酸性細胞浸潤及血管神經性水腫。表現(xiàn)為滲出性肺泡炎和間質性炎癥。肺泡腔內有漿細胞、組織細胞和嗜酸性粒細胞。周圍可見間質纖維化。過敏性肺炎 臨床表現(xiàn)：一般癥狀輕微，可有輕咳、全身不適，少數有哮喘、低熱。激素治療有明顯療效。白細胞嗜酸細胞增多。 X線表現(xiàn)：多見于兩肺中、下野，多發(fā)病

13、灶呈云霧狀，邊緣模糊，可見肺紋理病變呈游走性，變化快，數日內可吸收慢性者可見肺間質纖維化。五、肺炎性假瘤 瘤本質為增生性炎癥，由多種細胞組成的纖維化樣增生團塊。 炎性假瘤是成纖維細胞、淋巴細胞、漿細胞、異物巨細胞、組織細胞及泡沫細胞組成的肉芽腫。呈圓形或橢圓形，直徑1-7。有假包膜或周圍增殖性炎癥和滲出炎癥。由組織成分可分5型組織細胞增生型乳頭狀增生型硬化血管瘤型淋巴細胞型漿細胞型。肺炎性假瘤 概念區(qū)別：炎性假瘤是肉眼觀察呈腫瘤樣增生性一種慢性炎癥；機化性肺炎指炎癥區(qū)域為增生的纖維組織所代替，是一種炎癥的轉歸；慢性炎癥是根據病史長短劃分的增生病變。 臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡以3040歲多見，男性多于

14、女性?？人浴⒖忍?，痰中不帶血，可無任何不適，無明確炎癥病史。肺炎性假瘤 X線表現(xiàn)：發(fā)生部位：多發(fā)生于肺的表淺部位假瘤形態(tài)：形態(tài)不一，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形假瘤大?。憾鄶?-4，少數10 假瘤密度：中等密度均勻，可有斑點狀鈣化，小空洞假瘤邊緣：有假包膜者邊緣清楚，可有分葉，否則周圍炎性滲出成邊緣模糊鄰近改變：鄰近胸膜可見局限增厚粘連動態(tài)觀察：假瘤可在數年之內無明顯增大，并發(fā)急性炎癥時可增大或解釋為癌變。六、放射性肺炎 指因乳癌、肺癌、食管癌或縱隔淋巴瘤等胸部惡性腫瘤經大劑量放射線照射治療所引起的肺部損害。 病理改變：主要為肺泡腔內漿液纖維性滲出（透明膜形成），肺泡壁水腫增厚及上皮脫落。表面活性物質減少而致肺萎陷。肺泡壁毛細血管和肺小動脈上皮腫脹使其官腔狹窄引起栓塞。后期表現(xiàn)為肺間質纖維化，肺泡腔縮小甚或閉塞，肺體積變小。放射性肺炎 臨床癥狀：輕重不同，與放射肺炎范圍劑量（超過4000拉德rad)有關，主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰，多為干咳無痰，胸痛及氣短，有時可有低熱。白細胞計數不高，抗生素治療無效。 X線表現(xiàn)：與照射部位、方向、劑量有直接關系。急性期：表現(xiàn)為大片狀高密度陰影，密度均勻，邊緣與