急性上呼吸道感染及相關(guān)問題

1、 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染及相關(guān)問題及相關(guān)問題重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部副主任、教授副主任、教授 尹昌林尹昌林2定義及流行病學(xué)定義及流行病學(xué)外鼻孔至軟骨下緣急性炎癥的概稱 病因主要是病毒，少數(shù)是細(xì)菌 有一定的傳染性 多發(fā)冬春季節(jié) 飛沫或接觸傳播 可反復(fù)發(fā)病陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)第七版.人民衛(wèi)生出版社.3 常見微生物種類常見微生物種類病毒病毒 rhinovirus adenovirus coxsackie virus parainfluenza virus respiratory syncytial virus human metapneumovirus

2、 細(xì)菌細(xì)菌 group A beta-hemolytic streptococci (GABHS) corynebacterium diphtheriae (diptheria) neisseria gonorrhoeae (gonorrhea) chlamydia pneumoniae (chlamydia) group C beta-hemolytic streptococci4 呼吸道第一道防線呼吸道第一道防線粘液纖毛清除防御系統(tǒng)粘液毯粘液層漿液層纖毛細(xì)胞粘膜杯狀細(xì)胞漿液分泌腺粘膜5 上呼吸道感染上呼吸道感染 6上呼吸道感染危險(xiǎn)因素上呼吸道感染危險(xiǎn)因素1.飛沫傳播2.密閉環(huán)境3.接觸傳播

3、4.秋冬季節(jié)變換5.濕度下降，室內(nèi)空調(diào)6.免疫系統(tǒng)減弱7病毒感染的方式病毒感染的方式 8如何理解感染，免疫，炎癥與損傷 如何理解感染、免疫、炎癥與損傷如何理解感染、免疫、炎癥與損傷免疫功能：體液免疫，細(xì)胞免疫， 健康狀態(tài)屏障功能自身免疫性疾病免疫功能低下適度反應(yīng)：正常清除，組織修復(fù)感染感染感染感染毒力強(qiáng)，耐藥屏障功能破壞定植病原微生物毒力弱，生物膜炎癥反應(yīng)是代償反應(yīng)，清除病原微生物失代償反應(yīng)：細(xì)菌增生，播散過度反應(yīng)：炎癥性損傷SIRS，ALI，ARDS，sepsis9上呼吸道感染上呼吸道感染的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制病毒粘附進(jìn)入上皮細(xì)胞自我復(fù)制上皮細(xì)胞破壞全身反應(yīng)炎癥因子入血釋放炎癥因子局部細(xì)胞壞死

4、，脫落，炎癥反應(yīng)流涕充血水腫潰瘍淋巴結(jié)腫大10上呼吸道感染上呼吸道感染分類分類普通感冒普通感冒：病程約一周，上呼吸道癥狀明顯急性病毒性咽炎，喉炎急性病毒性咽炎，喉炎：咽部疼痛，喉部充血，局部淋巴結(jié)腫大皰疹性咽峽炎皰疹性咽峽炎：兒童多見，咽痛，發(fā)熱，咽喉部扁桃體潰瘍急性咽急性咽-結(jié)膜炎結(jié)膜炎：咽痛，球結(jié)膜出血，病程4-6天急性咽扁桃體炎急性咽扁桃體炎：扁桃體腫大，黃色分泌物，咽痛，頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛，可有發(fā)熱流行性感冒流行性感冒：（1）單純性流感：發(fā)熱，乏力，全身酸痛（2）肺炎型：肺損傷，呼吸窘迫，缺氧，肺實(shí)變（3）中毒型：休克，死亡（4）胃腸型：兒童多見，腹瀉，腹痛陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)第七

5、版.人民衛(wèi)生出版社.11病毒細(xì)菌感染種類與季節(jié)病毒細(xì)菌感染種類與季節(jié)12實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查 1.血液常規(guī)：WBC，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞2.血液生化：乳酸脫氫酶，肌酸激酶3.病原學(xué)診斷：（1）RT-PCR：拭子分離，4-6小時(shí)（2）培養(yǎng)分離：雞胚培養(yǎng)，細(xì)胞培養(yǎng)（3）抗體測(cè)定：假陽性，假陰性中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2012 ;51(4):330-333.13鼻咽拭子、咽拭子、鼻拭子鼻咽拭子、咽拭子、鼻拭子14鑒別鑒別診斷診斷過敏性鼻炎：卡他癥狀明顯，常有過敏史，脫離過敏原癥狀減輕或消失流行性感冒：流感病毒引起，起病急，高熱，全

6、身癥狀急性氣管，支氣管炎：咳嗽、咳痰，血白細(xì)胞可增高，x-線肺紋理增多急性傳染?。阂恢軆?nèi)呼吸道癥狀減輕出現(xiàn)其他新癥狀，需要警惕15治療治療1.對(duì)癥治療：休息，飲水，飲食，睡眠2.抗病毒治療：金剛烷胺，金剛乙胺，奧司他韋，扎那米韋。注意劑量和毒副作用，以及使用時(shí)間。北美已經(jīng)棄用金剛制劑，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑可以有效減輕癥狀和周期。3.并發(fā)癥的治療：中耳炎，咽炎，喉炎，肺炎，竇性炎癥，氣管炎。1 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)第七版.人民衛(wèi)生出版社.2 Fiore AE, Fry A, Shay D, et al. Antiviral agents for the treatment and chemopr

7、ophylaxis of influenza - recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011;60(1):1-24.16預(yù)防預(yù)防 1、保持距離 2、常洗手3、大量喝水4、多吃維生素E和C5、充足的睡眠可以大大提高人的抗感冒能力6、體育鍛煉7、營(yíng)養(yǎng)8、公共衛(wèi)生1 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)第七版.人民衛(wèi)生出版社. 2 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2012 ;51(4):330-333.1

8、7急性氣管，支氣管炎急性氣管，支氣管炎常見誘發(fā)因素：1.微生物：細(xì)菌和病毒2.理化因素：粉塵，冷空氣3.過敏因素：花粉，動(dòng)物皮毛，真菌孢子病理：氣管，支氣管粘膜充血，水腫，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥狀：咳嗽，咳痰，往往持續(xù)2-3周。偶伴痰血體征：雙肺干濕性羅音或無明顯陽性體征18診斷和鑒別診斷和鑒別診斷診斷 診斷：根據(jù)病史、咳嗽和咯痰等癥狀，兩肺散在干、濕性啰音等體征，結(jié)合血象和X線胸片，可作出臨床診斷。鑒別診斷：一、流行性感冒起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀（如全身酸痛、頭痛、乏力等）明顯，呼吸道局部癥狀較輕。流行病史、分泌物病毒分離和血清學(xué)檢查，有助于鑒別。二、急性上呼吸道感染鼻咽部癥狀明

9、顯，咳嗽輕微，一般無痰。肺部無異常體征。胸部X線正常。三、其他其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別。19治療治療 一、對(duì)癥治療一、對(duì)癥治療（1）咳嗽無痰或少痰，可用右美沙芬、噴托維林(咳必清)鎮(zhèn)咳。（2）咳嗽有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，也可霧化祛痰。（3）發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可用平喘藥如茶堿、2受體激動(dòng)劑，膽堿能阻滯劑等。（4）發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。二、抗菌藥物治療二、抗菌藥物治療（1）僅在有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)使用。可首選新大環(huán)內(nèi)酯類或青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等。（2）多數(shù)患

10、者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可經(jīng)肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥，少數(shù)患者需根據(jù)病原體培養(yǎng)指導(dǎo)用藥。三、一般治療三、一般治療多休息，多飲水，避免勞累。20禽流感診治禽流感診治21SARS，H5N1，H1N1，H7N9的區(qū)別的區(qū)別項(xiàng)目項(xiàng)目H5N1 H1N1H7N9SARS 潛伏期28 d13d7d以內(nèi)211 d臨床癥狀發(fā)熱，腹瀉，嘔吐，胸痛咳嗽，咽痛，發(fā)熱，腹瀉發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭痛，肌痛 出現(xiàn)呼吸窘迫6d45d59 d710d，部分3d實(shí)驗(yàn)室三系減少，轉(zhuǎn)氨酶增高，DIC三系減少，轉(zhuǎn)氨酶增高，DIC 三系減少，轉(zhuǎn)氨酶增高，DIC 三系減少，轉(zhuǎn)氨酶增高，DIC 診斷拭子，分泌物拭子，分泌物

11、拭子，分泌物 拭子，分泌物治療達(dá)菲，扎那米韋達(dá)菲，扎那米韋 達(dá)菲，扎那米韋，激素，ECMO 激素，達(dá)菲，中藥 療程 5d，無反應(yīng)者710d5d5d，714d 2d內(nèi)死亡率600.5-21 15331415，部分50易感人群 老年兒童老年男性 2570歲 22北京2山東2河南4江蘇28/8安徽4/2 江西 6/1 浙江46/7上海 33/13湖南2 福建5臺(tái)灣 123 Reassortant H7N9 and transmission from avian to human 1 Gao, et al. NEJM, 2013. N Engl J Med 2013;368(24):2277-85.

12、2 Chen Y et al. Lancet 2013;381(9881):1916-25.24H7N9 adapt to human airway epitheliumthrough reduced IFN- production Knepper J, Schierhorn KL, Becher A, et al. The novel human influenza A(H7N9) virus is naturally adapted to efficient growth in human lung tissue. Mbio 2013;4(5):e00601-13.25Virus dete

13、ction results PatientsWith Tamiflu26Typical chest imaging Patchy or lobe infiltration, rapid and progressive changes Could spread from one lobe to both sides27 ARDS2829治療措施治療措施 Early use of Tamiflu, 75mgBid，for at least 5days Predinesolone, 40mg qd-Bid(?) Early non-invasive ventilation, then switch

14、toinvasive ventilation if progressivedeterioration, PEEP8-15 cmH2O Severe hypoxia patient use Supportive therapy30香港流感香港流感31概述概述1968年在香港爆發(fā)香港流感隨后同年傳到美國(guó)，疫癥一直持續(xù)到1969年2009年再現(xiàn)2015年至今疫情較為嚴(yán)重3233病毒病毒1968年上半年香港爆發(fā)禽流感，隨后爆發(fā)的香港流感實(shí)際是A型普通型普通流感流感，由H3N2病毒引起，類似1957年的亞洲流感(H2N2)，可能是亞洲流感使受影響人群累積了相關(guān)的抗體，香港流感比起其他的流行病帶來相對(duì)少的

15、人員死亡，最致命的流感病毒是西班牙流感。2009年，香港甲型流感H3N2病毒出現(xiàn)變種，源自布里斯本流感。34 2014年，共統(tǒng)計(jì)發(fā)生266例成人嚴(yán)重流感病例，133人死亡； 18歲以下兒童嚴(yán)重流感病例27例，4人死亡。 2015年截止4月9日，共統(tǒng)計(jì)發(fā)生612例成人嚴(yán)重流感病例，其中574例為甲型(H3N2)、8例為甲型(H1N1)pdm09、7例為甲型（非亞型）、23例為乙型， 469人死亡，其中90%以上是65歲以上人群 ； 18歲以下兒童嚴(yán)重流感病例18例，1人死亡，全屬甲型(H3N2) 。352015、03、02，死亡人數(shù)306人3637 疫苗：隨著流感病毒品種的衍生而每年重新研制，現(xiàn)

16、在主要使用的進(jìn)口流感疫苗生產(chǎn)廠家有g(shù)sk和sanofi兩家。38抗生素的使用抗生素的使用39當(dāng)前關(guān)注的耐藥問題當(dāng)前關(guān)注的耐藥問題革蘭陽性菌革蘭陽性菌： MRSA，MRSE, VRSA VRE PRSP革蘭陰性菌革蘭陰性菌：多重耐藥的銅綠假單胞菌泛耐藥不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)ESBL、AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌 呂媛.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果（基礎(chǔ)網(wǎng)）.40抗生素應(yīng)用過程中的某些抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)誤區(qū)發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素白細(xì)胞升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使合并用

17、抗生素機(jī)械通氣患者胸片上出現(xiàn)滲出改變，需要應(yīng)用抗生素有黃痰，提示感染，需要抗生素治療41合理用藥的定義（合理用藥的定義（WHO,1995） 病人接受的藥物切合其臨床需要，劑病人接受的藥物切合其臨床需要，劑量確當(dāng)，療程足夠，價(jià)格低廉。量確當(dāng)，療程足夠，價(jià)格低廉。42抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理制度制度 1王志強(qiáng).抗菌藥物分級(jí)管理制度. 2005年全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療服務(wù)學(xué)術(shù)研討會(huì)暨全國(guó)醫(yī)學(xué)科研管理、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)研討會(huì).2http:/ 痰檢：包括痰涂片、痰培養(yǎng)下呼吸道標(biāo)本侵入性診斷技術(shù)： 經(jīng)支氣管鏡吸引（TBA）或經(jīng)人工氣道吸引：105 防污染樣本毛刷（PSB）：103 支氣管肺泡灌

18、洗術(shù)(BAL):104經(jīng)皮細(xì)針抽吸,組織培養(yǎng)，染色血培養(yǎng)：一次抽取不同部位的2個(gè)血樣培養(yǎng)：指征胸腔積液培養(yǎng)：常規(guī)檢查及培養(yǎng)血清學(xué)試驗(yàn)：如支原體，衣原體抗體；軍團(tuán)菌尿 抗原檢測(cè)；真菌GM抗原檢測(cè)45經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療獲得血液、體液、組織液等陽性培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗(yàn)性治療。肺部感染的臨床特點(diǎn)缺乏特異性，因此應(yīng)積極作病原學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏選藥。46關(guān)于肺炎診治需要考慮的因素關(guān)于肺炎診治需要考慮的因素1.是否肺部感染2.何種細(xì)菌感染3.是否存在基礎(chǔ)疾病4.細(xì)菌是否耐藥5.地區(qū)細(xì)菌耐藥譜6.細(xì)菌毒力是否強(qiáng)7.肺炎的嚴(yán)重程度8.是否存在合并癥47AECOPD細(xì)菌感染的閾值細(xì)菌感染的閾值理論理論 Miravitlles M. Moxifloxacin in the management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 200