心衰病人的觀察與護理

1、心衰病人的觀察與護理心衰病人的觀察與護理心內(nèi)二張玉景心力衰竭的概念心力衰竭的概念 心力衰竭是因各種心血心力衰竭是因各種心血管疾病導致心臟結(jié)構或功管疾病導致心臟結(jié)構或功能異常，損害了心室的充能異常，損害了心室的充盈或射血功能而引發(fā)的復盈或射血功能而引發(fā)的復雜臨床綜合征。其基本表雜臨床綜合征。其基本表現(xiàn)是呼吸困難、乏力，及現(xiàn)是呼吸困難、乏力，及 ( (或或) )液體潴留體征。液體潴留體征。 心力衰竭的危害心力衰竭的危害 心律失常心律失常生活質(zhì)量降低生活質(zhì)量降低影響器官功能影響器官功能死亡死亡心律失常心律失常生活質(zhì)量降低生活質(zhì)量降低影響器官功能影響器官功能 死亡死亡住院增加1 1、原發(fā)性心肌損害、原

2、發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病性疾病2 2、心臟負荷過重、心臟負荷過重 壓力負荷過重（后負荷）壓力負荷過重（后負荷） -如高血壓等如高血壓等 容量負荷過重（前負荷）容量負荷過重（前負荷） -如心瓣膜反流性疾病如心瓣膜反流性疾?。ㄒ唬┎∫颍ㄒ唬┎∫? (二二) )誘因誘因 感染：肺部感染、上呼吸道感染感染：肺部感染、上呼吸道感染 心律失常：房顫最多見心律失常：房顫最多見 血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多 過度體力活動或情緒激動過度體力活動或情緒激動 治療不當：不恰當停

3、藥治療不當：不恰當停藥 高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢 原有心臟病加重原有心臟病加重 便秘、飽餐便秘、飽餐 心力衰竭發(fā)生機制心力衰竭發(fā)生機制神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心肌重塑進展、心力衰竭心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常心功能受損、心肌缺血、心律失常便秘、飽餐、過多（過快）輸便秘、飽餐、過多（過快）輸血、輸液、勞累、激動等血、輸液、勞累、激動等血流動力學負荷過重血流動力學負荷過重神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心肌重塑進展、心力衰竭心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常心功能受損、心肌缺血、心律失常心肌細胞心肌細胞壞死壞死心肌細胞心肌細胞肥

4、厚肥厚心肌間質(zhì)心肌間質(zhì)纖維化纖維化冠狀動脈冠狀動脈增厚增厚毛細血管毛細血管生長不足生長不足心肌重塑進展、心肌重塑進展、心力衰竭心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常心功能受損、心肌缺血、心律失常高血壓、冠心病、高血壓、冠心病、心肌梗死心肌梗死血流動力學負荷過重血流動力學負荷過重神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰的分類心衰的分類1.1.根據(jù)病程快慢：根據(jù)病程快慢： （1 1）急性心力衰竭（）急性心力衰竭（2 2）慢性心力衰竭）慢性心力衰竭2.2.根據(jù)開始發(fā)生部位根據(jù)開始發(fā)生部位： （1 1）左心衰竭（）左心衰竭（2 2）右心衰竭（）右心衰竭（3 3）全心衰竭）全心衰竭 3.3.根據(jù)發(fā)生機理不同：根

5、據(jù)發(fā)生機理不同： （1 1）收縮功能不全性心力衰竭）收縮功能不全性心力衰竭 （2 2）舒張功能不全性心力衰竭）舒張功能不全性心力衰竭 （3 3）混合功能不全性心力衰竭）混合功能不全性心力衰竭4.4.按心輸出量水平按心輸出量水平 （1 1）低輸出量性（）低輸出量性（1 1）高輸出量性）高輸出量性左心衰發(fā)病機理左心衰發(fā)病機理 左心壓力增高左心壓力增高肺循環(huán)瘀血肺循環(huán)瘀血心排血量減少心排血量減少（一）左心衰竭（一）左心衰竭 1 1、癥狀、癥狀（1 1）呼吸困難）呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難-早期癥狀早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 端坐呼吸端坐呼吸-反應心衰

6、程度反應心衰程度 急性肺水腫急性肺水腫（2 2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3 3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少左心衰竭體征左心衰竭體征心臟體征心臟體征-心臟擴大、心臟擴大、 心率增快、交替脈、心率增快、交替脈、 心尖區(qū)舒張期奔馬律、心尖區(qū)舒張期奔馬律、 基礎心臟病體征基礎心臟病體征肺部體征肺部體征-肺部濕性羅音肺部濕性羅音右心衰發(fā)病機理右心衰發(fā)病機理 右心壓力增高右心壓力增高體體 循循 環(huán)環(huán) 瘀瘀 血血（二）右心衰竭（二）右心衰竭 1. 1. 癥狀：癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血

7、 （1 1）胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上）胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少腹脹痛、黃疸、尿少 （2 2）呼吸困難）呼吸困難（二）右心衰竭（二）右心衰竭2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性紫紺：周圍性 心臟體征心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷 性水腫心功能分級心功能分級分級分級功能狀態(tài)功能狀態(tài)I I體力活動不受限制。一般體力活動不引體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II

8、II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀體力活動即引起上述癥狀IIIIII體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀活動即引起上述癥狀IVIV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重活動時加重（一）治療目的（一）治療目的 緩解癥狀緩解癥狀-糾正血流動力學糾正血流動力學 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量-提高運動耐量提高運動耐量 延長壽命延長壽命-防止心肌損害加重防止心肌損害加重（二）治療方法（二）治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因病因治療：去除或限制病因

9、，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水一般治療：休息、限鹽、限水 基礎治療：強心、利尿、擴管基礎治療：強心、利尿、擴管 治療進展：治療進展：ACEIACEI（ ARBARB ）、）、 - -阻滯劑、醛固酮受阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、心臟移植體拮抗劑、心臟移植五、實施護理五、實施護理（一）識別心力衰竭病人（一）識別心力衰竭病人（靠臨床表現(xiàn)）（靠臨床表現(xiàn)） 心力衰竭心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、乏力、主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、乏力、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、納差、腹脹和肝臟腫咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、納差、腹脹和肝臟腫大、肢體水腫大、肢體水腫（二）護理評估（二）護理評估 詢問病史詢問病史 心臟病史、

10、癥狀、活動耐量、誘發(fā)或加重的因素心臟病史、癥狀、活動耐量、誘發(fā)或加重的因素 身體評估身體評估 頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音 輔助檢查輔助檢查 胸片、胸片、ECG、電解質(zhì)、血氣、血流動力學、電解質(zhì)、血氣、血流動力學 心理心理-社會資料社會資料 抑郁、焦慮、悲觀失望抑郁、焦慮、悲觀失望（三）護理診斷（三）護理診斷1 1、氣體交換受損、氣體交換受損 與肺瘀血有關與肺瘀血有關2 2、活動無耐力、活動無耐力 與心排出量下降有關與心排出量下降有關3 3、體液過多、體液過多 與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關4 4、焦慮、焦慮

11、 與病程長、病情反復及擔心預后有關與病程長、病情反復及擔心預后有關5 5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（四）護理措施（四）護理措施1 1、休息與活動、休息與活動1.1.活動與休息活動與休息（四）護理措施（四）護理措施2 2、飲食、飲食 （1 1）高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐、避免飽餐。食，避免刺激性食物，少量多餐、避免飽餐。 （2 2）限鹽、限水（明顯水腫的病人，一天入量控制）限鹽、限水（明顯水腫的病人，一天入量控制在在1000-1500ml1000-1500ml左右，每次進

12、食液體量控制在左右，每次進食液體量控制在200ml200ml左左右。）右。）（四）護理措施（四）護理措施3 3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢少食多餐量及速度、保持大便通暢少食多餐4 4、病情觀察、病情觀察5 5、吸氧、吸氧 一般：一般：2-4L/min 肺心?。悍涡牟。?-2L/min 注意觀察那些內(nèi)容？注意觀察那些內(nèi)容？（四）護理措施（四）護理措施6 6、用藥護理、用藥護理（1 1）洋地黃類藥的護理）洋地黃類藥的護理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)） 毒性反應主要有毒性反應主要有 （1 1

13、）胃腸道反應）胃腸道反應 （2 2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3 3）視覺異常）視覺異常 （4 4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導阻滯界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導阻滯（四）護理措施（四）護理措施 監(jiān)測監(jiān)測 使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施；立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常

14、首選苯妥英鈉或利多卡因；對糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥英鈉或利多卡因；對緩緩 慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器；慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器； 洋地黃特異抗體。洋地黃特異抗體。（四）護理措施（四）護理措施（2 2）利尿劑的應用及護理）利尿劑的應用及護理 給藥時間：盡量白天給藥時間：盡量白天 觀察觀察 記記2424小時出入量（尿量）小時出入量（尿量） 有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 體重是否減輕體重是否減輕（四）護理措施（四）護理措施（3 3）-受體阻滯劑的應用及護理受體阻滯劑的應用及護理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律

15、、血脂及心功能等。血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4 4）血管擴張劑的應用及護理）血管擴張劑的應用及護理 觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應現(xiàn)用現(xiàn)配、觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應現(xiàn)用現(xiàn)配、 避光輸液，避免長期大劑量使用。避光輸液，避免長期大劑量使用。（5 5）ACEIACEI的應用及護理的應用及護理 觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能（四）護理措施（四）護理措施7 7、心理支持、心理支持8 8、健康指導、健康指導 避免誘因；用藥指導；門診隨訪指導避免誘因；用藥指導；門診隨訪指導（五）護理評價（五）護理評價 評價實施護理后病人對疾病、治療、護理

16、評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應的身心反應急性心力衰竭Acute heart failure 病例導入病例導入 護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰啰音、哮鳴音，音、哮鳴音，心率心率136136次次/ /分，呼吸分，呼吸3434次次/ /分，心尖部聞及舒張分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭初步診斷為：急性左心衰竭病例導入病例導入結(jié)合上述病例請

17、思考該病人：結(jié)合上述病例請思考該病人：1 1、出現(xiàn)了什么情況？、出現(xiàn)了什么情況？2 2、怎樣配合搶救及護理？、怎樣配合搶救及護理？概念概念 由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征器官灌注不足和急性瘀血的綜合征思考：最常見的急性心力衰竭思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？是左心衰還是右心衰？ （一）病因 1 1、急性彌漫性心肌損害、急性彌漫性心肌損害 2 2、急性而嚴重的心臟負荷增加、急性而嚴重的心臟負荷增加 3 3、嚴重心律失常、嚴重心律失常二、臨二、臨 床床