病例討論68(低血糖)ppt課件

1、|1病例討論病例討論(68)(68)南通市急診醫(yī)學(xué)提高班（第南通市急診醫(yī)學(xué)提高班（第1 13030期）期） 急診科急診科 朱保鋒朱保鋒2內(nèi)容病例討論病例討論2 思考問題思考問題 3病史資料病史資料14總結(jié)總結(jié) Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19性別性別女女年齡年齡7575職業(yè)職業(yè)退休職工退休職工主訴主訴突發(fā)意識(shí)不清突發(fā)意識(shí)不清2 2小時(shí)。小時(shí)。既往史既往史現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往有既往有“高血壓高血壓”10”10年，平素服用硝苯地平治療。年，平素服用硝苯地平治療?！疤悄虿√悄虿　笔?，初予口服史，初予口服二甲

2、雙胍治療，血糖控制不理想。二甲雙胍治療，血糖控制不理想。2 2年前改用格列美脲（年前改用格列美脲（2mg qd2mg qd）降糖，血）降糖，血糖平素尚可。有腦梗死病史糖平素尚可。有腦梗死病史8 8年，未留有明顯后遺癥，無(wú)特殊用藥。年，未留有明顯后遺癥，無(wú)特殊用藥。入院當(dāng)天患者早餐進(jìn)食少，午餐未進(jìn)食，格列美脲未停藥，入院當(dāng)天患者早餐進(jìn)食少，午餐未進(jìn)食，格列美脲未停藥， 2 2小時(shí)前家人發(fā)現(xiàn)小時(shí)前家人發(fā)現(xiàn)其意識(shí)不清，呼之能應(yīng)，無(wú)大小便失禁，無(wú)發(fā)熱、無(wú)口角歪斜，遂送至我院其意識(shí)不清，呼之能應(yīng)，無(wú)大小便失禁，無(wú)發(fā)熱、無(wú)口角歪斜，遂送至我院急診就診。急診就診。病史資料病史資料病史資料病史資料家族史家族史

3、無(wú)無(wú)個(gè)人史個(gè)人史無(wú)煙酒等不良嗜好無(wú)煙酒等不良嗜好傳染病接觸史傳染病接觸史無(wú)無(wú)過敏史過敏史無(wú)無(wú)5病史資料病史資料生命體征生命體征T T：36.36.7 7 P P： 8484次次/ /分分 R R： 20 20 次次/ /分分 BPBP：180/90 mmHg180/90 mmHg查體：神志欠清，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，體型偏瘦，平車推入病房，無(wú)明顯脫水貌，全身查體：神志欠清，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，體型偏瘦，平車推入病房，無(wú)明顯脫水貌，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)淤斑，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眼不突，雙眼瞼無(wú)浮皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)淤斑，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眼不突，雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜

4、無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。乳突無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。乳突無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。扇動(dòng)，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰啰音，心率音，心率8484次次/ /分，律齊，無(wú)病理性雜音。腹平分，律齊，無(wú)病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢肌力及肌張軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱

5、四肢無(wú)畸形，四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。病史資料病史資料實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血常規(guī)：Hb 116g/L,WBC 6.7Hb 116g/L,WBC 6.7* *109,Plt 269109,Plt 269* *109109血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜H7.41PH7.41， PCO2 38mmHg PCO2 38mmHg ，PO2 92mmHg PO2 92mmHg 血電解質(zhì)：鉀：血電解質(zhì)：鉀：3.8mmol/L3.8mmol/L，鈉，鈉138mmol/L,138mmol/L,氯氯 102mm

6、ol/L 102mmol/L肝功能：肝功能：ALT 14u/l, AST 17u/l,ALT 14u/l, AST 17u/l,腎功能：腎功能：Bun7.95mmol/l, Cr126umol/l,UA466umol/lBun7.95mmol/l, Cr126umol/l,UA466umol/l D-D-二聚體：正常二聚體：正常頭顱頭顱CTCT：右側(cè)放射冠、半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)、腦橋多發(fā)缺血及梗死灶：右側(cè)放射冠、半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)、腦橋多發(fā)缺血及梗死灶心電圖：正常心電圖：正常床邊胸片：未見異常床邊胸片：未見異常討論內(nèi)容討論內(nèi)容l1. 1. 該患者診斷最可能是什么？診斷依據(jù)？該患者診斷最可能是

7、什么？診斷依據(jù)？ l2. 2. 應(yīng)與哪些疾病鑒別？應(yīng)與哪些疾病鑒別？ l3. 3. 輔助檢查還需完善哪些？輔助檢查還需完善哪些？l4. 4. 如何急診處理？如何急診處理？入院診斷入院診斷u低血糖昏迷性腦病低血糖昏迷性腦病u2 2型糖尿病型糖尿病u高血壓病高血壓病3 3級(jí)（極高危組）級(jí)（極高危組）u腦梗塞腦梗塞u糖尿病周圍血管病糖尿病周圍血管病如皋市中醫(yī)院如皋市中醫(yī)院 韓曉梅韓曉梅 診斷依據(jù)診斷依據(jù)l1 1、該患者為老年女性、該患者為老年女性 l2 2、有糖尿病病史，現(xiàn)服用格列美脲已兩年、有糖尿病病史，現(xiàn)服用格列美脲已兩年 l3 3、發(fā)病當(dāng)天患者進(jìn)食量少，但未停藥、發(fā)病當(dāng)天患者進(jìn)食量少，但未停藥

8、 l4 4、起病突然，癥狀逐漸加重、起病突然，癥狀逐漸加重 l5 5、既往有高血壓、腦梗塞病史、既往有高血壓、腦梗塞病史 l6 6、查體：、查體：BP180/90mmHgBP180/90mmHg，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征l7 7、輔助檢查：頭顱、輔助檢查：頭顱CTCT未見明顯出血及片狀梗死灶，肝功能、血常規(guī)、血?dú)?、血未見明顯出血及片狀梗死灶，肝功能、血常規(guī)、血?dú)?、血TNITNI、心電圖正常、心電圖正常l如皋市中醫(yī)院 韓曉梅 鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科 王錦芳）王錦芳）l1 1、低氧血癥引起的昏迷，患者無(wú)肺部

9、疾病病史，、低氧血癥引起的昏迷，患者無(wú)肺部疾病病史，D-DD-D二聚體正常，除外肺栓塞二聚體正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常規(guī)未提示重癥貧血，血?dú)夥治稣?，予以除外。、慢阻肺等肺部疾病，血常?guī)未提示重癥貧血，血?dú)夥治稣?，予以除外。l2 2、腦低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者無(wú)失血等病史，、腦低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者無(wú)失血等病史，BP180/90mmHgBP180/90mmHg，無(wú)休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往無(wú)心臟疾病病史，查體：心律，無(wú)休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往無(wú)心臟疾病病史，查體：心律齊，無(wú)雜音，心電圖正常，血清齊，無(wú)雜音，心電圖正常，血清

10、TNITNI正常。胸片：心影未提示異常。心律失常、正常。胸片：心影未提示異常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依據(jù)不足，但因發(fā)病僅心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依據(jù)不足，但因發(fā)病僅2 2小時(shí)，必要時(shí)復(fù)小時(shí)，必要時(shí)復(fù)查心電圖及心梗指標(biāo)，以進(jìn)一步除外非查心電圖及心梗指標(biāo)，以進(jìn)一步除外非STST段抬高心梗。段抬高心梗。鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科 王錦芳）王錦芳）l3 3、電解質(zhì)紊亂與酸堿失調(diào)引起的昏迷：患者輔助檢查提示電解質(zhì)、血?dú)夥治龌?、電解質(zhì)紊亂與酸堿失調(diào)引起的昏迷：患者輔助檢查提示電解質(zhì)、血?dú)夥治龌菊?，予以除外。正常，予以除外。l4 4、內(nèi)

11、源性毒物引起的昏迷、內(nèi)源性毒物引起的昏迷: :患者無(wú)慢性肝病等病史，必要時(shí)查血氨，進(jìn)一步除外患者無(wú)慢性肝病等病史，必要時(shí)查血氨，進(jìn)一步除外，無(wú)尿毒癥病史，查腎功能僅提示肌酐略升高，予以除外，無(wú)尿毒癥病史，查腎功能僅提示肌酐略升高，予以除外l5 5、外源性毒物引起的昏迷：患者無(wú)服用乙醇、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥物、有機(jī)磷等，、外源性毒物引起的昏迷：患者無(wú)服用乙醇、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥物、有機(jī)磷等，接觸揮發(fā)性毒物等病史，暫不考慮接觸揮發(fā)性毒物等病史，暫不考慮l6 6、環(huán)境異常及體溫調(diào)節(jié)障礙引起的昏迷：患者體溫正常，暫不考慮。、環(huán)境異常及體溫調(diào)節(jié)障礙引起的昏迷：患者體溫正常，暫不考慮。鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急

12、診科鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科 王錦芳）王錦芳）l7 7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷：患者無(wú)四肢抽動(dòng)，查體提示瞳孔正常，無(wú)口角、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷：患者無(wú)四肢抽動(dòng)，查體提示瞳孔正常，無(wú)口角歪斜，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理發(fā)射未引出，頭歪斜，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理發(fā)射未引出，頭CTCT提提示右側(cè)放射冠、半卵圓中心、基底節(jié)、腦橋多發(fā)缺血及梗死灶。（未提示明顯出血示右側(cè)放射冠、半卵圓中心、基底節(jié)、腦橋多發(fā)缺血及梗死灶。（未提示明顯出血片狀及梗死灶、腫瘤）依據(jù)不足片狀及梗死灶、腫瘤）依據(jù)不足, ,但不能排除，因發(fā)病時(shí)間短但不能排除，因發(fā)病時(shí)間短,

13、 ,頭顱頭顱CTCT未顯示病灶，未顯示病灶，必要時(shí)復(fù)查或進(jìn)一步行頭顱必要時(shí)復(fù)查或進(jìn)一步行頭顱MRIMRI檢查。檢查。l8 8、內(nèi)分泌疾?。夯颊呒韧鶡o(wú)甲亢、甲減、嗜鉻細(xì)胞瘤等病史，依據(jù)不足，必要時(shí)、內(nèi)分泌疾?。夯颊呒韧鶡o(wú)甲亢、甲減、嗜鉻細(xì)胞瘤等病史，依據(jù)不足，必要時(shí)完善甲功等輔助檢查進(jìn)一步除外。完善甲功等輔助檢查進(jìn)一步除外。鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科鑒別診斷（海門市人民醫(yī)院急診科 王錦芳）王錦芳）l9 9、血糖異常引起的昏迷：結(jié)合患者糖尿病病史，長(zhǎng)期服藥，平時(shí)血糖控制可，、血糖異常引起的昏迷：結(jié)合患者糖尿病病史，長(zhǎng)期服藥，平時(shí)血糖控制可，病前進(jìn)食明顯減少，而格列美脲為第三代黃酰脲類長(zhǎng)效降糖藥

14、，首先要考慮低病前進(jìn)食明顯減少，而格列美脲為第三代黃酰脲類長(zhǎng)效降糖藥，首先要考慮低血糖昏迷，完善血糖檢查可明確。糖尿病酮癥、高滲昏迷，完善血糖檢查可以血糖昏迷，完善血糖檢查可明確。糖尿病酮癥、高滲昏迷，完善血糖檢查可以除外。除外。l1010、無(wú)外傷史，頭顱、無(wú)外傷史，頭顱CTCT未見出血，血壓無(wú)休克提示，予以除外外傷引起的昏迷未見出血，血壓無(wú)休克提示，予以除外外傷引起的昏迷。l1111、癔癥：老年患者，既往無(wú)類似病史，查體所示，不予以考慮。、癔癥：老年患者，既往無(wú)類似病史，查體所示，不予以考慮。進(jìn)一步輔助檢查進(jìn)一步輔助檢查l血糖測(cè)定血糖測(cè)定l尿液常規(guī)尿液常規(guī)l頭顱頭顱MRIMRIl心臟心臟+

15、+雙下肢動(dòng)靜脈彩超雙下肢動(dòng)靜脈彩超急診處理急診處理l低血糖昏迷的處理：低血糖昏迷的處理：l1 1、50%50%高糖高糖40-60ml40-60ml靜脈注射，同時(shí)輸注靜脈注射，同時(shí)輸注10%10%葡萄糖注射液，葡萄糖注射液，1010克克/ /小時(shí)。小時(shí)。l2 2、嚴(yán)重頑固的低血糖可以給予地塞米松、嚴(yán)重頑固的低血糖可以給予地塞米松1010毫克肌注；腎上腺素毫克肌注；腎上腺素0.50.5毫克肌注毫克肌注；胰高血糖素肌注。；胰高血糖素肌注。l3 3、低血糖昏迷、低血糖昏迷6 6小時(shí)腦細(xì)胞壞死開始。小時(shí)腦細(xì)胞壞死開始。l4 4、應(yīng)用胰島素前給鉀可導(dǎo)致高鉀危險(xiǎn)；應(yīng)用胰島素后不給鉀會(huì)出現(xiàn)低鉀危險(xiǎn)、應(yīng)用胰島素

16、前給鉀可導(dǎo)致高鉀危險(xiǎn)；應(yīng)用胰島素后不給鉀會(huì)出現(xiàn)低鉀危險(xiǎn)。l5 5、檢測(cè)血糖、檢測(cè)血糖q1/2q1/2小時(shí)。小時(shí)。l6 6、清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，需要觀察、清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，需要觀察12-4812-48小時(shí)。小時(shí)。思考問題思考問題l1 1、昏迷的診斷思維、昏迷的診斷思維l2 2、糖尿病昏迷的常見原因及鑒別、糖尿病昏迷的常見原因及鑒別l3 3、低血糖昏迷診治流程、低血糖昏迷診治流程昏迷的診斷思維 病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，

17、再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病病 史史體體 檢檢實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查昏迷的診斷思維l病史： 是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：u1 1、昏迷發(fā)生的原因、誘因u2 2、確定昏迷前患者的狀態(tài) u3 3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍u4 4、排除功能性疾病昏迷的診斷思維l現(xiàn)病史： 了解昏迷的地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因了解昏迷的地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因u1 1、發(fā)病形式：、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、 亞急性(1-2d)

18、、慢性u(píng)2 2、病前狀態(tài)：病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動(dòng)態(tài)、 靜態(tài)、生活及工作環(huán)境u3 3、癥狀變化過程：、癥狀變化過程：先劇烈頭痛，先發(fā)高 熱，先有心前區(qū)疼痛昏迷的診斷思維l過去史： 外傷、頭痛、有無(wú)抽搐、有無(wú)高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無(wú)冠心病史等外傷、頭痛、有無(wú)抽搐、有無(wú)高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無(wú)冠心病史等l個(gè)人史： 生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史l家族史： 先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者昏迷的診斷思維l體檢：u1 1、體溫：、體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫

19、下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷u2 2、脈搏：脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒u3 3、呼吸：、呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味u4 4、血壓：、血壓：嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓降低昏迷的診斷思維l體檢：u5 5、皮膚與粘膜：、皮膚與粘膜

20、：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等 u6 6、腦膜刺激征：、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)u7 7、瞳孔：、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、苯胺、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔縮小。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對(duì)光反射保存昏迷的診斷思維l體檢：u8 8、癱瘓：、癱瘓：觀察肢體的位置，對(duì)疼痛的刺激反應(yīng)，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在u9 9、體位：去大腦強(qiáng)直、

21、體位：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變u1010、不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐：、不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎昏迷的診斷思維u實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u1 1、藥毒物篩查、藥毒物篩查u2 2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰﹦?dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰﹗3 3、一氧化碳定性檢查一氧化碳定性檢查u4 4、快速血糖、快速血糖u5 5、血生化檢查、血生化檢查u6 6、腰穿腰穿( (壓力

22、、常規(guī)、生化壓力、常規(guī)、生化) ) u7 7、EEGEEGu8 8、血、尿、便常規(guī)、血、尿、便常規(guī)昏迷的診斷思維l神經(jīng)影像學(xué)檢查 意識(shí)障礙原因較難確定，需行：u頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高uMRI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高糖尿病急癥所致的昏迷糖尿病急癥所致的昏迷l1 1、 糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒。 l2 2、 糖尿病高滲性昏迷。糖尿病高滲性昏迷。 l3 3、 糖尿病性低血糖癥。糖尿病性低血糖癥。 l4 4、 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病昏迷相關(guān)急癥的鑒別診斷 疾病起

23、病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒酮癥酸中毒1 124h24h口渴、多尿、惡心口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、嘔吐、食欲減退、腹痛腹痛部分患者有部分患者有輕度脫水、輕度脫水、酸中毒呼酸中毒呼吸、呼吸吸、呼吸有酮味有酮味血糖血糖16.7mmol/L16.7mmol/L尿糖（尿糖（+）尿酮（尿酮（+ +）PHPH和和COCO2 2CPCP 高滲性高血高滲性高血糖狀態(tài)糖狀態(tài)1 114d14d多為老年，有缺水多為老年，有缺水和感染史，和感染史，4040可可無(wú)糖尿病史無(wú)糖尿病史利尿藥利尿藥激素激素明顯脫水、明顯脫水、血壓低或休血壓低或休克，可有病克，可有病理反射和癲理反射和癲癇癇血糖血糖33.3

24、mmol/L33.3mmol/L尿糖（尿糖（+）尿酮（）尿酮（）血滲透壓血滲透壓330mmol/L330mmol/L低血糖昏迷低血糖昏迷突然突然心悸、出汗、顫心悸、出汗、顫抖、意識(shí)障礙、抖、意識(shí)障礙、癲癇癲癇胰島素或其胰島素或其他降糖藥物他降糖藥物瞳孔散大、瞳孔散大、心率快、多心率快、多汗汗血糖血糖2.5mmol/L2.5mmol/L尿糖（尿糖（- -）乳酸酸中毒乳酸酸中毒1 124h24h有肝腎病史或慢性有肝腎病史或慢性肺功能不全肺功能不全深大呼吸深大呼吸皮膚潮紅皮膚潮紅發(fā)熱發(fā)熱血乳酸血乳酸5mmol/L5mmol/L陰離子間隙陰離子間隙18mmol/L18mmol/L28懷疑低血糖，立即測(cè)血糖，以明確診懷疑低血糖，立即測(cè)血糖，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者意識(shí)障礙者口服口服15-20g15-20g糖類食品糖類食品( (葡葡萄糖為佳萄糖為佳) )給予給予50%50%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml靜靜推推, ,或胰高血糖素或胰高血糖素0.5mg-0.5mg-1mg,1mg,肌注肌注低血糖診治流程低血糖診治流程29每每1515分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次血糖血糖3.9 mmol/L,3.9 mmol/L,再給再給予予15g15g葡萄糖口服葡萄糖口服血糖