產(chǎn)后出血的診治流程

1、產(chǎn)前評估病因產(chǎn)后出血危險因素子宮收縮乏力（tone）子宮過度伸展羊水過多 多胎 巨大兒子宮收縮乏力多產(chǎn)次貧血前次子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除） 妊娠并發(fā)癥：子癇前期羊膜內(nèi)感染發(fā)熱子宮功能異常 或解剖畸形子宮平滑肌瘤前置胎盤胎盤早剝（子宮胎盤卒中）子宮畸形胎盤因素（tissue ）子宮內(nèi)膜損傷多次刮宮史前次子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除） 多產(chǎn)次 超聲示胎盤異常軟產(chǎn)道損傷（trauma）子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次 子宮底部胎盤分娩損傷巨大胎兒、器械助產(chǎn)凝血功能障礙（thrombin ）病史凝血功能障礙的血液病 肝臟疾病妊娠期高血壓疾病胎盤早剝?nèi)焉锾赜屑膊?特發(fā)性血小板減 少性紫癜-子癇前

2、期性血小 板減少癥-DIC-子癇前期- 死胎-嚴重感染-胎盤早剝瘀斑血壓升高胎兒死亡發(fā)熱產(chǎn)前出血突發(fā)性休克 肝炎、肝功能異常治療性抗凝治療孕期應(yīng)用抗凝劑表1 產(chǎn)后出血產(chǎn)前高危因素的評估決策與實施:1、轉(zhuǎn)院2、臨產(chǎn)前備血。3、產(chǎn)程中建立靜脈通道。4、產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。表2 產(chǎn)后出血高危因素的評估、決策、實施產(chǎn)時評估病因危險因素決策及實施子宮收縮乏力 （tone）子宮 收縮乏力1. 急產(chǎn)2. 胎兒偏大3. 產(chǎn)程異常針對1、2：幵放靜脈通道； 積極預(yù)防產(chǎn)后出 血。針對3：及時轉(zhuǎn)院； 或積極處理， 積極預(yù)防產(chǎn)后出 血。羊膜內(nèi)感染產(chǎn)時發(fā)熱開放靜脈通道； 應(yīng)用抗生素； 預(yù)防感染和產(chǎn)后出 血。胎盤因素（

3、tissue ）胎盤滯留 或胎盤殘留分娩時部分胎盤殘留 前次子宮手術(shù)史（剖 宮產(chǎn)、肌瘤剔除） 超聲下胎盤殘留開放靜脈；積極正確處理第三產(chǎn) 程；積極預(yù)防產(chǎn)后出血。軟產(chǎn)道損傷（trauma）宮頸、陰道 或會陰撕裂胎兒偏大急產(chǎn)或產(chǎn)程過快（引產(chǎn)史） 手術(shù)助產(chǎn)建立靜脈通道； 做好會陰保護； 必要時行會陰側(cè)切。子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次 子宮底部胎盤 產(chǎn)后胎盤滯留 過早牽拉臍帶正確積極處理第三產(chǎn) 程；積極預(yù)防產(chǎn)后出血。子宮破裂子宮手術(shù)史 產(chǎn)程中異常 或陰道助產(chǎn)加強產(chǎn)程監(jiān)護； 及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破 裂體征：下段壓痛、 產(chǎn)程梗阻、血尿凝血功能障礙（thrombin ）羊水栓塞經(jīng)產(chǎn)婦 本次有引產(chǎn)史 產(chǎn)程較快 剖宮產(chǎn)分娩加強產(chǎn)

4、程監(jiān)護； 防止宮縮過強； 防止宮縮時破膜； 嚴密監(jiān)測生命體征。決策與實施產(chǎn)程中出現(xiàn)有可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的表現(xiàn)時:1. 建立兩條靜脈通道（一條應(yīng)用縮宮素加強宮縮，一條維持血容量）2. 積極處理第三產(chǎn)程：（1）胎兒前肩娩出時預(yù)防性的注射縮宮素；（2）及時鉗夾剪斷臍帶（胎兒娩出后 2分鐘左右）；（3）適當有控制的牽引臍帶，一手牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推宮體，協(xié)助娩出胎盤（此種娩胎盤方法可以預(yù)防子宮內(nèi)翻）。3. 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。4. 做好生命體征的監(jiān)測。流程1陰道分娩產(chǎn)后出血處理流程圖胎兒娩出后幵放靜脈人工娩出胎A胎盤植靜點縮宮素胎盤娩填入宮紗胎盤娩出后產(chǎn)后出血原因（4T）Tone Tiss

5、ue TraumaThromb in宮縮乏力胎盤旅軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙按摩，血容量支貫徹始終！檢查胎盤持、吸氧縮宮素（10分鐘不仍出血人工搔扒檢杳軟產(chǎn)道無血凝塊，凝血功能評估）iv前列腺素制劑（10 -15 '可重復(fù)用）軟產(chǎn)道完縫合補充凝血因子仍-出纖維蛋白原軟產(chǎn)道損有血凝塊，子宮收，凝血功能凝血酶原復(fù)合物血小板新鮮冰凍血漿流程2陰道分娩后根據(jù)生命體征和休克指數(shù)評估的處理流程圖15'30 ' 60 '90 '120 '監(jiān)測生命體征：血壓、脈搏、出血量、子宮高根據(jù)休克指數(shù)的評I羊水栓塞腹腔內(nèi)出清除宮腔按羊水栓塞+積血rL陰道血腫1'

6、9;*/-v 1F陰道子宮旁可見一個低回聲包 塊表3剖宮產(chǎn)術(shù)前及術(shù)中對產(chǎn)后出血的評估和處理術(shù)前評估發(fā)生術(shù)中出血的危險因素（與陰道分娩相同的風(fēng)險因素之外 還應(yīng)再考慮）預(yù)防宮縮乏力繼發(fā)宮縮乏力術(shù)前備血；選擇性手術(shù)幵通兩條靜胎盤因素前置胎盤（伴子宮瘢痕）子宮切口：胎盤早剝向下延裂；軟產(chǎn)道損傷前次剖宮產(chǎn)術(shù)、第二產(chǎn)程時由陰道產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)、試產(chǎn)后、（切口易發(fā)生裂頭深定、字去掉）傷）宮頸水腫、產(chǎn)程延長等紗布保護好凝血障礙有可能術(shù)中發(fā)生羊水栓塞：羊水過多或羊水III度污染、胎頭娩出后合并前置胎盤必要時適當術(shù)中評估術(shù)中表現(xiàn)處出血量胎兒胎盤娩出后出血500ml根據(jù)出血里和施：出血部位檢查胎盤，子宮體部胎盤剝離面出血按摩：子宮 用藥：縮宮前置胎盤子宮下段剝離面出血縫扎止血： 局部縫 或 B-l