有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測已講解

1、 麻醉科古麗斯坦優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥適應(yīng)癥123 各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；能術(shù)中大失血的手術(shù)； 嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者； 嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;MODS;456適應(yīng)癥適應(yīng)癥4.4.手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及或者燃料稀釋法測定心排出量時(shí)；稀釋

2、以及或者燃料稀釋法測定心排出量時(shí)；6.6.選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。5.5.需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)；需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)；1.1.穿刺部位或其附近存在感染。穿刺部位或其附近存在感染。2.2.凝血功能障礙：對已使用抗凝劑患者，最好選用凝血功能障礙：對已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；3.3.患有血管疾病的病人，如脈管炎等；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；4 4手術(shù)操作涉及同一部位；手術(shù)操作涉及同一部位；5.ALLEN5.ALLEN試驗(yàn)陽性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測壓。試驗(yàn)陽性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測壓。形成原理形成原理 A:A

3、:心臟收縮射血所產(chǎn)生的動(dòng)力和血流流心臟收縮射血所產(chǎn)生的動(dòng)力和血流流動(dòng)時(shí)所受到的阻力的相互作用。動(dòng)時(shí)所受到的阻力的相互作用。( (相互依相互依存的根本條件）存的根本條件） B:B:必須有足夠的循環(huán)血量。必須有足夠的循環(huán)血量。（前提條件）（前提條件） C: C: 大血管的彈性。大血管的彈性。保持一定的血壓差，要保持三條基本元素保持一定的血壓差，要保持三條基本元素: :比比 較較 對于血壓正常者來說對于血壓正常者來說,ABP,ABP比比NBP,NBP,收縮壓常常會(huì)收縮壓常常會(huì)高出高出5-20mmHg.5-20mmHg. 危重病人特別是休克狀態(tài)的病人，危重病人特別是休克狀態(tài)的病人，無創(chuàng)血壓可能提供不可

4、靠的較高的血壓值。無創(chuàng)血壓可能提供不可靠的較高的血壓值。 收縮壓自主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈至橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈逐漸收縮壓自主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈至橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈逐漸升高升高, ,舒張壓逐漸降低。舒張壓逐漸降低。 三 每搏輸出量每搏輸出量心率：心率：外周阻力：外周阻力：大動(dòng)脈彈性：大動(dòng)脈彈性：循環(huán)血量和血管容量循環(huán)血量和血管容量1 1 沖洗裝置沖洗裝置 2 2 傳感器傳感器 3 連接管道連接管道 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測: : 動(dòng)脈插管動(dòng)脈插管 并發(fā)癥并發(fā)癥: : 影響插管部位遠(yuǎn)端肢體灌注影響插管部位遠(yuǎn)端肢體灌注 護(hù)理措施護(hù)理措施: : 檢查側(cè)支循環(huán)情況檢查側(cè)支循環(huán)情況 置管前置管前橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈: : All

5、enAllen試驗(yàn)試驗(yàn)其他動(dòng)脈其他動(dòng)脈( (腋腋, , 肱肱, , 股股, , 足背足背): ): 肢體顏色肢體顏色, , 溫度溫度, , 毛細(xì)毛細(xì)血管充盈時(shí)間血管充盈時(shí)間, , 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 置管中置管中經(jīng)常觀察經(jīng)常觀察將氧飽和度傳感器留置在動(dòng)脈插管遠(yuǎn)端將氧飽和度傳感器留置在動(dòng)脈插管遠(yuǎn)端AllenAllen試驗(yàn)試驗(yàn)檢查者壓迫患者的橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈檢查者壓迫患者的橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈要求患者反復(fù)握拳直至手掌發(fā)白要求患者反復(fù)握拳直至手掌發(fā)白檢查者松開患者的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈檢查者松開患者的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈觀察患者手部循環(huán)及顏色恢復(fù)情況觀察患者手部循環(huán)及顏色恢復(fù)情況對另一動(dòng)脈重復(fù)相同檢查對另一動(dòng)脈重復(fù)相同檢查 對于

6、昏迷者對于昏迷者, ,利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出出SPO2SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時(shí)按壓尺刺手，雙手同時(shí)按壓尺, ,橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈, ,波形波形和數(shù)字消失。放低手，松開尺動(dòng)脈和數(shù)字消失。放低手，松開尺動(dòng)脈, ,屏屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字幕出現(xiàn)波形和數(shù)字, ,即為正常。表明尺即為正常。表明尺動(dòng)脈供血良好動(dòng)脈供血良好, , 確定穿刺點(diǎn)：確定橈骨徑突位置，向尺側(cè)移動(dòng)確定穿刺點(diǎn)：確定橈骨徑突位置，向尺側(cè)移動(dòng)1 1cmcm后，向近心端移動(dòng)后，向近心端移動(dòng)0.50.5cmcm，觸及搏動(dòng)最強(qiáng)的，觸及搏動(dòng)最強(qiáng)的部位后，再向近心端移動(dòng)部位后，再向近心端移動(dòng)

7、0.50.5cmcm為穿刺點(diǎn)。為穿刺點(diǎn)。暢，迅速連暢，迅速連接裝置接裝置 局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。系統(tǒng)歸零系統(tǒng)歸零 旋轉(zhuǎn)三通旋鈕，旋轉(zhuǎn)三通旋鈕， 關(guān)閉動(dòng)脈通道，關(guān)閉動(dòng)脈通道， 使傳感器使傳感器壓力通道和大氣相通，按監(jiān)護(hù)器上校零鍵，壓力通道和大氣相通，按監(jiān)護(hù)器上校零鍵， 當(dāng)當(dāng)屏幕上為屏幕上為“”時(shí)表示零點(diǎn)校正完畢。旋回三時(shí)表示零點(diǎn)校正完畢。旋回三通旋鈕，通旋鈕， 監(jiān)護(hù)儀上會(huì)立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字，監(jiān)護(hù)儀上會(huì)立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字， 表示校零成功。表示校零成功。 校零后所得的監(jiān)測數(shù)據(jù)是最校零后所得的監(jiān)測數(shù)據(jù)是最原始的、最基礎(chǔ)的，也是判斷病情變化的

8、依據(jù)。原始的、最基礎(chǔ)的，也是判斷病情變化的依據(jù)。壓力波形壓力波形 當(dāng)對有創(chuàng)血壓讀數(shù)有懷疑時(shí)當(dāng)對有創(chuàng)血壓讀數(shù)有懷疑時(shí), , 應(yīng)當(dāng)觀察動(dòng)脈壓力應(yīng)當(dāng)觀察動(dòng)脈壓力波形波形 壓力波形壓力波形壓力波形壓力波形 升支肩部升支肩部( (anacroticanacrotic shouldershoulder) ) 波形峰值即為波形峰值即為收縮壓收縮壓壓力波形壓力波形重脈波重脈波( (dicroticdicrotic limb limb) )重搏切跡重搏切跡( (dicroticdicrotic notch notch) )主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及逆向主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及逆向波波重搏切跡位置重搏切跡位置主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間主動(dòng)脈瓣關(guān)

9、閉時(shí)間動(dòng)脈壓測定部位動(dòng)脈壓測定部位壓力波形壓力波形壓壓 力力 波波 形形 足背動(dòng)脈波形足背動(dòng)脈波形 壓壓 力力 波波 形形舒張期舒張期在下一收縮周期在下一收縮周期前測定舒張壓前測定舒張壓圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯。見緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯。見于心肌收縮功能低落或血容量不足。于心肌收縮功能低落或血容量不足。動(dòng)脈壓波形動(dòng)脈壓波形 異常動(dòng)脈壓波形異常動(dòng)脈壓波形低平波的上升和下降支緩慢，波幅低低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平，見于低血壓休克和低心排綜合征。平，見于低血壓休克和低心排綜合征。動(dòng)脈壓波形動(dòng)脈壓波形 異常動(dòng)脈壓

10、波形異常動(dòng)脈壓波形不規(guī)則波波幅大小不等，見于心律失常不規(guī)則波波幅大小不等，見于心律失?；颊??；颊摺?dòng)脈壓波形動(dòng)脈壓波形 異常動(dòng)脈壓波形異常動(dòng)脈壓波形高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，見于高血壓病和主不明顯，舒張壓低，見于高血壓病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。動(dòng)脈壓波形動(dòng)脈壓波形 異常動(dòng)脈壓波形異常動(dòng)脈壓波形影響波形準(zhǔn)確性的因素影響波形準(zhǔn)確性的因素降低降低波形的因素波形的因素空氣空氣管路打折管路打折管路過軟管路過軟放大波形的因素放大波形的因素管路過長管路過長三通過多三通過多(衰減過度衰減過度)(衰減不足衰減不足)管管 路路Daily, E

11、., & Schroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.傳感器位置傳感器位置 測壓時(shí)測壓時(shí), ,傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平，傳感器高于右心房水平時(shí)血壓顯著下降平，傳感器高于右心房水平時(shí)血壓顯著下降, ,而在而在低于右心房水平時(shí)顯著升高低于右心房水平時(shí)顯著升高, ,傳感器的位置每改變傳感器的位置每改變5cm5cm, ,血壓值就會(huì)改變血壓值就會(huì)改變3 3- -4mmHg4mmHg。 體位對體位對ABPABP的影響的

12、影響 有研究右側(cè)股動(dòng)脈置管監(jiān)測有研究右側(cè)股動(dòng)脈置管監(jiān)測ABPABP, ,右側(cè)臥位和仰臥位時(shí)，血壓無明顯的右側(cè)臥位和仰臥位時(shí)，血壓無明顯的變化變化; ;左側(cè)臥位時(shí)左側(cè)臥位時(shí), ,血壓值顯著低于仰血壓值顯著低于仰臥位的血壓值臥位的血壓值, ,收縮壓平均低收縮壓平均低12mmHg12mmHg左左右，舒張壓平均低右，舒張壓平均低10mmHg10mmHg左右。左右。傳感器位置傳感器位置傳感器傳感器低于低于右心房右心房血壓讀數(shù)血壓讀數(shù)升高升高傳感器傳感器高于高于右心房右心房血壓讀數(shù)血壓讀數(shù)降低降低Daily, E., & Schroeder, J. (1995). Techniques in be

13、dside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.并發(fā)癥并發(fā)癥一：遠(yuǎn)端肢體缺血一：遠(yuǎn)端肢體缺血 原因：血栓形成，血管痙攣，局部包扎過緊等原因：血栓形成，血管痙攣，局部包扎過緊等 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1 1）：橈動(dòng)脈置管前行）：橈動(dòng)脈置管前行ALLENALLEN試驗(yàn)試驗(yàn) （2 2）：避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷）：避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷 并發(fā)癥并發(fā)癥 （3 3）：選擇適當(dāng)?shù)拇┐提槪哼x擇適當(dāng)?shù)拇┐提?（4 4）：觀察遠(yuǎn)端手指的顏色及溫度）：觀察遠(yuǎn)端手指的顏色及溫度 （5 5）：切勿環(huán)形包扎或包扎過緊）：切勿環(huán)形包扎或包扎過緊二：

14、局部出血血腫二：局部出血血腫 穿刺穿刺失敗及拔管后有效壓迫失敗及拔管后有效壓迫止血，止血， 壓迫壓迫止血應(yīng)在止血應(yīng)在5min5min以上。以上。三：三：感染感染并發(fā)癥并發(fā)癥1.1. 置管過程中應(yīng)置管過程中應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)管加強(qiáng)無菌技術(shù)管理。理。2.2. 加強(qiáng)臨床監(jiān)測，若加強(qiáng)臨床監(jiān)測，若出現(xiàn)高熱，出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)，及時(shí)尋找感染源。，及時(shí)尋找感染源。3.3. 置管時(shí)間一般不應(yīng)超過置管時(shí)間一般不應(yīng)超過7 7天，天，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管。肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道. .A:A: B:B:臨床護(hù)理臨床護(hù)理一：嚴(yán)防動(dòng)脈血栓形成一：嚴(yán)防動(dòng)脈血栓

15、形成 每次經(jīng)測壓管抽取動(dòng)脈血每次經(jīng)測壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。E:E:臨床護(hù)理臨床護(hù)理防止管道漏液防止管道漏液。C:C:管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出,切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。D:D:動(dòng)脈置管時(shí)間長短與血栓形成呈正相動(dòng)脈置管時(shí)間長短與血栓形成呈正相關(guān)，患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，及早拔出。關(guān)，患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，及早拔出。臨床護(hù)理臨床護(hù)理 A:B:妥善固定套妥善固定套管，延長管管，延長管及測壓肢體，及測壓肢體，防止導(dǎo)管受防止導(dǎo)管受壓或扭曲。壓或扭曲。應(yīng)使三通開應(yīng)使三通開關(guān)保持在正關(guān)保持在正確的方向。確的方向。二：保：保持測壓持測壓管通暢管通暢臨床護(hù)理臨床護(hù)理 測壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌測壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)狀態(tài)抽取動(dòng)脈血時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)抽取動(dòng)脈血時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。穿刺部位每穿刺