妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥 intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院張慶英教學(xué)要求教學(xué)要求了解妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)妊娠的不良影響及處理前言前言 主要發(fā)生在妊娠晚期 少數(shù)發(fā)生在妊娠中期以皮膚瘙癢和膽酸增高為特征，主要危及胎兒，發(fā)病率為0.8%12.0%病病 因因雌激素作用雌激素作用 發(fā)生在妊娠晚期、多胎妊娠、既往口服避孕藥者發(fā)生在妊娠晚期、多胎妊娠、既往口服避孕藥者。遺傳與環(huán)境因素遺傳與環(huán)境因素 母親或姐妹中有母親或姐妹中有ICP 病史的孕婦，病史的孕婦，ICP發(fā)病率發(fā)病率明顯增高。明顯增高。 智利、上海市

2、、四川省發(fā)病率較高智利、上海市、四川省發(fā)病率較高膽酸代謝障礙：膽酸代謝障礙：使使Na KATP酶活性酶活性，能量提供，能量提供膽汁回流增加：膽汁回流增加：作用于肝細(xì)胞表面的作用于肝細(xì)胞表面的ER，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成膽汁流出受阻膽汁流出受阻: 肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，影響了對(duì)膽酸的通透性肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，影響了對(duì)膽酸的通透性皮膚瘙癢皮膚瘙癢 孕孕30周后開始出現(xiàn)，夜間加劇，從手掌和腳掌、周后開始出現(xiàn)，夜間加劇，從手掌和腳掌、臍周開始，向肢體近端延伸，并可發(fā)展到面部臍周開始，向肢體近端延伸，并可發(fā)展到面部 、頸、頸部和耳朵，分娩后消失部和耳朵，分娩

3、后消失黃疸黃疸 瘙癢發(fā)生后瘙癢發(fā)生后24周部分出現(xiàn)黃疸，發(fā)生率周部分出現(xiàn)黃疸，發(fā)生率15，輕，輕度，分娩后度，分娩后12周消退周消退其他癥狀其他癥狀 少數(shù)失眠、少數(shù)失眠、 疲勞、疲勞、 嘔吐、嘔吐、 食欲食欲、 脂肪痢等脂肪痢等臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)血清膽汁酸測(cè)定血清膽汁酸測(cè)定 診斷診斷ICP最重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，最早出現(xiàn)最重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，最早出現(xiàn)肝功能測(cè)定肝功能測(cè)定 AST、ALT均有輕度中度升高，約為正常水均有輕度中度升高，約為正常水平的平的210倍，分娩后倍，分娩后46周恢復(fù)正常。血清膽紅素輕周恢復(fù)正常。血清膽紅素輕度中度升高，以直接膽紅素升高為主度中度升高，以直接膽紅素升高為主肝臟超聲檢查

4、肝臟超聲檢查 排除有無肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，排除有無肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，ICP者無變化者無變化輔輔 助助 檢檢 查查生化指標(biāo)（生化指標(biāo)（mol/L）臨床癥狀臨床癥狀總膽汁酸總膽紅素直接膽紅素輕度1039126瘙癢為主，無其他癥狀重度40126瘙癢嚴(yán)重，伴有多胎妊娠、妊高癥、復(fù)發(fā)性ICP、曾有ICP致圍產(chǎn)兒死亡者嚴(yán)重程度的分度嚴(yán)重程度的分度目的目的： 緩解瘙癢癥狀緩解瘙癢癥狀 改善肝功能改善肝功能 降低血膽汁酸水平降低血膽汁酸水平 延長(zhǎng)孕周延長(zhǎng)孕周 改善妊娠結(jié)局改善妊娠結(jié)局治治 療療 1 熊去氧膽酸熊去氧膽酸(UDCA) 首選藥物首選藥物 2 S-腺苷蛋氨酸（腺苷蛋氨酸（SAMe） 二線藥物二線藥物

5、3 地塞米松地塞米松 療效不明確療效不明確 對(duì)母胎有副作用對(duì)母胎有副作用 不主張長(zhǎng)期使用不主張長(zhǎng)期使用藥物治療藥物治療 最大危害最大危害：無任何先兆的胎心消失：無任何先兆的胎心消失 最終目標(biāo)最終目標(biāo)：選擇最佳的分娩方式和時(shí)機(jī)：選擇最佳的分娩方式和時(shí)機(jī) 獲得良好的圍生結(jié)局獲得良好的圍生結(jié)局ICPICP的產(chǎn)科處理的產(chǎn)科處理終止時(shí)機(jī)終止時(shí)機(jī)：建議孕：建議孕3738周，產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)周，產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)終止方式：終止方式：輕度無其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，輕度無其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，4040周周 可陰道試產(chǎn)可陰道試產(chǎn)剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)指征： 重度重度ICPICP 既往死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史既往死胎、死產(chǎn)

6、、新生兒窒息或死亡史 胎盤功能嚴(yán)重下降或懷疑胎窘胎盤功能嚴(yán)重下降或懷疑胎窘 合并雙胎或多胎、重度子癇前期合并雙胎或多胎、重度子癇前期 存在其他陰道分娩禁忌征者存在其他陰道分娩禁忌征者ICPICP的產(chǎn)科處理的產(chǎn)科處理lICP是以妊娠晚期出現(xiàn)瘙癢、血中膽汁酸增高為主的是以妊娠晚期出現(xiàn)瘙癢、血中膽汁酸增高為主的病變病變l主要影響胎兒，早產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒死亡率均升高主要影響胎兒，早產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒死亡率均升高l注意注意“排除性診斷排除性診斷” 和和“產(chǎn)后修復(fù)診斷產(chǎn)后修復(fù)診斷” l治療目標(biāo)是緩解癥狀，改善肝功能，降低血清總膽汁治療目標(biāo)是緩解癥狀，改善肝功能，降低血清總膽汁酸，達(dá)到延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局的目的酸，達(dá)到延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局