大腦皮質(zhì)功能定位診斷

1、大腦皮質(zhì)功能定位診斷大腦皮質(zhì)功能定位診斷 1.大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)分區(qū)2.大腦皮質(zhì)功能分區(qū)3. 定位分析注意事項(xiàng)4.定位分析要求及原則肉眼觀大腦分為大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下髓質(zhì)和基底節(jié)。肉眼觀大腦分為大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下髓質(zhì)和基底節(jié)。大腦皮質(zhì)（cerebral cortex）是大腦的表層，由灰質(zhì)構(gòu)成，其厚度約為1.5mm到4mm，其下方大部分則由白質(zhì)構(gòu)成。大腦中間有一裂溝（大腦縱裂，longitudinal fissure），由前至后將大腦分為左右兩個(gè)半球，稱為大腦半球（cerebral hemisphere）。兩個(gè)半球之間，由胼胝體（corpus collosum）連接在一起，使兩半球的神經(jīng)傳導(dǎo)得以互通。大腦皮

2、質(zhì)結(jié)構(gòu)分區(qū)大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)分區(qū)解剖位置分區(qū)細(xì)胞結(jié)構(gòu)分區(qū)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)分區(qū)膠質(zhì)結(jié)構(gòu)分區(qū)血管結(jié)構(gòu)分區(qū)免疫細(xì)胞化學(xué)分區(qū)大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)分區(qū)大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)分區(qū) 大腦半球分為額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉（外側(cè)裂深部）和邊緣系統(tǒng)。 解剖位置分區(qū)解剖位置分區(qū) 與大腦表面垂直，大腦皮質(zhì)由外向內(nèi)分為以下 6層：I 分子層/切線纖維層 II 外顆粒層/無纖維層（新）III 體細(xì)胞層/紋上層（新）IV 內(nèi)顆粒層/外紋層V 節(jié)細(xì)胞層/內(nèi)紋層VI 棱形細(xì)胞 層/紋下層 細(xì)胞結(jié)構(gòu)分區(qū)細(xì)胞結(jié)構(gòu)分區(qū) Brodmann分區(qū) ：依據(jù)皮質(zhì)各部細(xì)胞的纖維構(gòu)筑，將全部皮質(zhì)分為若干解剖區(qū)域的系統(tǒng)（不同區(qū)域的皮質(zhì)、各層的厚薄、纖維的疏密以及細(xì)胞成分都不同

3、）。 現(xiàn)在廣為人們所采用的是Brodmann（1909）分區(qū)，將皮質(zhì)分成52區(qū)。 12-16,48-51尚未在人類腦皮質(zhì)中確定。細(xì)胞結(jié)構(gòu)分區(qū)細(xì)胞結(jié)構(gòu)分區(qū)大腦皮質(zhì)分區(qū)大腦皮質(zhì)分區(qū)( (外側(cè)面外側(cè)面)大腦皮質(zhì)分區(qū)大腦皮質(zhì)分區(qū)( (內(nèi)側(cè)面內(nèi)側(cè)面)v 髓質(zhì)神經(jīng)纖維髓質(zhì)神經(jīng)纖維 投射纖維投射纖維（Projection Fibers）:將相隔甚遠(yuǎn)的不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域相互連接起來。 聯(lián)合纖維聯(lián)合纖維（Association Fibers）：將同側(cè)大腦半球的鄰近腦回和遠(yuǎn)處的皮質(zhì)區(qū)相互連接。 連合纖維連合纖維（Commissural Fibers）：穿過胼胝體和前連合，連接兩側(cè)大腦半球。大腦皮質(zhì)功能分區(qū)大腦皮

4、質(zhì)功能分區(qū)v神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)學(xué)說神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)學(xué)說 皮質(zhì)功能中樞皮質(zhì)功能中樞 聯(lián)絡(luò)區(qū)聯(lián)絡(luò)區(qū)大腦皮質(zhì)功能分區(qū)大腦皮質(zhì)功能分區(qū)聽聽看看說說創(chuàng)作創(chuàng)作腦功能性顯像正電子發(fā)射斷層檢查（PET）額葉:與軀體運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、語言及高級(jí)思維活動(dòng)有關(guān)。頂葉：與軀體感覺、味覺、語言等有關(guān)。顳葉：與聽覺、語言和記憶功能有關(guān)。枕葉：與視覺信息的整合有關(guān)。島葉：與內(nèi)臟感覺和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。邊緣系統(tǒng)：高級(jí)神經(jīng)、精神和內(nèi)臟的活動(dòng) 。 大體說來，大腦左半部分主要處理語言、邏輯、數(shù)學(xué)和次序的作用，即所謂的學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)部分。大腦右半部分處理節(jié)奏、旋律、音樂、圖像和幻想，即所謂的創(chuàng)造性活動(dòng)。 額葉,占大腦半球表面的前1/3，與精神、語言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)。中

5、央溝以前有中央前溝與之并行，中央前溝前面自上而下有額上溝、額下溝，將該部位額葉分為額上回、額中回及額下回，額下回又由外側(cè)裂的升支和水平支分為眶部、三角部和島蓋部。額葉底面有直回和眶回。 皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)：位于中央前回/4區(qū)，主要與對(duì)側(cè)偏身隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 運(yùn)動(dòng)前區(qū)：皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)前方/6區(qū)，是椎體外系的皮質(zhì)中樞，與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)調(diào)節(jié)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、肌張力抑制等相關(guān)。 皮質(zhì)側(cè)視中樞：額中回后部/6、8、9區(qū)的相鄰部分 書寫中樞：優(yōu)勢(shì)側(cè)額中回后部/ 8、9區(qū) 運(yùn)動(dòng)性語言中樞：Broca運(yùn)動(dòng)語言中樞，優(yōu)勢(shì)側(cè)額下回后部（島蓋部）/44和45區(qū)，管理語言運(yùn)動(dòng)。 額葉前部（聯(lián)絡(luò)區(qū)）：額極，三個(gè)額回大部及眶回和額內(nèi)側(cè)回/9

6、-12區(qū)，與記憶、判斷、抽象思維、情感和沖動(dòng)行為有關(guān)。皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)v 傳入纖維傳入纖維： 經(jīng)丘腦腹外側(cè)核中繼的源于小腦的纖維和來自丘腦、下丘腦的 感覺纖維 來自Brodmann1、5、7、8、 9、 10區(qū)的聯(lián)合纖維 經(jīng)胼胝體來自對(duì)側(cè)Brodmann 4區(qū)的連合纖維v 傳出纖維傳出纖維： 發(fā)出纖維組成錐體束，至腦干一般軀體運(yùn)動(dòng)核，特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng) 核和脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 錐體外系、皮質(zhì)丘腦下丘腦纖維、皮質(zhì)腦橋纖維 額葉相關(guān)病損表現(xiàn)及定位診斷v 皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)：破壞性病變多引起對(duì)側(cè)單癱，癥狀主要在下肢者，病變?cè)谥醒肭盎厣喜?，特別是膝部以下癱瘓，病變位于內(nèi)側(cè)面的旁中央小葉；癱瘓主要在上肢者，病變?cè)?/p>

7、中央前回中部；在顏面及舌病變?cè)谥醒肭盎叵虏渴軗p產(chǎn)生對(duì)側(cè)下肢偏癱。在臨床上，可有少數(shù)病例通過大腦鐮壓迫或經(jīng)大腦鐮下方侵及對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)，出現(xiàn)雙側(cè)病變的體征，或僅表現(xiàn)為病灶同側(cè)體征。如發(fā)生矢狀竇腦膜瘤時(shí)壓迫兩側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)區(qū)產(chǎn)生癱瘓，伴有尿便障礙。臨床上罕見4區(qū)單獨(dú)破壞性改變。刺激性病變可導(dǎo)致對(duì)側(cè)上、下肢或面部的抽搐（Jackson epilepsy ）或繼發(fā)全身性癲癇發(fā)作。發(fā)作的起點(diǎn)常指明病灶的具體部位。v 運(yùn)動(dòng)前區(qū)：破壞后出現(xiàn)額葉釋放癥狀，表現(xiàn)為對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)失去控制能力，如強(qiáng)握反射、摸索反射等。單側(cè)出現(xiàn)是額葉損害的有力證據(jù)，雙側(cè)出現(xiàn)則病變未必在額葉；可發(fā)生額葉共濟(jì)失調(diào)，雙側(cè)額葉病損，可出現(xiàn)步態(tài)搖曳蹣跚，

8、易向后傾倒；一側(cè)病損時(shí)，對(duì)側(cè)下肢動(dòng)作顯著笨拙，無眼球震顫。v 皮質(zhì)側(cè)視中樞：破壞性病變雙眼向病灶側(cè)凝視。刺激性病變雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，也稱頭眼旋轉(zhuǎn)發(fā)作，不伴意識(shí)喪失。這種刺激性病變也可發(fā)生于視皮質(zhì)代表區(qū)，但同時(shí)必伴其他癥狀，如枕葉（視野缺損）、顳葉（溝回發(fā)作）。v 書寫中樞：病變時(shí)出現(xiàn)書寫不能（失寫癥），但孤立的失寫癥少見，也可發(fā)生在其他言語中樞區(qū)病變時(shí)。v 運(yùn)動(dòng)性語言中樞：產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)性失語，是一種言語肌的失用，與舌肌麻痹造成的構(gòu)音困難不同，患者可正確說出某些詞字，但喪失了言語運(yùn)動(dòng)的技巧，構(gòu)不成句，不能表現(xiàn)思維，即電報(bào)式語言。運(yùn)動(dòng)性失語多伴有書寫不能，而構(gòu)音障礙者可用書面表達(dá)。病變較輕者，可表現(xiàn)

9、為不完全運(yùn)動(dòng)性失語，似為口吃。v 額葉前部（聯(lián)絡(luò)區(qū)）：以精神障礙為主，多發(fā)展緩慢，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，缺乏始動(dòng)性和內(nèi)省力，思維和綜合能力下降，可有欣快感或易怒。有報(bào)道稱小便時(shí)有特殊行為障礙，是額葉病變可靠癥狀。精神癥狀特異性較差，僅就精神癥狀對(duì)額葉病變的診斷價(jià)值不大。v 其他 福斯特-肯尼迪綜合征（Foster-Kennedy syndrome）:一側(cè)額葉底部占位性病變可引起同側(cè)嗅覺缺失和視神經(jīng)萎縮，對(duì)側(cè)視乳頭水腫。 病變侵及運(yùn)動(dòng)前回或雙側(cè)額葉可出現(xiàn)吸吮反射或啜嘴反射。額葉病損偶可出現(xiàn)木僵癥，患者可維持某一固定姿式且無任何疲勞征象。此外，額葉損害還可表現(xiàn)為貪食、性功能

10、亢進(jìn)，額葉深部病變也偶可出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)肢體輕微震顫等。 其他刺激性運(yùn)動(dòng)癥狀，如全身發(fā)作、麻痹發(fā)作等 頂葉,通過中央后溝和頂間溝可以分為中央后回、頂上小葉和頂下小葉三部分。 皮質(zhì)感覺區(qū)：位于中央后回/3、1、2區(qū)，接受對(duì)側(cè)肢體深淺感覺信息。 頂上區(qū)：頂上小葉/5、7區(qū)，是觸覺和實(shí)體覺的皮質(zhì)中樞。 運(yùn)用中樞：優(yōu)勢(shì)側(cè)緣上回/40區(qū)，與復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧有關(guān)。 閱讀中樞：視覺性語言中樞，角回，靠近視覺中樞/區(qū)，可理解看到的文字和符號(hào)頂葉相關(guān)病損表現(xiàn)及定位診斷v 中央后回和頂上小葉病變：破壞性病變多表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)肢體復(fù)合感覺障礙，淺感覺障礙較輕，多出現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端。刺激性病變可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)肢體部分感覺性癲癇

11、，如擴(kuò)散到中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)，可引起部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，也可擴(kuò)展為全身抽搐意識(shí)喪失。v 非優(yōu)勢(shì)側(cè)頂葉病變：體象障礙，患者基本感知功能正常，但對(duì)自身軀體的存在、空間位置及各部分之間的關(guān)系失去辨別能力，表現(xiàn)為：a. 偏側(cè)忽視（病變對(duì)側(cè)空間和物體）；b.病覺缺失（否認(rèn)對(duì)側(cè)肢體偏癱）；c.手指失認(rèn)；d.自體認(rèn)識(shí)不能（否認(rèn)對(duì)側(cè)肢體存在）；e.幻肢現(xiàn)象。v 優(yōu)勢(shì)側(cè)緣上回：發(fā)出纖維分別到達(dá)同側(cè)和對(duì)側(cè)中央前回運(yùn)動(dòng)中樞，病變時(shí)產(chǎn)生運(yùn)用功能障礙雙側(cè)失用癥（觀念運(yùn)動(dòng)性失用）。v 優(yōu)勢(shì)側(cè)角回：出現(xiàn)古茨曼綜合征（Gerstmann syndrome），表現(xiàn)為計(jì)算不能（失算）、手指失認(rèn)、左右辨別不能（左右失認(rèn)）、失寫，有時(shí)伴失

12、讀。v 其他 頂葉病變侵及運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，可有對(duì)側(cè)輕偏癱。頂葉病變可累及視放射的上部分纖維，產(chǎn)生雙眼對(duì)側(cè)同向性下象限性盲。兒童期頂葉病變可引起的對(duì)側(cè)肌萎縮多發(fā)生于上肢近端。非優(yōu)勢(shì)側(cè)頂葉病變可有結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、空間認(rèn)識(shí)障礙和視前庭障礙等。 感覺性語言中樞（Wernicke區(qū)）：聽覺性語言中樞，優(yōu)勢(shì)側(cè)顳上回后部/42區(qū)。 聽覺中樞：顳上回中部及顳橫回/41、42區(qū)。 嗅覺中樞：鉤回和海馬回前部/25、28、34、35區(qū)，接受雙側(cè)嗅覺纖維傳入。 顳葉前部（聯(lián)絡(luò)區(qū)）：與記憶、聯(lián)想和比較等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。 顳葉內(nèi)側(cè)面：屬于邊緣系統(tǒng)。 顳顳 橫橫 回回 顳葉,外側(cè)面通過顳上溝和顳下溝可以分為顳上回、顳中

13、和顳下回，其中顳上回掩入外側(cè)裂的部分，稱為顳橫回。顳葉相關(guān)病損表現(xiàn)及定位診斷v 優(yōu)勢(shì)側(cè)顳上回后部（ Wernicke區(qū)）：損害時(shí)出現(xiàn)不能理解別人和自己說話的含義，出現(xiàn)答非所問，既感覺性失語，常伴閱讀和書寫障礙。v 優(yōu)勢(shì)側(cè)顳中回后部：損害時(shí)出現(xiàn)談話時(shí)較少用名詞，喪失了稱呼“物品名稱”的能力，即命名性失語，能作為感覺性失語的一部分出現(xiàn)，在感覺性失語恢復(fù)過程中，可長(zhǎng)時(shí)間命名性失語。也可出現(xiàn)在中央溝前大片病損時(shí)，但考慮是運(yùn)動(dòng)性失語所致說不出物品的名稱。v 顳葉鉤回?fù)p害：出現(xiàn)顳葉刺激征，表現(xiàn)為幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼動(dòng)作，稱為鉤回發(fā)作。此癥對(duì)定位診斷雖有特殊意義，但并不多見。如在鉤回發(fā)作后，緊接著出現(xiàn)頭

14、、眼旋轉(zhuǎn)，說明病灶已經(jīng)擴(kuò)延至顳葉外側(cè)面。v 顳葉癲癇：為復(fù)雜部分性發(fā)作（也稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作），突出表現(xiàn)為自動(dòng)癥，如有先兆，對(duì)定位診斷有參考價(jià)值（如先有嗅幻覺，說明病灶在鉤回；先有咀嚼運(yùn)動(dòng)、咳嗽先兆或上消化道先兆，說明病灶接近島葉）。額葉病變也可出現(xiàn)復(fù)雜部分性發(fā)作。v 優(yōu)勢(shì)側(cè)顳葉廣泛病變或雙側(cè)顳葉病變：可出現(xiàn)精神癥狀，多為人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠。v 顳葉深部的視輻射纖維和視束受損：兩眼對(duì)側(cè)同向性上象限盲。v 紋狀區(qū)：圍繞距狀裂的皮質(zhì) 為視中樞，也稱紋狀區(qū)（17 區(qū)）。接受來自外側(cè)膝狀體 的纖維，距狀溝上方的視皮 質(zhì)接受上部視網(wǎng)膜來的沖動(dòng)， 下方的視皮質(zhì)接受下部視網(wǎng) 膜來

15、的沖動(dòng)，距狀溝后1/3上、下方接受黃斑區(qū)來的沖動(dòng)，前部上、下方接受視網(wǎng)膜前部（周邊區(qū)）傳來的沖動(dòng)。損傷一側(cè)視區(qū)可引起雙眼對(duì)側(cè)視野偏盲稱同向性偏盲。v 視聯(lián)絡(luò)區(qū)：包括紋狀旁區(qū)（18區(qū)）、紋周區(qū)（19區(qū)），感知、整合視覺信息。 枕葉,為大腦后部的小部分，其后端為枕極，內(nèi)側(cè)面以距狀裂分為楔回和舌回。1717區(qū)區(qū) 視覺中樞病變 全盲：雙側(cè)視覺中樞病變，雙眼全盲，光反射存在。 黃斑回避：一側(cè)視中樞病變，雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲而中心視力不受影響。 象限盲：一側(cè)距狀裂以下舌回?fù)p害，雙眼對(duì)側(cè)同向性上象限盲；一側(cè)距狀裂以上楔回?fù)p害，雙眼對(duì)側(cè)同向性下象限盲。 單獨(dú)發(fā)生于枕葉的病變較少見，常同時(shí)侵犯頂枕葉枕葉相關(guān)病損表

16、現(xiàn)及定位診斷： 優(yōu)勢(shì)側(cè)紋狀區(qū)周圍病變：視覺失認(rèn)，患者并非失明，但對(duì)圖形、面容或顏色等都失去辨別力，需借助觸覺方可辨認(rèn)。 優(yōu)勢(shì)半球枕葉病變可表現(xiàn)為失認(rèn)癥、失讀癥和視物變形。 頂枕顳交界區(qū)病變：可出現(xiàn)視物變形，患者對(duì)所看物體發(fā)生變大、變小、形狀歪斜及顏色改變等現(xiàn)象，這些癥狀有時(shí)是癲癇的先兆。如17、18區(qū)有致癇病灶，可出現(xiàn)不定型光幻視，如病灶在19區(qū)，可出現(xiàn)人、動(dòng)物或無生命物象，并?？梢苿?dòng)。 島葉又稱腦島，位于外側(cè)裂深面，被額、頂、顳葉所覆蓋。島葉功能與內(nèi)臟感覺和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。刺激島葉可引起內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)感覺異常，如：唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動(dòng)增加、飽脹感和口中有奇怪不適的味覺。島葉病損表現(xiàn)及定位診

17、斷： 島葉島葉Insular 邊緣葉由半球內(nèi)側(cè)面位于胼胝體周圍和側(cè)腦室下角底壁的一圓弧形結(jié)構(gòu)構(gòu)成，包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回。 邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng) 邊緣系統(tǒng)由邊緣葉和杏仁核、丘腦前核、下丘腦、中腦被蓋、島葉前部、額葉框面等結(jié)構(gòu)共同組成。邊緣系統(tǒng)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)有廣泛聯(lián)系，參與高級(jí)神經(jīng)、精神（情緒和記憶等）和內(nèi)臟的活動(dòng) 。 邊緣系統(tǒng)損害時(shí)可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應(yīng)遲鈍等精神障礙及內(nèi)臟活動(dòng)障礙。邊緣系統(tǒng)病損表現(xiàn)及定位診斷： 內(nèi)囊前肢：尾狀核與豆?fàn)詈酥g，主要走行額橋束和丘腦前輻射 內(nèi)囊膝部：前、后肢相連處，走行皮質(zhì)延髓束； 內(nèi)囊后肢：丘腦和豆?fàn)詈酥g，走行纖維按前后

18、順序分別為皮質(zhì)脊髓束（支配上肢者靠前，支配下肢者靠后）、丘腦中央輻射（丘腦皮質(zhì)束）、聽輻射、丘腦后輻射和視輻射等。 內(nèi)囊是寬厚的白質(zhì)層，位于尾狀核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間。在水平切面上，內(nèi)囊形成尖端向內(nèi)的鈍角型，分為前肢、膝部和后肢。 完全性內(nèi)囊損害：“三偏”綜合征，病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。 部分性內(nèi)囊損害 ：不同部位和不同程度的損害可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱或運(yùn)動(dòng)性失語中的1至2個(gè)或更多癥狀。內(nèi)囊病損表現(xiàn)及定位診斷：v假性定位體征 有些顱內(nèi)腫瘤可引起顱內(nèi)壓升高，腦組織移位，從而可引起一些無定位意義的臨床表現(xiàn)，如VI腦神經(jīng)麻痹：腦干下降牽拉VI神經(jīng)產(chǎn)生外直肌麻痹；“額葉”體征，上視障礙：阻塞腦脊液回流的中線病變或后顱窩病變產(chǎn)生側(cè)腦室擴(kuò)張，引起智能、行為變化等“額葉”體征，第三腦室后部及導(dǎo)水管擴(kuò)張引起垂直眼球運(yùn)動(dòng)障礙（中腦上端） 有些目前原因尚不明，如低血糖時(shí)可