抗菌藥物管理的持續(xù)改進(jìn)(終結(jié)版)

1、追蹤會PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)F 發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)問題O 成立質(zhì)量改進(jìn)小組C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U 分析現(xiàn)狀原因S 選擇改進(jìn)流程的方案P 制定行動計(jì)劃和數(shù)據(jù)監(jiān)測計(jì)劃D 實(shí)施階段C 檢查改進(jìn)結(jié)果A 處理，鞏固改進(jìn)成果或?qū)ふ疫M(jìn)一步改進(jìn)空間發(fā)現(xiàn)的問題發(fā)現(xiàn)的問題 部分住院患者抗菌藥物使用指征不明確 I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率高 使用限制性抗菌藥病原學(xué)送檢率不達(dá)標(biāo) 門急診輸液患者抗菌藥物使用率高、品種單一 門診抗菌藥物處方不合格率高第一階段第一階段F 發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)問題141310531110246810121416無指征聯(lián)合使用不合理越級使用給藥頻次不合理給藥方式不合理抗生素類型不合理單次劑量不合理療程

2、超長住院患者抗菌藥物使用不合理原因分析隨機(jī)抽查隨機(jī)抽查2015年年4-6月使用抗菌藥物病例月使用抗菌藥物病例100份，份，其中存在問題的病例其中存在問題的病例48例例2396211110510152025無指征越級使用給藥頻次不合理抗生素類型選擇不合理療程長聯(lián)用不合理給藥方式不合理單次劑量不合理I類切口預(yù)防性使用抗菌素隨機(jī)抽查隨機(jī)抽查2015年年4-6月月I類切口手術(shù)使用抗菌藥物病例類切口手術(shù)使用抗菌藥物病例100份份其中存在問題的共其中存在問題的共33份份使用抗菌藥物未使用抗菌素51%49%門急診靜脈輸液患者中使用抗菌藥物比例門急診靜脈輸液患者中使用抗菌藥物比例門急診抽取2015年第二季度靜

3、脈輸液處方4521張，使用抗菌藥物2300張，未使用抗菌藥物2221門急診輸液室抗菌藥物用藥分析二聯(lián)用藥限制性抗菌藥非限制性用藥非限制性非限制性抗菌藥物抗菌藥物109例，例，43.9%限制性抗限制性抗菌藥物菌藥物76例，例，30.6%二聯(lián)用藥二聯(lián)用藥63例，例，25.4%1806, 43%2398, 57%限制性抗菌藥物送檢率送檢未送檢發(fā)現(xiàn)的問題發(fā)現(xiàn)的問題 部分住院患者抗菌藥物使用指征不明確 I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率高 使用限制性抗菌藥病原學(xué)送檢率不達(dá)標(biāo) 門急診輸液患者抗菌藥物使用率高、品種單一 門診抗菌藥物處方不合格率高第二階段第二階段O 成立質(zhì)量改進(jìn)小組王祉武王祉武周毅周毅 張鎮(zhèn)源張

4、鎮(zhèn)源 謝歐謝歐 、 王王亞非、俞志斌、亞非、俞志斌、 劉奕、聶增新、劉奕、聶增新、盧志軍、盧志軍、 何平、馬亮、劉吉、袁論軼何平、馬亮、劉吉、袁論軼CQI小組小組負(fù)責(zé)抗菌藥物合理應(yīng)用的具體管理工作。培訓(xùn)、指導(dǎo)、負(fù)責(zé)抗菌藥物合理應(yīng)用的具體管理工作。培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)管臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。監(jiān)管臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥品品種的遴選、采購和申請，通過處負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥品品種的遴選、采購和申請，通過處方點(diǎn)評，評價(jià)臨床選用的品種及給藥方案是否正確、方點(diǎn)評，評價(jià)臨床選用的品種及給藥方案是否正確、合理，提出初步意見。合理，提出初步意見。負(fù)責(zé)終末病歷評價(jià)，對抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管、評價(jià)。負(fù)責(zé)終末病

5、歷評價(jià)，對抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管、評價(jià)。明確職責(zé)明確職責(zé)多重耐藥的防控措施的監(jiān)管。多重耐藥的防控措施的監(jiān)管。積極配合各科室統(tǒng)計(jì)和管理工作，協(xié)助各科室及時(shí)完積極配合各科室統(tǒng)計(jì)和管理工作，協(xié)助各科室及時(shí)完成每月抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。成每月抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。加強(qiáng)臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。加強(qiáng)臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。配合職能部門對終末病歷的抽取，保證抽樣公平公正。配合職能部門對終末病歷的抽取，保證抽樣公平公正。強(qiáng)化護(hù)理人員在執(zhí)行抗菌藥物治療時(shí)的液體配置、儲強(qiáng)化護(hù)理人員在執(zhí)行抗菌藥物治療時(shí)的液體配置、儲存、使用劑量和方法時(shí)的規(guī)范操作。規(guī)范病原學(xué)送檢存、使用劑量和方法時(shí)的規(guī)

6、范操作。規(guī)范病原學(xué)送檢標(biāo)本的采集、運(yùn)送。標(biāo)本的采集、運(yùn)送。第三階段第三階段C明確現(xiàn)行流程和規(guī)范1、目前我院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組管理與藥事管理委員會一并開會。2、抗菌藥物使用監(jiān)控工作由藥劑科負(fù)責(zé)。第四階段第四階段U分析現(xiàn)狀原因門急診輸液患者抗菌藥物使用率高醫(yī)患關(guān)系緊張環(huán)境環(huán)境門急診量大，醫(yī)生接診時(shí)間短患者觀念陳舊信息系統(tǒng)對抗菌藥物使用監(jiān)管支持力度不夠相關(guān)制度知曉率低醫(yī)生過于依賴使用抗生素不合理抗菌藥處方的處罰條例不夠細(xì)化人員人員培訓(xùn)力度不足政策和制度政策和制度醫(yī)院沒有規(guī)定門診不得使用限制性抗菌藥自律不夠職能部門職責(zé)不明確未實(shí)行付費(fèi)前處方審核信息技術(shù)信息技術(shù)藥師審方功能不完善流程流程藥師監(jiān)管不足魚骨圖

7、魚骨圖45%20%18%5%3%0%45%65%83%88%91%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%培訓(xùn)力度不夠不合理抗菌藥處方的處罰條例不夠細(xì)化醫(yī)患溝通不足信息系統(tǒng)支持力度不足其他門急診不合理使用抗菌藥柏拉圖治標(biāo)問題治標(biāo)問題過渡問題過渡問題治本問題治本問題培訓(xùn)力度不夠培訓(xùn)力度不夠處罰不力處罰不力醫(yī)醫(yī)患溝通不足患溝通不足自律不夠自律不夠二聯(lián)用藥二聯(lián)用藥單一品種單一品種信息系統(tǒng)不支持信息系統(tǒng)不支持職能部分分工不明確職能部分分工不明確第五階段第五階段S選擇改進(jìn)流程的方案1、各各部門科室部門科室10月月

8、12日已完成管理科室部門內(nèi)容日已完成管理科室部門內(nèi)容分工。分工。2、10月月13日日-10月月20日完成制訂門急診輸液治療使用抗日完成制訂門急診輸液治療使用抗菌藥物管理規(guī)定和獎懲措施菌藥物管理規(guī)定和獎懲措施。制定績效向門急診醫(yī)務(wù)人制定績效向門急診醫(yī)務(wù)人員傾斜政策。員傾斜政策。3、11月月20日舉辦講座，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)師進(jìn)行抗菌日舉辦講座，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理使用知識再培訓(xùn)與考核。藥物合理使用知識再培訓(xùn)與考核。4、11月、月、12月分別召開抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組例會。月分別召開抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組例會。5、12月召開抗菌藥物合理用藥典型案例質(zhì)量點(diǎn)評會。月召開抗菌藥物合理

9、用藥典型案例質(zhì)量點(diǎn)評會。6、要求要求科主任加強(qiáng)對科室抗菌藥使用的監(jiān)管，特別是重科主任加強(qiáng)對科室抗菌藥使用的監(jiān)管，特別是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)師的管理，與績效掛鉤。點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)師的管理，與績效掛鉤。7、加強(qiáng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。 醫(yī)務(wù)科改進(jìn)措施1. 加強(qiáng)與信息科的溝通，向醫(yī)院申請，盡快購買醫(yī)院處加強(qiáng)與信息科的溝通，向醫(yī)院申請，盡快購買醫(yī)院處方審方軟件方審方軟件；2. 在在1個月內(nèi)對門急診藥房的工作人員及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，增個月內(nèi)對門急診藥房的工作人員及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，增加門急診藥房的人數(shù)，加強(qiáng)對門急診藥房人員的抗菌加門急診藥房的人數(shù)，加強(qiáng)對門急診藥房人員的抗菌藥物的專業(yè)培訓(xùn)，提高藥學(xué)

10、專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)水平，藥物的專業(yè)培訓(xùn)，提高藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)水平，提升門急診藥學(xué)技術(shù)人員對抗菌藥物的監(jiān)管能力提升門急診藥學(xué)技術(shù)人員對抗菌藥物的監(jiān)管能力；3. 協(xié)助醫(yī)務(wù)科，在協(xié)助醫(yī)務(wù)科，在2個月內(nèi)完成個月內(nèi)完成全院性培訓(xùn)全院性培訓(xùn)，培訓(xùn)次數(shù)，培訓(xùn)次數(shù)不不少于少于2次，次，同時(shí)組織臨床藥師同時(shí)組織臨床藥師針對目標(biāo)科室針對目標(biāo)科室(如如ICU、呼、呼吸內(nèi)科、門急診、肝膽外科、胃腸外科等吸內(nèi)科、門急診、肝膽外科、胃腸外科等)進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行培訓(xùn)。 藥劑科改進(jìn)措施改進(jìn)改進(jìn)措施措施：1、彈性彈性排班增加上門診醫(yī)師的人次排班增加上門診醫(yī)師的人次，利用門診的信息系利用門診的信息系統(tǒng)增加預(yù)約掛號，分流部分病人

11、，統(tǒng)增加預(yù)約掛號，分流部分病人，緩解緩解就診壓力。讓醫(yī)師就診壓力。讓醫(yī)師有更多時(shí)間考慮合理用藥。有更多時(shí)間考慮合理用藥。2、醫(yī)師醫(yī)師要加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，深刻理解抗生素合理使要加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，深刻理解抗生素合理使用的重要性。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通。增進(jìn)理解。用的重要性。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通。增進(jìn)理解。3、利用利用一切宣傳手段加強(qiáng)宣傳教育：如報(bào)紙、電視、網(wǎng)一切宣傳手段加強(qiáng)宣傳教育：如報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)、院內(nèi)宣傳等，讓群眾了解濫用抗生素的危害性，改變絡(luò)、院內(nèi)宣傳等，讓群眾了解濫用抗生素的危害性，改變觀念。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，取得信任。觀念。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，取得信任。 門急診整改措施 信息科改進(jìn)措施1、2015年年

12、10月月7日日上線上線了抗菌藥物的管理控制軟件了抗菌藥物的管理控制軟件，目目前對前對全部全部抗菌抗菌藥物藥物及及全院醫(yī)生全院醫(yī)生權(quán)限權(quán)限的的維護(hù)工作已經(jīng)由藥維護(hù)工作已經(jīng)由藥劑科完成劑科完成，并將并將抗菌藥物抗菌藥物管理控制軟件管理控制軟件應(yīng)用應(yīng)用在臨床。在臨床。2、預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)在在2015年年11月對全院醫(yī)生抗菌藥物使用做報(bào)表月對全院醫(yī)生抗菌藥物使用做報(bào)表統(tǒng)計(jì)，并將報(bào)表統(tǒng)計(jì)，并將報(bào)表報(bào)報(bào)職能科室做參考職能科室做參考。3、預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)在三個月之內(nèi)根據(jù)現(xiàn)有軟件的功能，針對抗菌在三個月之內(nèi)根據(jù)現(xiàn)有軟件的功能，針對抗菌藥物使用過程中產(chǎn)生的問題，根據(jù)臨床診斷結(jié)果維護(hù)抗藥物使用過程中產(chǎn)生的問題，根據(jù)臨床診斷結(jié)果維

13、護(hù)抗菌藥物的實(shí)際使用方式，控制藥物的使用劑量。菌藥物的實(shí)際使用方式，控制藥物的使用劑量。4、配合配合職能科室提出的問題與軟件供應(yīng)商溝通，進(jìn)一職能科室提出的問題與軟件供應(yīng)商溝通，進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)的功能，或引進(jìn)更高效的管理軟件步完善信息系統(tǒng)的功能，或引進(jìn)更高效的管理軟件。問題一：問題一：醫(yī)生過于依賴抗生素醫(yī)生過于依賴抗生素在不少醫(yī)生心目中，把抗生素當(dāng)做在不少醫(yī)生心目中，把抗生素當(dāng)做“保險(xiǎn)藥保險(xiǎn)藥”、“安慰劑安慰劑”，在病因診斷，在病因診斷不明確或治療效果不理想的前提下，認(rèn)為只要用了抗菌藥物就保險(xiǎn)了。其不明確或治療效果不理想的前提下，認(rèn)為只要用了抗菌藥物就保險(xiǎn)了。其中體現(xiàn)了兩種情況，中體現(xiàn)了兩種情

14、況，1.相關(guān)知識水平不夠；相關(guān)知識水平不夠；2.患者期望值高，對醫(yī)生有一定患者期望值高，對醫(yī)生有一定心理壓力。心理壓力。整改措施：整改措施：1.制定本科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，三個月內(nèi)針對我科診療規(guī)范、抗生素的合理使制定本科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，三個月內(nèi)針對我科診療規(guī)范、抗生素的合理使用等再次培訓(xùn)并考核，提高醫(yī)生自身的業(yè)務(wù)水平；用等再次培訓(xùn)并考核，提高醫(yī)生自身的業(yè)務(wù)水平；2.敦促上級醫(yī)師加強(qiáng)對一線醫(yī)生進(jìn)行用藥指導(dǎo)，督查；敦促上級醫(yī)師加強(qiáng)對一線醫(yī)生進(jìn)行用藥指導(dǎo)，督查；3、并對臨床醫(yī)生的溝通能力進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)。、并對臨床醫(yī)生的溝通能力進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)。問題二問題二：相關(guān)制度知曉率低相關(guān)制度知曉率低1、醫(yī)生日常工作繁忙

15、，勞累，無暇對其他知識學(xué)習(xí)或有排斥情緒；、醫(yī)生日常工作繁忙，勞累，無暇對其他知識學(xué)習(xí)或有排斥情緒；2、醫(yī)生對相關(guān)制度重要性認(rèn)識不足；、醫(yī)生對相關(guān)制度重要性認(rèn)識不足；3、職能部門對制度知曉程度無考核。、職能部門對制度知曉程度無考核。整改措施：整改措施：一個月之內(nèi)對我科醫(yī)師對相關(guān)制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核；一個月之內(nèi)對我科醫(yī)師對相關(guān)制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核； 臨床醫(yī)師改進(jìn)措施法法環(huán)環(huán)料料機(jī)機(jī)人人測測醫(yī)生用藥前未送醫(yī)生用藥前未送檢檢患者不配合患者不配合對病原菌送檢意識對病原菌送檢意識淡漠淡漠專業(yè)知識的缺專業(yè)知識的缺乏乏培養(yǎng)結(jié)果的陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果的陽性率低，醫(yī)生送檢積極性低醫(yī)生送檢積極性低送檢標(biāo)本不合格率高送

16、檢標(biāo)本不合格率高標(biāo)本采集困難標(biāo)本采集困難培訓(xùn)次數(shù)少培訓(xùn)次數(shù)少收費(fèi)流程不便捷收費(fèi)流程不便捷培養(yǎng)周期長培養(yǎng)周期長多部門未聯(lián)合監(jiān)管多部門未聯(lián)合監(jiān)管使用限制使用限制性抗菌藥性抗菌藥病原學(xué)送病原學(xué)送檢率不達(dá)檢率不達(dá)標(biāo)標(biāo)送檢率達(dá)標(biāo)相關(guān)規(guī)送檢率達(dá)標(biāo)相關(guān)規(guī)定、獎懲執(zhí)行不力定、獎懲執(zhí)行不力檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)技術(shù)不規(guī)范技術(shù)不規(guī)范護(hù)士標(biāo)本采集操作不規(guī)范護(hù)士標(biāo)本采集操作不規(guī)范標(biāo)本容器、培養(yǎng)皿質(zhì)量差標(biāo)本容器、培養(yǎng)皿質(zhì)量差標(biāo)本留取后轉(zhuǎn)運(yùn)、培養(yǎng)過程標(biāo)本留取后轉(zhuǎn)運(yùn)、培養(yǎng)過程中的環(huán)境影響中的環(huán)境影響信息系統(tǒng)不支信息系統(tǒng)不支持持整改措施：整改措施：1、科主任牽頭，完善下發(fā)相關(guān)管理規(guī)定，與績效掛、科主任牽頭，完善下發(fā)相關(guān)管理規(guī)定，與績效掛