北京協(xié)院呼吸內(nèi)科陸慰萱

1、北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陸慰萱陸慰萱早期診治肺栓塞早期診治肺栓塞n診斷策略n危險因素評估n肺栓塞常見表現(xiàn)nvte臨床可能性評估（疑診）npte診斷（確診）n確立血栓來源dvt（求因）npte診斷路徑及危險分層n規(guī)范治療vte血 栓栓子脫落栓 塞約約50%近端近端dvt并發(fā)并發(fā)pte（1）80-90%的的pte存在存在dvt（2）1. pesavento r, et al. minerva cardioangiol 1997;45:3693752. girard p, et al. chest 1999;116:903908同一疾病，不同部位，不同階段。同一疾病，不同部位，不同

2、階段。急性急性pte臨床可能性評估臨床可能性評估危險因素危險因素 、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) d-dimer、cxr、 ecg、 abg確診急性確診急性ptectpa；肺；肺v/q；ucg和和dvus、 mrpa或或paa尋找急性尋找急性pte成因成因低度低度中度中度高度高度疑診疑診確診確診求因求因n診斷策略n危險因素評估n肺栓塞常見表現(xiàn)nvte臨床可能性評估（疑診）npte診斷（確診）n確立血栓來源dvt（求因）npte診斷路徑及危險分層n規(guī)范治療對每位患者應進行對每位患者應進行vte危險因素評價危險因素評價高度危險高度危險中度危險中度危險低度危險低度危險淤滯淤滯高凝高凝內(nèi)膜內(nèi)膜損傷損傷臥床臥床,

3、 ,旅行旅行, ,手術手術, ,心力衰竭等心力衰竭等手術手術, , 腫瘤腫瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕藥避孕藥, ,atiii, apc, ps, apsatiii, apc, ps, aps等等創(chuàng)傷創(chuàng)傷, ,手術手術, ,既往既往 dvtdvt等等 apc抵抗癥：因子抵抗癥：因子v leiden突變突變 (a506g) 凝血酶原基因凝血酶原基因g20210a變異變異 抗凝血酶抗凝血酶iii、因子、蛋白因子、蛋白s、蛋白、蛋白c缺乏缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)因子（血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常）異常 高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥 （

4、hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗體綜合征（抗心脂抗體綜合征（anticardiolipin antibody ） 纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原激活物抑制因子過量 纖溶酶原缺乏纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥纖溶酶原不良血癥西方國家西方國家我國：蛋白我國：蛋白s缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報告發(fā)生率缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報告發(fā)生率14.9l外科手術外科手術l創(chuàng)傷創(chuàng)傷/骨折骨折l惡性腫瘤惡性腫瘤l急性心梗急性心梗l充血性心衰充血性心衰l急性缺血性卒中急性缺血性卒中l(wèi)急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭l膿毒血癥膿毒血癥l腎病綜合征腎病綜合征l結締組織病結締組織病l妊娠和避孕藥妊娠和避孕藥

5、l制動、臥床制動、臥床l中心靜脈置管中心靜脈置管l既往既往vte史史l安裝起搏器安裝起搏器l冠脈造影冠脈造影l(fā)射頻消融術射頻消融術l靜脈曲張靜脈曲張l高齡高齡l肥胖肥胖l吸煙吸煙l脫水脫水l激素治療激素治療l血小板異常血小板異常l高血壓高血壓l糖尿病糖尿病lmdsldiclpnhl真性紅細胞真性紅細胞 增多癥增多癥l巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥l血栓閉塞性脈血栓閉塞性脈管炎管炎l血栓性血小板血栓性血小板減少性紫癜減少性紫癜l(fā)慢性炎性腸病慢性炎性腸病l腸道感染腸道感染l韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫手術是手術是pte的重要危險因素，的重要危險因素，pte是手術患者常見并發(fā)癥是手術患者常見并發(fā)癥和重要致死原

6、因之一。和重要致死原因之一。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院1996年年1月至月至2009年年2月月pte患者資料顯示：患者資料顯示：發(fā)生于各種大小手術后的發(fā)生于各種大小手術后的pte占住院占住院pte病因的病因的14.8% （95/644）；）；不僅見于普外科、婦產(chǎn)科、骨科等大手術后，也可見于不僅見于普外科、婦產(chǎn)科、骨科等大手術后，也可見于 介入手術后；介入手術后；死亡死亡25例，病死率例，病死率26.3%（25/95）；）；約約2/3死亡患者于發(fā)病后死亡患者于發(fā)病后2小時內(nèi)小時內(nèi)死亡。死亡。需要早期診斷，及時治療！需要早期診斷，及時治療！惡性腫瘤患者惡性腫瘤患者vte的發(fā)生率的發(fā)生率4%20%，惡

7、性腫瘤及化，惡性腫瘤及化 療可使療可使vte的發(fā)生風險增加的發(fā)生風險增加4 6倍；倍；vte是住院惡性腫瘤患者的第二位死因；是住院惡性腫瘤患者的第二位死因；北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院2005年年1月月2008年年7月月251例例pte中，中，60 例（例（24.0%）由惡性腫瘤引起；其中）由惡性腫瘤引起；其中5例（例（8.3%）在）在 pte發(fā)生發(fā)生2個月個月14個月后發(fā)生惡性腫瘤。個月后發(fā)生惡性腫瘤。1996年年1月月 2009年年2月月95例手術后例手術后pte患者中，患者中， 42.1%（40/95）為惡性腫瘤相關的手術。）為惡性腫瘤相關的手術。n診斷策略n危險因素評估n肺栓塞常見表現(xiàn)nv

8、te臨床可能性評估（疑診）npte診斷（確診）n確立血栓來源dvt（求因）npte診斷路徑及危險分層n規(guī)范治療clinical features chameleon npte 表現(xiàn)多樣表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一癥狀輕重不一)，缺乏特異性，缺乏特異性呼吸困難及氣促（呼吸困難及氣促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心絞痛樣疼痛（心絞痛樣疼痛（30%）咳嗽（咳嗽（56.2）咯血（咯血（26）心悸（心悸（32.9）暈厥（暈厥（13%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3）注：516例國人急性pte分析symptoms:下述情況提示發(fā)生 pten當vte

9、高危者不明原因出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，應警惕pte發(fā)生，應及時進行abg，ekg，cxr和床邊心臟和下肢超聲檢查。下述情況提示發(fā)生pten呼吸困難，呼吸頻率加速但患者能夠平臥n胸痛，咯血n低血壓/休克或心臟驟停n心悸，心動過速n暈厥n上述表現(xiàn)伴下肢不對稱性腫脹n上述表現(xiàn)與原基礎疾病不相稱n上述表現(xiàn)在圍手術期或創(chuàng)傷在較長制動后下地活動發(fā)生 動脈血氣分析n低氧血癥、肺泡動脈血氧分壓差n低碳酸血癥n呼吸性堿中毒n20%的患者血氣分析結果正常siqiiitiii ，v1v4導導t波倒置波倒置 iii iiiv1v2v3v4ecg膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角鈍鈍楔形陰影楔形陰影肺動脈段肺動脈段膨膨 隆隆心界擴大

10、心界擴大cxr ucgn診斷策略n危險因素評估n肺栓塞常見表現(xiàn)nvte臨床可能性評估（疑診）npte診斷（確診）n確立血栓來源dvt（求因）npte診斷路徑及危險分層n規(guī)范治療n疑診可采取以下兩種方法 1 評分法 2 臨床經(jīng)驗評估法pte臨床可能性評分（臨床可能性評分（wells方法）方法）既往既往pte或或dvt病史病史 1.5分分心率大于心率大于100次次/分分 1.5分分近期手術或臥床近期手術或臥床 1.5分分dvt臨床體征臨床體征 3.0分分診斷為其他疾病的可能性小于診斷為其他疾病的可能性小于pte 3.0分分預測可能性分級預測可能性分級低度可能低度可能01分；中度可能分；中度可能2

11、6分；高度可能分；高度可能7分。分。npe臨床可能性評估：臨床可能性評估： 臨床表現(xiàn)為氣短和臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時：胸膜樣疼痛、咯血時： a.是否缺乏與是否缺乏與pe同樣可能性的其它診斷同樣可能性的其它診斷 b.是否存在高度危險因素是否存在高度危險因素npe臨床低度可能性：臨床低度可能性：neithernpe臨床中度可能性：臨床中度可能性：a or bnpe臨床高度可能性：臨床高度可能性：a and b簡單而有效的判斷簡單而有效的判斷pepe臨床可能性的方法，并且有可重復性臨床可能性的方法，并且有可重復性n應在臨床可能性評估后進行血漿d

12、-dimer檢測。npe臨床可能性評估聯(lián)合d-dimer可切實減少影像學檢查的需要。臨床低度可能性臨床低度可能性臨床中度可能性臨床中度可能性正常正常d-dimerd-dimer定性紅細胞凝集實驗elisa乳膠實驗elisa乳膠實驗d-dimerpd-dimer檢測檢測vte敏感性高，特異性低，骨科敏感性高，特異性低，骨科 大手術前測定大手術前測定d-dimer，可以安全地排除，可以安全地排除vte患患 病概率低度或中度的患者；病概率低度或中度的患者；預測值大于預測值大于99.5%；p對老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術對老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術 后，排除后，排除vte價值有限

13、價值有限;p使用使用elisa 高度敏感的檢測方法高度敏感的檢測方法n診斷策略n危險因素評估n肺栓塞常見表現(xiàn)nvte臨床可能性評估（疑診）npte診斷（確診）n確立血栓來源dvt（求因）npte診斷路徑及危險分層n規(guī)范治療l敏感性敏感性9097% 特異性特異性9096%l定位診斷準確率達定位診斷準確率達94%，lct對亞分段以下栓塞不敏感（對亞分段以下栓塞不敏感（6%）lct可正確作出肺栓塞鑒別可正確作出肺栓塞鑒別（陰性結果不治療是安全的）（陰性結果不治療是安全的）l急診可作為一線篩選檢查方法急診可作為一線篩選檢查方法（按一小時內(nèi)做出診斷）（按一小時內(nèi)做出診斷）lmsct兼顧下肢深靜脈檢查兼顧

14、下肢深靜脈檢查 ; ebct兼顧右心功能檢查兼顧右心功能檢查l預后及治療后隨訪，屬無創(chuàng)檢查。預后及治療后隨訪，屬無創(chuàng)檢查。ctpactpactpa血栓附壁血栓附壁血栓鈣化血栓鈣化管腔縮小管腔縮小ctpa ctpan無創(chuàng)、安全、有價值n典型表現(xiàn): 呈肺段分布的灌注缺損 與肺通氣掃描不匹配n結果判讀高度可能性正?；蚪咏Ｖ虚g可能性（非診斷性異常）v/qv/q評價評價l 敏感性敏感性 96%l 特異性達特異性達 98，金標準金標準l 造影正常者，不作抗凝治療是安全的造影正常者，不作抗凝治療是安全的l 利于肺血管病疑難病例鑒別利于肺血管病疑難病例鑒別l 可獲血流動力學資料可獲血流動力學資料l 有創(chuàng)性

15、，并發(fā)癥有創(chuàng)性，并發(fā)癥 24.5%,死亡率死亡率 0.5%paa右肺動脈造影正常影像右肺動脈造影正常影像血管阻塞、截斷或枯枝現(xiàn)象血管阻塞、截斷或枯枝現(xiàn)象paan診斷策略n危險因素評估n肺栓塞常見表現(xiàn)nvte臨床可能性評估（疑診）npte診斷（確診）n確立血栓來源dvt（求因）npte診斷路徑及危險分層n規(guī)范治療dvt clinical featuresndvt癥狀和體征癥狀和體征n患肢腫脹患肢腫脹,周徑增粗周徑增粗,疼痛或壓痛疼痛或壓痛 注意測量雙側大小腿周徑注意測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張淺靜脈擴張皮膚色素沉著皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀dvt

16、dvt的輔助檢查n下肢靜脈加壓超聲n下肢靜脈核素顯像nct-靜脈造影（ctv）n 靜脈造影ctvn診斷策略n危險因素評估n肺栓塞常見表現(xiàn)nvte臨床可能性評估（疑診）npte診斷（確診）n確立血栓來源dvt（求因）npte診斷路徑及危險分層n規(guī)范治療歐洲心臟病協(xié)會歐洲心臟病協(xié)會2008年年pte診治指南基于診治指南基于pte早期死亡率的危險分層早期死亡率的危險分層pte相關早期相關早期死亡風險死亡風險危險分層指標危險分層指標可能的治療可能的治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克或低血壓休克或低血壓b右心室功能不全右心室功能不全c心肌損傷心肌損傷d高危高危15%()a()a溶栓或血栓溶栓或血栓清除術清除術非高

17、危非高危住院治療住院治療中危中危3-15% 低危低危1%早期出院早期出院或家庭治療或家庭治療a: 當存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全當存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標，已可歸類為高心肌損傷指標，已可歸類為高?；颊?。?；颊?。 b: 低血壓定義：收縮壓低血壓定義：收縮壓40mmhg達達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。的心律失常、低血容量或敗血癥。c: 右心室功能不全標志右心室功能不全標志:超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)、螺超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)、螺旋旋ct示右心擴大、示右心擴大、

18、bnp或或nt-probnp升高、右心導管（升高、右心導管（rhc）示右心室壓力增大。）示右心室壓力增大。d: 心肌損傷標志物心肌損傷標志物:心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白t或或i陽性陽性 根據(jù)體征、根據(jù)體征、cxr、ekg、危險因素、危險因素等，進行經(jīng)驗或評分系統(tǒng)預測等，進行經(jīng)驗或評分系統(tǒng)預測pte低度、中度可能低度、中度可能pte高度可能高度可能血漿血漿d-二聚體二聚體500ug/lucg、下肢靜脈超聲檢查、下肢靜脈超聲檢查排除排除ptectpa或或v/qpte是是否否陽陽性性陰性陰性paa陽性陽性陰性陰性不確定不確定呼吸困難、胸痛、咯血等呼吸困難、胸痛、咯血等陰性陰性陽性陽性能否急診能否急診c

19、tpa休克或低血壓等休克或低血壓等否否是是床旁床旁ucg判斷是否有右判斷是否有右心室負荷增加心室負荷增加否否是是尋找其尋找其他原因他原因病情不穩(wěn)定不病情不穩(wěn)定不能進行能進行ctpa 檢查檢查病情穩(wěn)定且可病情穩(wěn)定且可行行ctpa檢查檢查ctpa檢查檢查陽性陽性考慮溶考慮溶栓治療栓治療pte不確定不確定paa陰性陰性排除排除pte陽陽性性陰陰性性n診斷策略n危險因素評估n肺栓塞常見表現(xiàn)nvte臨床可能性評估（疑診）npte診斷（確診）n確立血栓來源dvt（求因）npte診斷路徑及危險分層n規(guī)范治療疑診、確診pte者如何治療沒有抗凝治療禁忌證就是沒有抗凝治療禁忌證就是抗凝治療的適應證，可立抗凝治療的適應證，可立即給予肝素類藥物即給予肝素類藥物治療策略治療策略n抗凝治療（時間、強度） 1. pte危險分層 2. dvt性質、疾病狀態(tài)（特發(fā)性or繼發(fā)性，初發(fā)or復發(fā)）n溶栓治療n手術治療n介入治療現(xiàn)代溶栓策略 現(xiàn)代溶栓治療是有效安全的，多數(shù)采用中等或大劑量、高濃度、較短時間（2小時）內(nèi)靜脈滴入方法優(yōu)于長時間（24小時）靜滴溶栓治療溶栓治療n適應征：1.高危pte伴血流動力學不穩(wěn)定（1b） 2.中危pte伴右心功能不