急性心力衰竭 第八版

1、急性心力衰竭急性心力衰竭曹峻源定義定義l指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。臨床分類臨床分類一、急性左心衰竭一、急性左心衰竭l指急性發(fā)作或加重心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。臨床分類臨床分類急性左心衰竭急性左心衰竭慢性心衰急性失代償急性冠狀動脈綜合征高血壓急癥急性心瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎圍生期心肌病嚴(yán)重心律失常臨床分類臨床分類二、急性右心衰竭二、急性右心衰竭l右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前

2、后負(fù)荷突然加重，引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。臨床分類臨床分類急性右心衰竭急性右心衰竭右心室梗死急性大面積肺栓塞右心瓣膜病臨床分類臨床分類三、非心源性急性心衰三、非心源性急性心衰 常由高心排血量綜合征、嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）、嚴(yán)重肺動脈高壓等所致。嚴(yán)重程度分類嚴(yán)重程度分類分級癥狀與體征級無心衰的臨床癥狀于體征級有心衰，肺部50以下肺野濕性啰音，心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓，胸片見肺淤血級嚴(yán)重心衰，嚴(yán)重肺水腫，肺部50以上肺野濕性啰音。級心源性休克Killip分級適用于評價急性心肌梗死時的心力衰竭的嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30-40次， 強(qiáng)迫坐位、

3、面色灰白、發(fā)紺大汗、煩躁， 同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病伊始可有一過性血壓升高，病情如未緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)聽診l兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，l心尖部第一心音減弱，率快，同時有舒張早期第三心音奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸部X線片：l早期間質(zhì)水腫時：上肺靜脈充盈、肺門血管模糊、小葉間隔增厚；l肺水腫時：蝶形肺門；l嚴(yán)重肺水腫時：彌漫滿肺的大片陰影。心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷心源性哮喘心源性哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘病因病因高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，過敏與哮

4、喘史過敏與哮喘史癥狀癥狀常夜間發(fā)作，坐或站起后減輕，常夜間發(fā)作，坐或站起后減輕，白色或粉紅色泡沫痰白色或粉紅色泡沫痰冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸悶，悶，體征體征哮鳴音及濕羅音，奔馬律哮鳴音及濕羅音，奔馬律哮鳴音，呼氣時限明顯延長哮鳴音，呼氣時限明顯延長胸片胸片左心增大，肺瘀血左心增大，肺瘀血心影多正常，肺氣腫征心影多正常，肺氣腫征心電圖心電圖左房、左室肥大或心肌梗死、心左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏肌缺血等改變，電軸左偏正?；蛴沂以龇蚀蟾淖儯娸S正?；蛴沂以龇蚀蟾淖儯娸S右偏右偏治療治療對洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、對洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡

5、嗎啡氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 疑似患者可行疑似患者可行BNP/NT-proBNP檢測鑒別，檢測鑒別，陰性者幾乎可以排除急性心力衰竭的診陰性者幾乎可以排除急性心力衰竭的診斷。斷。 B B型利鈉肽（型利鈉肽（BNPBNP）或）或N N末端利鈉肽前體末端利鈉肽前體(NT-(NT-proBNPproBNP) ) 當(dāng)心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到 牽張或室壁壓力增大時，心臟合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP濃度增高。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷臨床意義：uBNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為

6、90%；u如果BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%；u因呼吸困難急診就醫(yī)的患者，BNP/proBNP水平正常，幾乎可以除外急性心衰的可能性；u不僅如此，BNP或NT-proBNP有助于心力衰竭嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的評估，心力衰竭程度越重，BNP或NT-proBNP水平越高。 重癥HF患者只有大幅度降低（降低80%）血NT-proBNP，才預(yù)示著長期預(yù)后改善。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷注意：注意：l雖然BNP或NT-proBNP檢測是診斷心力衰竭的重要依據(jù)之一，但BNP或NT-proBNP增高不等于都是心力衰竭。年齡、女性、體重指數(shù)、高心

7、排血量狀態(tài)、急性冠脈綜合癥、肺心病、腎功能、嚴(yán)重膿毒癥和肺血栓栓塞性疾病等是影響B(tài)NP或NT-proBNP水平的重要因素。l雖然總體上心力衰竭患者血漿BNP或NT-proBNP水平有隨嚴(yán)重程度增加而升高的趨勢，但就不同心功能分級病例的BNP或NT-proBNP升高幅度來講，有較大范圍的交叉或重疊。治療治療l急性左心衰竭時的缺氧缺氧和嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難是致命致命的威脅的威脅，必須盡快緩解盡快緩解。（一）基本處理（一）基本處理1、體位、體位 半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2、吸氧、吸氧 立即高流量鼻導(dǎo)管給氧（12/min68L/min ） 嚴(yán)重者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP或BiPAP

8、給氧，增加肺泡內(nèi)壓，既可加強(qiáng)氣體交換，又可抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。3、救治準(zhǔn)備、救治準(zhǔn)備 靜脈通道開放，留置導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測等。（一）基本處理（一）基本處理4、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜l嗎啡3-5mg靜注 鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)。 具有舒張小血管的功能而減輕心臟負(fù)荷。 必要時每隔15min重復(fù)1次，共2-3次。l伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。l老年患者慎用或減量。（一）基本處理（一）基本處理5、快速利尿、快速利尿l呋塞米20-40mg于2min內(nèi)靜注，4h后可重復(fù)1次。l除利尿作用外，還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。

9、l對存在液體潴留、肺淤血、肺水腫的患者，首選靜脈注射攀利尿劑。（一）基本處理（一）基本處理其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg 。聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單一大劑量，且不良反應(yīng)也更少 。伴低血壓、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對利尿劑反應(yīng)甚差 。副作用副作用：低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加ACEI、ARB或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性。 監(jiān)測尿量 ，根據(jù)液體潴留的程度，選擇個體化的劑量。（一）基本處理（一）基本處理6、氨茶堿、氨茶堿 解除支氣管痙攣。 有一定的增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管作用。l一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），46

10、h后可重復(fù)一次。l或以0.250.5mg/kgh靜脈滴注。l不宜用于冠心病冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者致的急性心衰患者（b類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。l 靜脈注射過快可心臟停搏靜脈注射過快可心臟停搏 。（一）基本處理（一）基本處理7、洋地黃類藥物、洋地黃類藥物西地蘭靜脈給藥最適合用于快速心室率的房顫并心室擴(kuò)大伴左心收縮功能不全者。首劑0.4-0.8mg，2h后可酌情再給0.2-0.4mg.急性心肌梗死合并心衰的患者不推薦應(yīng)用。（一）基本處理（一）基本處理洋地黃類禁忌癥：1、洋地黃中毒2、舒張性心衰3、高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯4、房顫伴預(yù)激5、風(fēng)心二狹

11、無房顫6、急性心梗24小時內(nèi)7、梗阻肥厚性心肌病（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物一、血管擴(kuò)張劑一、血管擴(kuò)張劑收縮壓 110mmHg，安全使用 90110mmHg：謹(jǐn)慎使用 90mmHg ：禁忌使用禁忌使用 降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力 。主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療 。（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物血管擴(kuò)張劑的禁忌癥血管擴(kuò)張劑的禁忌癥收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少。嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄 。梗阻性肥厚型心肌?。ǘ┭?/p>

12、活性藥物（二）血管活性藥物（1）硝普鈉：）硝普鈉：為動靜脈血管擴(kuò)張劑，靜脈注射后2-5分鐘有效，起始劑0.3ug/(kg.min)靜脈滴注，根據(jù)血壓逐步增加劑量，（0.3ug/kg/min5ug/kg/min)。對嚴(yán)重的肝腎功能衰竭的患者避免使用該藥。因含有氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物(2)硝酸酯類：硝酸酯類：l擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低，l患者對本藥的耐受量個體差異很大，常用藥物包括硝酸甘油、雙硝酸異山梨醇酯，后者作用機(jī)制基本類似于硝酸甘油。（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物以異舒吉異舒吉為例：l1-3mg/h擴(kuò)張小靜

13、脈，減輕心臟前負(fù)荷；l3-7 mg/h擴(kuò)張動脈，改善冠狀動脈血流；l 7-12mg/h擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷。（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物硝酸酯類硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合癥伴有的急性心衰。低劑量時擴(kuò)張靜脈為主，降低前負(fù)荷；高劑量時可擴(kuò)張動脈，降低后負(fù)荷。一般以平均動脈壓下降10mmHg為宜，收縮壓不宜低于90-100mmHg。硝酸酯缺點(diǎn)是迅速產(chǎn)生耐藥，通過提供藥物空白間期來防止耐藥。（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物硝酸脂類硝酸脂類硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510ug/min，每510min遞增510ug/min，最大劑量100200ug/min；亦可每1015min噴霧一

14、次（400ug），或舌下含服0.30.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量510mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物rhBNP（a類，B級）國內(nèi)商品名為新活素擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈）國內(nèi)一項期臨床研究提示，較硝酸甘油能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.00750.0150ug/kgmin靜脈滴注。療程3-7d 。（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物（）（）受體拮抗劑：受體拮抗劑：選擇性結(jié)合腎上腺受體，擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，并降低肺毛細(xì)血管壓，減輕肺水腫，也有利

15、于改善冠狀動脈供血。（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物常用藥物：常用藥物：烏拉地爾烏拉地爾l擴(kuò)張靜脈的作用大于動脈，l并能降低腎血管阻力，還可激活中樞5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動發(fā)放。l起效快且較為安全。它可通過肝、腎雙通路排泄，因此有腎功能不全時，較硝普鈉更安全。l有擴(kuò)張冠脈作用，對心率影響較小。（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物常用藥物：烏拉地爾常用藥物：烏拉地爾靜脈滴注100400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。 伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg。（三）正性肌力藥物（三）正性肌力藥物(1) 受體興奮劑：受體興奮劑：

16、多巴胺多巴胺低劑量（低劑量（ 5ug/kg/min） 作用于作用于腎上腺素能受體腎上腺素能受體 增加外周血管阻力，可能對低血壓的病人有好處，但對由于后負(fù)荷增加、肺動脈高壓等所致的AHF患者是有害的。（三）正性肌力藥物（三）正性肌力藥物多巴酚丁胺多巴酚丁胺l起始劑量同多巴胺，根據(jù)尿量和血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，應(yīng)注意其致心律失常的副作用。（三）正性肌力藥物（三）正性肌力藥物（）磷酸二酯酶抑制劑：（）磷酸二酯酶抑制劑：l米力農(nóng)兼有正性肌力及降低外周血管阻力作用。AHF時在擴(kuò)血管利尿的基礎(chǔ)上短時間應(yīng)用米力農(nóng)可取得較好的療效。機(jī)械輔助治療機(jī)械輔助治療主動脈內(nèi)球囊反博（主動脈內(nèi)球囊反博（IABP）可用于冠

17、心病急性左心衰患者。病因治療病因治療應(yīng)根據(jù)條件適時對誘因及基本病因進(jìn)行治療。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷和鑒別診斷l(xiāng)右心室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭 ：低血壓、頸靜脈怒張和肺部呼吸音清晰三聯(lián)癥 。l急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 基礎(chǔ)病因及誘因+不明原因的呼吸困難 。l右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭 急性右心衰竭的治療右心室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭大量擴(kuò)容：直至PCWP升至1518mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在35005000ml。血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停