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文檔簡介

1、心力衰竭患者容量負(fù)荷控制心力衰竭患者容量負(fù)荷控制2017年年4月月3日日 主要內(nèi)容 心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義 心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難 解決容量超負(fù)荷的新思考方法解決容量超負(fù)荷的新思考方法 新型利尿劑應(yīng)用新型利尿劑應(yīng)用 超濾技術(shù)的社用超濾技術(shù)的社用鈉水潴留鈉水潴留/ /容量超負(fù)荷與心衰的關(guān)系容量超負(fù)荷與心衰的關(guān)系鈉水潴留鈉水潴留/ /容量超負(fù)荷容量超負(fù)荷既是心衰的結(jié)果,既是心衰的結(jié)果,又是心衰進(jìn)一步進(jìn)展的又是心衰進(jìn)一步進(jìn)展的“原因原因”4 2014 2014中國心衰指南:急性力衰處理流程中國心衰指南:急性力衰處

2、理流程2014中國心衰指南慢性收縮性心衰的基本治療方案:“金三角”醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑ACEI/或或ARB受體阻滯劑受體阻滯劑 金三角中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122. 慢性收縮性心衰藥物治療流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+受體阻滯劑ACEI(或ARB)+受體阻滯劑仍NYHA-級,LVEF35%加醛固酮受體拮抗劑仍NYHA -級LVEF35%,竇律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -級LVEF45%地高辛慢性心衰優(yōu)化的治療方案利尿劑 :使液體滯留消失,處“干重”狀態(tài)ACEI: 達(dá)目標(biāo)劑量或最大

3、耐受劑量 阻滯劑 :達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量醛固酮拮抗劑:最大劑量20mg/天 伊伐布雷定:2.5-7.5mg bid血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑 利尿劑和金三角的關(guān)系利尿劑和金三角的關(guān)系 利尿劑是金三角的基座 消除液體潴留是金三角發(fā)揮作用的基礎(chǔ) 為了消除液體潴留和容量超負(fù)荷,利尿劑的應(yīng)用是必不可少的。 利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物靜脈使用心衰藥物病人 (%)N = 2300/7931記錄的左心室射血分?jǐn)?shù) 0.40 89.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿劑多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)硝酸甘油奈西立肽硝普

4、鈉The ADHERE Registry database. Data from 7931 patients collected between July 2001 and July 2002 (unpublished data). 利尿劑的局限性:利尿劑的局限性: 晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死亡率晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死亡率 Eshaghian, S. et al.: Am. J. Cardiol., 97(12), 1759-1764, 2006時(shí)間時(shí)間024681012141618202224P0.00010-40mg( (n=465) )40-80mg( (n=365) )80-1

5、60mg( (n=320) )160mg( (n=204) )100806040200Kaplan-Meier Kaplan-Meier 生存評估袢利尿劑在晚期收縮性心衰的作用,劑量分生存評估袢利尿劑在晚期收縮性心衰的作用,劑量分成種,隨訪年成種,隨訪年(%)(月)生生存存率率利尿劑的局限性:利尿劑的局限性:ESCAPEESCAPE研究研究: : 利尿劑劑量和死亡率關(guān)系利尿劑劑量和死亡率關(guān)系住院期間利尿劑最大用量住院期間利尿劑最大用量 (mg)(mg)預(yù)測的預(yù)測的觀察到的觀察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率死亡率Hasselblad V

6、, et al. J Card Fail. 2005袢利尿劑對心衰患者袢利尿劑對心衰患者RAASRAAS系統(tǒng)影響系統(tǒng)影響 Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8.13l主要為袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。 l在起初6 h呋塞米不超過80 mg,24 h不超過200 mg,實(shí)際應(yīng)用中每日劑量在160mg以下為宜。l襻利尿劑單用效果不佳,可以增加劑量,加用噻嗪類利尿劑,或聯(lián)用兩種襻利尿劑,聯(lián)用小劑量多巴胺。l靜脈推注VS靜脈持續(xù)滴注?DOSE研究比較兩種方式,未發(fā)現(xiàn)明顯差異。利尿劑的應(yīng)用方法利尿劑的應(yīng)用方法急性心力衰竭伴體液潴留急性心力衰竭伴體液潴留

7、可選擇的治療策略可選擇的治療策略 利尿劑利尿劑-新型利尿劑托伐普坦新型利尿劑托伐普坦 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑-新活素新活素(萘西立肽萘西立肽) 正性肌力藥正性肌力藥 超濾超濾 新型利尿劑藥新型利尿劑藥托伐普坦 托伐普坦是一種選擇性托伐普坦是一種選擇性V2受體抑制劑,可競爭受體抑制劑,可競爭性阻斷抗利尿激素性阻斷抗利尿激素(ADH與與)V2受體的結(jié)合,終止受體的結(jié)合,終止自由水重吸收過程,使不含電解質(zhì)的自由水從自由水重吸收過程,使不含電解質(zhì)的自由水從集合管排出增多集合管排出增多,產(chǎn)生利尿作用產(chǎn)生利尿作用 其特點(diǎn)是排水不排鈉。其特點(diǎn)是排水不排鈉。 托伐普坦心衰主要臨床試驗(yàn)托伐普坦心衰主要臨床試驗(yàn) E

8、CLIPSEECLIPSE 托伐普坦均可顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓、右心房和肺動(dòng)脈壓托伐普坦均可顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓、右心房和肺動(dòng)脈壓托伐普坦顯著提高尿量而不影響腎功能托伐普坦顯著提高尿量而不影響腎功能 METEORMETEOR 托伐普坦不惡化心肌重構(gòu)托伐普坦不惡化心肌重構(gòu)對于死亡和因心衰住院綜合終點(diǎn),托伐普坦有良好效果對于死亡和因心衰住院綜合終點(diǎn),托伐普坦有良好效果 VICTORVICTOR 單用托伐普坦的排尿量超過單用呋塞米單用托伐普坦的排尿量超過單用呋塞米托伐普坦同時(shí)能使血鈉糾正到正常范圍,不影響血鉀以及其它托伐普坦同時(shí)能使血鈉糾正到正常范圍,不影響血鉀以及其它電解質(zhì),耐受性更好電解質(zhì),耐

9、受性更好ACTIVACTIV in CHFin CHF托伐普坦對基線時(shí)有低鈉血癥、腎功能不全和充血癥狀患者有托伐普坦對基線時(shí)有低鈉血癥、腎功能不全和充血癥狀患者有益益 EVERESTEVEREST 托伐普坦能明顯改善心衰癥狀無明顯副反應(yīng)托伐普坦能明顯改善心衰癥狀無明顯副反應(yīng)托伐普坦不影響總體生存率托伐普坦不影響總體生存率對低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率對低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率20142014中國心衰指南對托伐普坦的推薦中國心衰指南對托伐普坦的推薦l 用于常規(guī)用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者,腎功能損害傾向患者,可

10、顯著改善充血相關(guān)癥可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。狀且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。l 可與其他利尿劑合用,以加強(qiáng)利尿作用可與其他利尿劑合用,以加強(qiáng)利尿作用l 口服制劑,口服制劑,15 mg/d,最大劑量為最大劑量為60 mg/dl 在增加劑量時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血鈉水平。在增加劑量時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血鈉水平。中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究治療組治療組NT-proBNPNT-proBNP下降超過下降超過30%30%的患者比例顯著增多的患者比例顯著增多 -JACC 2013 -JACC 2013項(xiàng)目項(xiàng)目指標(biāo)指標(biāo)試驗(yàn)組試驗(yàn)組對照組對照組下降下降率率超過超過30%否n(%)

11、127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%) 合計(jì)244247兩組比較兩組比較 P0.001(n)31.98%(79例例)47.95%(117例例)試驗(yàn)組(試驗(yàn)組(244例)例)對照組(對照組(247例)例) 芪藶強(qiáng)心膠囊的利尿作用芪藶強(qiáng)心膠囊的利尿作用 臨床經(jīng)驗(yàn)提示,該藥有良好的利尿作用臨床經(jīng)驗(yàn)提示,該藥有良好的利尿作用 可考慮應(yīng)用于金三角后仍有癥狀,或常規(guī)應(yīng)用可考慮應(yīng)用于金三角后仍有癥狀,或常規(guī)應(yīng)用利尿劑效果不理想的患者,可加強(qiáng)利尿作用利尿劑效果不理想的患者,可加強(qiáng)利尿作用 該藥利尿作用的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。可能對該藥利尿作用的機(jī)制有待進(jìn)

12、一步研究??赡軐δI小球細(xì)胞膜的水通道蛋白發(fā)揮作用腎小球細(xì)胞膜的水通道蛋白發(fā)揮作用DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK VLRRHKPS重組人腦重組人腦BNPBNP(新活素),即萘西立肽(新活素),即萘西立肽D DN NA A基基因因重重組組技技術(shù)、術(shù)、大大腸腸桿桿菌菌為為生生產(chǎn)產(chǎn)菌菌種種制制成成的的凍凍干干粉粉針針劑劑3 32 2個(gè)個(gè)氨氨基基酸酸分分子子量:量:3 34 46 64 4 D Da a與與內(nèi)內(nèi)源源性性腦腦利利鈉鈉肽肽具具有有 相相同同的的氨氨 基基酸酸排排序、序、空空間間結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)和和生生物物活活性,性,因因此此具具 有有相相同同的的作作 用用機(jī)機(jī)制。制。 抑制神經(jīng)

13、內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活資丁Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11(1): 30-38新活素可顯著抑制對腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過度分泌 利鈉排尿,對利鈉排尿,對K+K+及及SCrSCr無影響無影響資Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率 (mL/min)0255075100125025507510001234對照腦利鈉肽P0.05P0.05P0.051

14、.奈西立肽使氣急癥狀減少奈西立肽使氣急癥狀減少2.2.奈西立肽對全因死亡率無不良影響奈西立肽對全因死亡率無不良影響3.3.奈西立肽應(yīng)用不會(huì)使奈西立肽應(yīng)用不會(huì)使腎功能惡化。腎功能惡化。 臨床應(yīng)用有效和安全臨床應(yīng)用有效和安全在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素,在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素,可以增強(qiáng)利尿效果可以增強(qiáng)利尿效果 ASCEND-HFASCEND-HF試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果超濾脫水可調(diào)可控可預(yù)測中國心衰超濾治療的專家共識VascularSpaceUFVascularSpaceInterstitialSpace (edema)NaNaNaNaKPH2OKPPR 血液超濾替代利尿血液超濾替代利尿 快速單超脫水比常規(guī)

15、血透快速單超脫水比常規(guī)血透 超濾具有更好的耐受性超濾具有更好的耐受性超濾超濾- -心衰的容量管理心衰的容量管理小膜面積濾器0.1-0.3 m2 低血流速度 (10-50 ml/min)低體外循環(huán)容積 65 ml(total)外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺不需要透析技術(shù)支持不用頻繁檢測電解質(zhì)和血?dú)獬瑸V技術(shù)進(jìn)步中國心衰超濾治療的專家共識 SAFE Study EUPHORIA Study RAPID-CHF Study UNLOAD Study CARRESS-HF Study急性心衰的容量管理急性心衰的容量管理 超濾的重要作用超濾的重要作用- -利鈉利鈉 體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì),形成與血漿等體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì),形成與血漿等張的超濾液。各種利尿劑均產(chǎn)生低張尿,尿鈉濃度低于血張的超濾液。各種利尿劑均產(chǎn)生低張尿,尿鈉濃度低于血漿。因此,漿。因此,超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。心衰伴明顯的液體潴留容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心衰癥狀加重需要住院治療的患者利尿劑抵抗或利尿效果不滿意心衰超濾適應(yīng)癥中國心衰超濾治療的專家共識 總結(jié) 心衰容量趨超負(fù)荷的控制具有重要意義,有利心衰容量趨超負(fù)荷的控制具有重要意義,有利于藥物發(fā)揮

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