功能區(qū)職業(yè)人群心血管健康管理

1、功能社區(qū)職業(yè)人群功能社區(qū)職業(yè)人群心血管健康管理心血管健康管理20122012年月年月1010日，北京日，北京 nccd功能社區(qū)職業(yè)人群心血管健康管理功能社區(qū)職業(yè)人群心血管健康管理 工作背景工作背景 項目意義項目意義 項目特色項目特色 項目內(nèi)容項目內(nèi)容 目前進展目前進展 nccd為何做此項目為何做此項目-項目背景項目背景n 心血管病流行n 發(fā)病年輕化趨勢n 導致勞動力損害n 疾病負擔沉重1 1、疾病負擔：、疾病負擔：n 可防可治n 醫(yī)改實施n 信息化利用3 3、防控背景：、防控背景：n 政策層面n 技術(shù)層面n 服務層面2 2、nccdnccd使命：使命：n 功能社區(qū)資源優(yōu)勢n “單位人”特點n

2、職業(yè)人群防控“盲區(qū)”n 網(wǎng)格化防控體系4 4、項目優(yōu)勢：、項目優(yōu)勢： nccd“健康膳食、健康血壓促進行動健康膳食、健康血壓促進行動”的啟示的啟示 高血壓患病率達高血壓患病率達28.73%28.73% 81.4%81.4%的職工每年一次定期體檢的職工每年一次定期體檢 知曉率僅有知曉率僅有58.91%58.91%（近半數(shù)仍不知曉）（近半數(shù)仍不知曉） 高血壓控制率僅高血壓控制率僅25.06%25.06%（非體檢組更低）（非體檢組更低） nccd防治行動已經(jīng)由點及面穩(wěn)步推進防治行動已經(jīng)由點及面穩(wěn)步推進 2009 2009年國家推出新醫(yī)改政策，高血壓防治年國家推出新醫(yī)改政策，高血壓防治納入基本公共衛(wèi)生

3、服務體系，在國家層面開納入基本公共衛(wèi)生服務體系，在國家層面開展高血壓患者健康管理服務規(guī)范。展高血壓患者健康管理服務規(guī)范。20102010年底年底25002500萬高血壓患者納入規(guī)范化管理，萬高血壓患者納入規(guī)范化管理，20112011年年計劃達計劃達45004500萬規(guī)模，實際實現(xiàn)萬規(guī)模，實際實現(xiàn)6586.46586.4萬人。萬人。 nccd不同社區(qū)防治行動應有所側(cè)重不同社區(qū)防治行動應有所側(cè)重 行政地域社區(qū)防治工作行政地域社區(qū)防治工作 以占以占2/3的農(nóng)村人群高血壓管理為重點的農(nóng)村人群高血壓管理為重點 城鎮(zhèn)功能社區(qū)防治工作城鎮(zhèn)功能社區(qū)防治工作 以占以占2/3的職業(yè)人群健康血壓促進為重點的職業(yè)人群

4、健康血壓促進為重點 nccd防治行動要形成網(wǎng)格化管理防治行動要形成網(wǎng)格化管理 行政地域社區(qū)和城鎮(zhèn)功能社區(qū)行政地域社區(qū)和城鎮(zhèn)功能社區(qū)共同行動，形成縱橫交錯，條塊共同行動，形成縱橫交錯，條塊結(jié)合的防治網(wǎng)絡體系，開展多部結(jié)合的防治網(wǎng)絡體系，開展多部門協(xié)作的國民健康血壓促進行動門協(xié)作的國民健康血壓促進行動 nccd功能社區(qū)防治行動功能社區(qū)防治行動20072007年國家心血管病中心啟動功能社區(qū)調(diào)查年國家心血管病中心啟動功能社區(qū)調(diào)查20092009年高血壓聯(lián)盟啟動功能社區(qū)干預研究年高血壓聯(lián)盟啟動功能社區(qū)干預研究20112011年國家心血管病中心啟動項目研究年國家心血管病中心啟動項目研究20122012年上

5、海功能社區(qū)健康管理模式研究的課年上海功能社區(qū)健康管理模式研究的課題論證會題論證會20122012年國家十二五啟動功能社區(qū)項目研究年國家十二五啟動功能社區(qū)項目研究 nccd項目意義項目意義 探索解決實際問題探索解決實際問題高比例高比例“白大衣高血壓白大衣高血壓”和和41%41%患者定期體檢仍不知曉高血壓現(xiàn)象患者定期體檢仍不知曉高血壓現(xiàn)象職業(yè)人群無暇參與健康教育活動職業(yè)人群無暇參與健康教育活動職業(yè)人群健康維護技能缺乏問題職業(yè)人群健康維護技能缺乏問題職業(yè)人群過度醫(yī)療與健康管理缺失問題職業(yè)人群過度醫(yī)療與健康管理缺失問題職業(yè)人群健康狀況的隱私性與健康危險監(jiān)測職業(yè)人群健康狀況的隱私性與健康危險監(jiān)測企事業(yè)單

6、位健康體檢投入收效欠佳現(xiàn)象企事業(yè)單位健康體檢投入收效欠佳現(xiàn)象 研究形成職業(yè)人群疾病防控模式研究形成職業(yè)人群疾病防控模式職業(yè)人群健康及心血管危險連續(xù)監(jiān)測解決方案職業(yè)人群健康及心血管危險連續(xù)監(jiān)測解決方案職業(yè)人群針對性健康教育模塊和疾病管理技能培訓規(guī)范職業(yè)人群針對性健康教育模塊和疾病管理技能培訓規(guī)范職業(yè)人群健康維護服務體系建設(shè)與服務機制職業(yè)人群健康維護服務體系建設(shè)與服務機制 nccd項目合作組織框架項目合作組織框架項目工作組項目工作組企業(yè)：銀河證券總部企業(yè)：銀河證券總部社區(qū)衛(wèi)生中心：金融街社區(qū)衛(wèi)生中心：金融街chcchc企業(yè)：北京城建設(shè)計總院企業(yè)：北京城建設(shè)計總院社區(qū)衛(wèi)生中心：展覽路社區(qū)衛(wèi)生中心：展

7、覽路chcchcnccd輝瑞輝瑞項目協(xié)調(diào)組項目協(xié)調(diào)組項目執(zhí)行組項目執(zhí)行組項目協(xié)調(diào)組項目協(xié)調(diào)組項目執(zhí)行組項目執(zhí)行組項目專家組項目專家組項目試點項目試點擴展單位擴展單位企業(yè)：新華社企業(yè)：新華社執(zhí)行：新華社門診部執(zhí)行：新華社門診部 nccd項目特色項目特色 高端職業(yè)人群健康管理與健康維護高端職業(yè)人群健康管理與健康維護 個性化疾病管理服務的應用與發(fā)展個性化疾病管理服務的應用與發(fā)展 信息化服務利用與血壓自助式監(jiān)測信息化服務利用與血壓自助式監(jiān)測 nccd健康教育與健康促進健康教育與健康促進 定期職工健康講座和適宜技術(shù)應用定期職工健康講座和適宜技術(shù)應用 系統(tǒng)模塊化風險監(jiān)測與康復指導系統(tǒng)模塊化風險監(jiān)測與康復指

8、導 執(zhí)行組醫(yī)生面對面?zhèn)€體強化干預執(zhí)行組醫(yī)生面對面?zhèn)€體強化干預 網(wǎng)絡健康教育與自我健康管理平臺網(wǎng)絡健康教育與自我健康管理平臺 nccd信息系統(tǒng)管理信息系統(tǒng)管理人性化地獲取項目介紹、健教資料、培訓課件、問題咨詢、人性化地獲取項目介紹、健教資料、培訓課件、問題咨詢、醫(yī)生指導、短信提醒等醫(yī)生指導、短信提醒等醫(yī)生的診斷和指導流程更加順暢：個體健康問題與達標值、醫(yī)生的診斷和指導流程更加順暢：個體健康問題與達標值、藥物干預、生活方式指導藥物干預、生活方式指導短信、郵件、健康監(jiān)測、自我管理等實現(xiàn)網(wǎng)絡一體化，開展短信、郵件、健康監(jiān)測、自我管理等實現(xiàn)網(wǎng)絡一體化，開展自動和自助服務，包括健康風險監(jiān)測與警示、隨訪提醒

9、等自動和自助服務，包括健康風險監(jiān)測與警示、隨訪提醒等職工自我管理功能：膳食管理、體力活動管理、血壓、血脂、職工自我管理功能：膳食管理、體力活動管理、血壓、血脂、血糖管理等血糖管理等更多統(tǒng)計分析功能：血壓、血脂分級與危險分層的動態(tài)評估、更多統(tǒng)計分析功能：血壓、血脂分級與危險分層的動態(tài)評估、血壓、血脂、血糖達標情況等血壓、血脂、血糖達標情況等全方位、連續(xù)、針對性全方位、連續(xù)、針對性 nccd技術(shù)支持技術(shù)支持 防治指南規(guī)范技術(shù)防治指南規(guī)范技術(shù) 健康風險評估技術(shù)健康風險評估技術(shù) 網(wǎng)絡信息傳播技術(shù)網(wǎng)絡信息傳播技術(shù) nccd項目怎么做的項目怎么做的: 創(chuàng)新工具創(chuàng)新工具社區(qū)醫(yī)生、職業(yè)人群3g無線通信置于職業(yè)

10、人群工作場所（如健康小屋內(nèi)）測量者手機云血壓終端“云血壓”計算服務器群短信發(fā)送測量及評估結(jié)果云血壓評估云血壓評估自助式血壓測量評估系統(tǒng)自助式血壓測量評估系統(tǒng)國家知識產(chǎn)權(quán)局頒發(fā)實用新型專利：國家知識產(chǎn)權(quán)局頒發(fā)實用新型專利：一種測量人體穩(wěn)定狀態(tài)血壓值的裝置一種測量人體穩(wěn)定狀態(tài)血壓值的裝置一種多媒體血壓測量過程引導裝置一種多媒體血壓測量過程引導裝置通過語音及動畫全程引導用戶規(guī)范量測通過語音及動畫全程引導用戶規(guī)范量測血壓：自動多次量測、依照指南規(guī)范獲血壓：自動多次量測、依照指南規(guī)范獲取靜息穩(wěn)定血壓測量值，作出科學評估取靜息穩(wěn)定血壓測量值，作出科學評估與監(jiān)測報告。與監(jiān)測報告。健康教育、健康管理、風險監(jiān)測

11、、干預指導創(chuàng)新健康教育、健康管理、風險監(jiān)測、干預指導創(chuàng)新 nccd新技術(shù)工具：測量穩(wěn)定血壓值新技術(shù)工具：測量穩(wěn)定血壓值血壓測量值有三種方法：血壓測量值有三種方法：1 1、多次測量取平均值；、多次測量取平均值； 2 2、多次測量取最低值；、多次測量取最低值；3 3、多次測量取穩(wěn)定值、多次測量取穩(wěn)定值云血壓評估云血壓評估自助式血壓測量評估系統(tǒng)自助式血壓測量評估系統(tǒng): :1 1、一種測量人體穩(wěn)定狀態(tài)血壓值的裝置、一種測量人體穩(wěn)定狀態(tài)血壓值的裝置 （專利號：（專利號：zl2011-2-0191198.8)zl2011-2-0191198.8)2 2、一種多媒體血壓測量過程引導裝置、一種多媒體血壓測量過

12、程引導裝置 （專利號：（專利號：zl 2011-2-0191220.9)zl 2011-2-0191220.9) nccd“云血壓云血壓”測量評估測量評估 統(tǒng)計統(tǒng)計87708770次測量結(jié)果顯示，第一次測量值最次測量結(jié)果顯示，第一次測量值最高，平均值為高，平均值為127/81mmhg,127/81mmhg,第二次趨于穩(wěn)定第二次趨于穩(wěn)定，平均值為，平均值為121/80mmhg,121/80mmhg,第三次測量平均值第三次測量平均值為為120/79mmhg120/79mmhg。 1/31/3以上的人（以上的人（1394/36881394/3688人）需要做第三次人）需要做第三次測量才能取得穩(wěn)定血壓

13、值。測量才能取得穩(wěn)定血壓值。 nccd項目目標項目目標 探索一種適宜城市功能社區(qū)職業(yè)勞動力人群探索一種適宜城市功能社區(qū)職業(yè)勞動力人群 的疾病管理服務模式；的疾病管理服務模式； 形成一套適宜城市功能社區(qū)職業(yè)人群居民形成一套適宜城市功能社區(qū)職業(yè)人群居民 高血壓及其相關(guān)疾病的健康管理和康復高血壓及其相關(guān)疾病的健康管理和康復 管理運行機制；管理運行機制； 創(chuàng)立一個適宜職業(yè)人群高血壓等疾病管理創(chuàng)立一個適宜職業(yè)人群高血壓等疾病管理 的信息系統(tǒng)和疾病管理數(shù)據(jù)庫。的信息系統(tǒng)和疾病管理數(shù)據(jù)庫。 nccd基線調(diào)查主要發(fā)現(xiàn)基線調(diào)查主要發(fā)現(xiàn)附：高血壓易患人群定義高血壓易患人群定義1. 高血壓前期：收縮壓130-139

14、mmhg和（或）舒張壓85-89mmhg；2. 超重或肥胖和（或）腹型肥胖：腰圍男90cm，女85cm；3. 高血壓家族史 (一、二級親屬)；4. 長期過量飲酒：每日飲白酒100ml (2兩)；5. 年齡55歲；6. 長期膳食高鹽。平均年齡平均年齡（歲）（歲）有血壓有血壓值值（% %）高血壓高血壓（% %）高血壓前期高血壓前期+ +正常高值（正常高值（% %）研究總院（342人）37238人（69.59）42人（17.65）84人（35.29）銀河證券（288人）37276人（95.83）33人（11.96）95人（34.42）人數(shù)人數(shù)高高血壓血壓易患人群易患人群健康血壓健康血壓研究總院342

15、42（12.28）204（59.65）96（28.07）銀河證券28833（11.46）171（59.38）84（29.17） nccd持續(xù)開放職工入選持續(xù)開放職工入選自助申請加入自助申請加入 職工通過網(wǎng)絡自助完成知情同意和基本健康問職工通過網(wǎng)絡自助完成知情同意和基本健康問卷后申請加入卷后申請加入 申請?zhí)峤缓笙到y(tǒng)自動發(fā)送短信表示接到入組申申請?zhí)峤缓笙到y(tǒng)自動發(fā)送短信表示接到入組申請，請等待二周做身份認證后接納入組管理。請，請等待二周做身份認證后接納入組管理。 基層管理員審核后入組納入醫(yī)生管理?；鶎庸芾韱T審核后入組納入醫(yī)生管理。 核實身份，分配主管醫(yī)生。核實身份，分配主管醫(yī)生。 確定入組后短信自動

16、發(fā)送告知入組管理系統(tǒng)的確定入組后短信自動發(fā)送告知入組管理系統(tǒng)的途徑、方式、原始密碼及指定醫(yī)生等。途徑、方式、原始密碼及指定醫(yī)生等。 nccd人人知曉血壓人人知曉血壓- -測量自動提醒測量自動提醒1.1. 未入組人群短信提示（每半月發(fā)送一次直到獲得入組為止）未入組人群短信提示（每半月發(fā)送一次直到獲得入組為止）2.2. 從未測量血壓者短信提示（現(xiàn)在開始發(fā)送，每周發(fā)送一次直到從未測量血壓者短信提示（現(xiàn)在開始發(fā)送，每周發(fā)送一次直到獲得血壓測量值為止）獲得血壓測量值為止）3.3. 高血壓高危人群血壓測量提示（上次測量后半月發(fā)送，以后每高血壓高危人群血壓測量提示（上次測量后半月發(fā)送，以后每周發(fā)送直至獲得測

17、量值為止）周發(fā)送直至獲得測量值為止）4.4. 高血壓中危人群血壓測量提示（上次測量后一月發(fā)送，監(jiān)測半高血壓中危人群血壓測量提示（上次測量后一月發(fā)送，監(jiān)測半月未測量則再次發(fā)送，以后每周發(fā)送直至獲得測量值為止）月未測量則再次發(fā)送，以后每周發(fā)送直至獲得測量值為止）5.5. 高血壓低危人群血壓測量提示（上次測量后高血壓低危人群血壓測量提示（上次測量后4545天發(fā)送，監(jiān)測半天發(fā)送，監(jiān)測半月未測量則再次發(fā)送，以后每周發(fā)送直至獲得測量值為止）月未測量則再次發(fā)送，以后每周發(fā)送直至獲得測量值為止）6.6. 高血壓易患人群血壓測量提示（上次測量后三個月發(fā)送，監(jiān)測高血壓易患人群血壓測量提示（上次測量后三個月發(fā)送，監(jiān)測半月未測量則再次發(fā)送，以后每周發(fā)送直至獲得測量值為止）半月未測量則再次發(fā)送，以后每周發(fā)送直至獲得測量值為止）7.7. 健康血壓人群血壓測量提示（上次測量后六個月發(fā)送，監(jiān)測半健康血壓人群血壓測量提示（上次測量后六個月發(fā)送，監(jiān)測半月未測量則再次發(fā)送，以后每周發(fā)送直至獲得測量值為止）月未測量則再次發(fā)送，以后每周發(fā)送直至獲得測量值為止）自助式血壓測量裝置和自助式血壓測量裝置和“云血壓云血壓”評估系統(tǒng)評估系統(tǒng) nccd目前項目進展情況目前項目進展情況社區(qū)動員 3個功能社區(qū)共舉辦8場健康教育講座 3