開放性骨折的治療原則

1、開放性骨折的治療原則開放性骨折的治療原則荊門市第二人民醫(yī)院荊門市第二人民醫(yī)院 骨一科骨一科 袁袁 彪彪1開放性骨折開放性骨折2 開放性骨折：骨開放性骨折：骨折端經過軟組織與折端經過軟組織與皮膚或黏膜破口相皮膚或黏膜破口相通的骨折。通的骨折。 常為多發(fā)傷常為多發(fā)傷 3歷史回顧歷史回顧挽救生命：挽救生命：一個世紀以前，開放性骨折意味著截肢和死亡，挽救生命是治療的中心。保全肢體：保全肢體：二次世界大戰(zhàn)時期，Trueta于1939年提出開放性感染的最大風險是肌肉組織，提倡徹底清除失去活力的組織。防止感染：防止感染：二十世紀六十年代中期，人們的注意力集中在防止感染和應用抗生素上。保存肢體：保存肢體：目前

2、已進入了第四個時代，即開放性骨折的保存功能時代。4挽救生命；保全肢體；防止感染；保存功能開放骨折的治療目的：開放骨折的治療目的：開放骨折的治療目的：開放骨折的治療目的：搶救生命保全肢體5修復動脈筋膜室減壓處理骨折清創(chuàng)復位與固定ATLS（Advanced Trauma Life Support）清創(chuàng)及骨折處理的時機清創(chuàng)及骨折處理的時機6多發(fā)傷損傷多發(fā)傷損傷程度的評估程度的評估7ATLSAdvanced Trauma Life Support-Disability or neurological status-Breathing-Airway with cervical spine protect

3、-Circulation-control external bleeding-Environment (temp control)多發(fā)傷：多發(fā)傷：挽救生命挽救生命8 損傷控制性外科損傷控制性外科 Damage control surgeryDamage control surgery（DCSDCS） 損傷控制性手術損傷控制性手術 Damage control operation（DCO）或稱或稱DCO 是近年來創(chuàng)傷外科領域中涌現(xiàn)出來的 一個極有實用價值的外科原則 低低 溫溫 凝凝 血血 障障 礙礙 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 病理生理基礎在于死亡三聯(lián)征（the deadly triad of h

4、ypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCS的理論基礎的理論基礎 三者互為因果低溫低溫代謝性代謝性酸中毒酸中毒凝血凝血障礙障礙惡性循環(huán)惡性循環(huán) 而長時間的復雜外科手術及麻醉進一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復能力嚴重受損11多發(fā)傷的手術時機：多發(fā)傷的手術時機：生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)開放性損傷程度的評估開放性損傷程度的評估Gustilo-Anderson分型分型Tscherne分型分型Gotzen分型分型OTA分型分型AO/ASIF分型分型13Gustilo分型分型開放性損傷程度的評估開放性損傷程

5、度的評估Gustilo Gustilo l Gustilo Gustilo l Gustilo Gustilo Attention!1898年由friedrich提出（基于動物實驗）清創(chuàng)時間：清創(chuàng)時間：“6-h rule”6-h rule”“ guinea pig(豚鼠)清創(chuàng)時間：清創(chuàng)時間： “6-h rule”6-h rule”Robso把這一研究結論用于臨床，形成了開放性骨折清創(chuàng)治療的黃金“6-h rule”6-h rule”觀點，一直延續(xù)至今。清創(chuàng)時間：清創(chuàng)時間：“6-h rule”6-h rule”Traditionally,the initial management of open

6、 fracture wounds was debridement within six hours after the injury to prevent infection that guideline was based on animal experiments performed in the 1890s and is not supported by moderm human clinical studies . 清創(chuàng)時間：清創(chuàng)時間：“6-h rule”6-h rule”Pollak AN , Jones AL, Castillo RC.etal. The relationship

7、hetween time to surgical debridement and incidence of infection after open high-energy lower extremity traumaJ.J Bone Joint Surg Am，2010,92(1):7-15.清創(chuàng)時間：清創(chuàng)時間：“6-h rule”6-h rule”Conclusions: The time from the injury to operative debridement is not a sig-nificant independent predictor of the risk of i

8、nfection. 清創(chuàng)時間：清創(chuàng)時間：“6-h rule”6-h rule”盡早清創(chuàng)是最基本原則打破6小時束縛，更加關注全身狀況充分的準備，讓有經驗的高年資醫(yī)生手術以下情況應盡早清創(chuàng)：傷口嚴重污染、筋膜間綜合征 肢體缺血 創(chuàng)傷控制性手術徹底清創(chuàng)：徹底清創(chuàng)：治療成功的前提有經驗醫(yī)師清創(chuàng)先外后里，由淺入深清創(chuàng)順序：皮膚 皮下組織 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼盡量避免，使用止血帶存在質疑時應二期、三期清創(chuàng)：不應盲目追求任何情況下都應放置應流切除傷口邊緣1-2mm徹底清創(chuàng)：皮膚處理徹底清創(chuàng)：皮膚處理徹底清創(chuàng)：皮膚處理徹底清創(chuàng)：皮膚處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理壞死肌肉是細菌生長的主要營養(yǎng)來源厭氧

9、菌感染徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理清創(chuàng)原則清創(chuàng)原則 “有疑問，清除掉有疑問，清除掉”徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理 4C征” 韌 性(consistency) 顏 色(color) 收縮性(contractility) 循 環(huán)(circulation)夾持或電刺激時應該能看到肌肉的正常收縮。肌肉的質地應該正常，不能是蒼白的或水煮樣的。肌肉應該是正常的紅色，而不是褐色。應該在組織邊緣看到好的出血點。徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理探查肌肉深部情況警惕 肌肉表面有活力而深部大量壞死以及肌肉脫套傷徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理擴創(chuàng)，探查深部軟組織徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌

10、肉處理清除污染的同時保留肌腱是可能的。必須注意保持肌腱濕潤，肌腱一旦干燥將發(fā)生壞死，就必須切除。早期皮瓣或敷料覆蓋可以防止這些精細組織干燥。徹底清創(chuàng)：骨骼處理徹底清創(chuàng)：骨骼處理徹底清除無血供的骨折塊徹底清除無血供的骨折塊 保留的無血供骨折塊是細菌依附的根源，而且可能是開放性骨折發(fā)生持續(xù)感染的最常見原因。徹底清創(chuàng)：骨骼處理徹底清創(chuàng)：骨骼處理骨骼處理意見：無血供的小骨折塊可以摘除被異物嚴重污染的小骨折塊也應被摘除而是否摘除無血供的大骨折塊尚存爭議?；盍ε袛啵哼吘壋鲅?牽拉試驗徹底清創(chuàng)：骨骼處理徹底清創(chuàng)：骨骼處理盡量保留骨膜盡量保留骨膜徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗沖洗液沖洗液徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)

11、：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗沖洗應足量徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗動力沖洗：徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗動力沖洗：徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗脈沖沖洗：尚存在爭議，謹慎使用徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗骨折固定骨折固定終末固定終末固定臨時固定臨時固定骨折固定骨折固定外固定架外固定架鋼板、螺釘鋼板、螺釘骨折固定骨折固定脛骨絞鎖髓內釘脛骨絞鎖髓內釘骨折固定骨折固定骨折復位和固定的方法取決于骨折部位、骨折復位和固定的方法取決于骨折部位、骨折骨折類型、清創(chuàng)的效果和患者的一般狀況類型、清創(chuàng)的效果和患者的一般狀況 軟組織損傷最小的方法來固定開放性骨折。軟組織損傷最小的方法來固定開放性骨折。骨折固定骨折

12、固定I、II型（內固定） III型（內定或外固定）良好軟組織覆蓋污染輕 上肢-鋼板（肱骨干-髓內釘可選） 下肢髓內釘 關節(jié)周圍骨折-鎖定鋼板軟組織覆蓋延遲污染重復雜骨折（多節(jié)段骨缺損明顯關節(jié)周圍粉碎骨折）內固定外固定架骨折固定骨折固定開放骨折之內固定時機全身狀況穩(wěn)定外固定架放置 小于2周 可一期更換內固定 大于2周 需二期更換內固定外固定針道無感染可更換髓內釘去除外固定架與置入髓內釘?shù)拈g隔要小于2周。延遲閉合清創(chuàng)后不閉合傷口，待傷口“干凈”后閉合有效預防厭氧菌及破傷風感染多次、徹底清創(chuàng)壞死組織可有效降低感染傷口閉合傷口閉合-早期早期/延遲延遲早期閉合近年來提倡的觀點（伴隨顯微外科技術及抗生素的發(fā)展）有效預防感染大量研究表明：開放性骨折大部位院內感染縮短住院時間、減少住院時間及費用傷口閉合傷口閉合-早期早期/延遲延遲傷口閉合傷