肝臟的概述以及病毒性肝炎整理

1、肝臟的概述1) 肝臟是人體最大的消化腺2) 表面覆以結(jié)締組織被膜，被膜下方是實(shí)質(zhì)3) 結(jié)締組織隨肝門(mén)部的血管和肝管的分支伸入實(shí)質(zhì)，將其分隔形成大量肝小葉4) 肝小葉之間各種管道密集的部位為門(mén)管區(qū)肝小葉（hepatic lobule）是肝臟的基本結(jié)構(gòu)單位，呈多角棱柱體，成人有50萬(wàn)100萬(wàn)個(gè)肝小葉結(jié)構(gòu)組成：中央靜脈：肝小葉中央有一條沿其長(zhǎng)軸走行的中央靜脈（central vein)，肝索和肝血竇以中央靜脈為中心向周?chē)史派錉钆帕?。中央靜脈，收集肝血竇來(lái)的血液，匯入下腔靜脈肝細(xì)胞索，也叫肝板（hepatic plate）：由單層肝細(xì)胞排列形成;切片上呈現(xiàn)為肝索（hepatic cord）以中央靜脈

2、為中心放射狀排列，并吻合成網(wǎng)肝細(xì)胞體積大，多面體，有血竇面、細(xì)胞連接面和膽小管面三個(gè)不同的功能面。肝細(xì)胞核圓大居中，淺染，核仁清楚，核和核仁可為多個(gè)或多倍體核肝血竇（hepatic sinusoid） 位于肝板之間，匯入中央靜脈；腔大而不規(guī)則；內(nèi)皮細(xì)胞有大量窗孔，無(wú)基膜，通透性高肝巨噬細(xì)胞（hepatic macrophage；庫(kù)普弗細(xì)胞，Kupffer cell）：附于內(nèi)皮，形態(tài)不規(guī)則，多突起，溶酶體豐富，參與清除血液中的異物、衰老血細(xì)胞竇周隙，也稱Disse間隙，即血竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝細(xì)胞之間的小間隙，在肝小葉內(nèi)互相連通，內(nèi)有貯脂細(xì)胞（Ito 細(xì)胞）竇周隙是肝細(xì)胞與血液進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所。膽小

3、管：為相鄰兩個(gè)肝細(xì)胞之間局部胞膜凹陷形成的微細(xì)管道，在肝板內(nèi)連接成網(wǎng)絡(luò)狀管道，用銀染或ATP酶組化染色可清楚顯示肝門(mén)管區(qū)指肝小葉邊緣處的含有小葉間動(dòng)脈、小葉間靜脈和小葉間膽管的結(jié)締組織區(qū)域小葉間動(dòng)脈： 肝A的分支小葉間靜脈： 門(mén)V的分支小葉間膽管： 膽小管匯合小葉間非門(mén)管區(qū)有小葉下靜脈 病毒性肝炎 viral hepatitis病毒性肝炎是一組由肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主要病變的傳染病.1、甲型病毒性肝炎 l 免疫介導(dǎo)的受感染細(xì)胞的損傷l 急性起病，多數(shù)痊愈l 不導(dǎo)致慢性肝炎，極少數(shù)發(fā)生爆發(fā)肝炎2、乙型病毒肝細(xì)胞損傷機(jī)制l HBV直接引起肝細(xì)胞的損傷（HBxAg & 病毒蛋

4、白 & HBV剪接蛋白）l 機(jī)體免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷􀀁l 細(xì)胞因子（ IFN &TNF）乙型病毒性肝炎肝細(xì)胞損傷的機(jī)制復(fù)雜，是由病毒和宿主之間復(fù)雜的相互作用引起的， 是多種因素共同作用的結(jié)果 3、丙型病毒性肝炎l HCV直接破壞肝細(xì)胞l 免疫介導(dǎo)的受感染細(xì)胞的損傷發(fā)病機(jī)制免疫損傷型肝炎 細(xì)胞免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱是決定病毒性肝炎病變輕重的重要因素，若病毒毒力相同1 免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)重型肝炎2 免疫反應(yīng)正常急性普通型肝炎3 免疫反應(yīng)低下慢性普通型肝炎4 免疫缺陷或耐受病毒攜帶者基本病理變化1.肝細(xì)胞變性l 細(xì)胞水腫l 嗜酸性變2.肝細(xì)胞壞死ü 嗜酸性壞死

5、52; 溶解壞死l 點(diǎn)狀壞死l 碎片狀壞死l 橋接壞死l 大片壞死3.炎性細(xì)胞浸潤(rùn)4.再生l 肝細(xì)胞再生l 間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生5.纖維化甲型肝炎 病變特點(diǎn)1.肝細(xì)胞變性壞死： 肝小葉中央靜脈周?chē)芙庑詨乃?.匯管區(qū)可見(jiàn)炎性細(xì)胞3.肝血竇壁Kupffer細(xì)胞增生乙型肝炎-毛玻璃樣肝細(xì)胞 l 多見(jiàn)于HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者l HE切片漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)，不透明似毛玻璃狀故稱l 細(xì)胞內(nèi)含大量HBsAg丙型肝炎 病理改變特點(diǎn) 1.慢性肝炎的典型特征2.獨(dú)特特征脂肪變性；匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；膽管損傷臨床病理類型普通型病毒性肝炎ü 急性普通型ü 慢性普通型l 輕度

6、慢性肝炎l 中度慢性肝炎l 重度慢性肝炎重型病毒性肝炎l 急性重型肝炎l 亞急性重型肝炎急性普通型病毒肝炎病理變化肉眼觀 肝腫大，質(zhì)軟，表面光滑鏡下觀 肝細(xì)胞水變性，壞死輕微;輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn)臨床病理聯(lián)系1.肝腫大包膜緊張肝疼痛2.肝細(xì)胞變質(zhì)血清SGPT； 肝功能異常結(jié)局1.大部分病人恢復(fù)2.5-10%乙型肝炎和70%丙型肝炎可轉(zhuǎn)為慢性慢性普通型肝炎概念：急性普通型肝炎病程持續(xù)半年以上者稱轉(zhuǎn)化因素： 病原類型、治療不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良、飲酒、服藥、免疫因素等類型（根據(jù)炎癥、壞死和纖維化程度）輕度慢性肝炎 點(diǎn)狀壞死，小葉結(jié)構(gòu)清晰中度慢性肝炎 中度碎片狀壞死，橋接壞死，小葉結(jié)構(gòu)大部保存重度慢性肝炎 重度碎

7、片狀壞死，大范圍橋接壞死，纖維間隔分割小葉急性重型肝炎 Acute Severe Hepatitis病理變化肉眼觀：體積縮?。恢亓繙p輕；被膜皺縮 ；肝質(zhì)軟；切面紅黃相間鏡下觀：彌漫性大片壞死；Kupffers細(xì)胞增生肥大；殘存肝細(xì)胞無(wú)明顯再生膽紅素入血 肝細(xì)胞性黃疸臨床病理聯(lián)系 凝血因子合成障礙出血傾向大量肝細(xì)胞壞死肝性腦病肝功能衰竭結(jié)局l 短期內(nèi)死亡l 轉(zhuǎn)為亞急性重型肝炎亞急性重型病毒性肝炎 Subacute Severe Hepatitis病理變化肉眼觀 l 體積縮小，重量減輕l 被膜皺縮，肝質(zhì)軟硬不一，部分區(qū)域呈大小不一的結(jié)節(jié)狀l 切面紅褐色或土黃色（亞急性黃色肝萎縮）鏡下觀 肝細(xì)胞的大

8、片壞死，結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞再生。小葉內(nèi)外炎性細(xì)胞浸潤(rùn)結(jié)局 停止發(fā)展;壞死后性肝硬化 HBV抗原抗體系統(tǒng)的臨床意義 HBsAg/抗HBs HBsAg-HBV感染標(biāo)志，僅HBsAg(+)不能判斷病人有無(wú)傳染性 抗HBs-疾病的恢復(fù)期開(kāi)始出現(xiàn)，對(duì)HBV感染有了免疫力。過(guò)去感染，接種疫苗 HBcAg/抗HBc HBcAg存在于Dane顆粒的核心，游離的HBcAg很少，故較少用于常規(guī)檢測(cè)。其檢出表示HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng) 抗HBcIgM急性時(shí)滴度常很；慢性時(shí)滴度高表示處于活動(dòng)狀態(tài)，滴度低則提示處于穩(wěn)定或靜止 抗HBcIgG慢性感染，可保持多年HBeAg/抗HBe HBeAgHBV復(fù)制標(biāo)志，傳染性強(qiáng) 抗HBe H

9、BV復(fù)制減少或靜止，HBV基因發(fā)生變異 （前C區(qū)或C區(qū)啟動(dòng)子基因發(fā)生變異時(shí)，血清HBeAg為陰性而HBV仍在復(fù)制，甚至病情更重、更為難治、更易復(fù)發(fā)） 慢性乙型肝炎自然史：四個(gè)階段免疫耐受期免疫清除期免疫控制期/低(非)復(fù)制期 HBeAgHBeAgHBeAg/抗HBe DNA滴度較高DNA/DNADNA ALT正常ALT不正常ALT正常 肝組織正常肝組織炎癥肝組織無(wú)炎癥此期部分患者可在隨后出現(xiàn)自發(fā)的或由于免疫狀態(tài)的變化導(dǎo)致HBVDNA重新復(fù)制，進(jìn)而肝炎復(fù)發(fā)或加重。故稱為“再活動(dòng)期”。 “兩高”“兩正?！?； “兩降”“兩異常 ” ；“一轉(zhuǎn)陰、一轉(zhuǎn)陽(yáng)”，部分可能“再動(dòng)蕩”。病理生理 (一)黃疸：以肝

10、細(xì)胞性黃疸為主1.由于膽小管壁上的肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致肝壁破裂，膽汁反流入血竇2.肝內(nèi)梗阻性黃疸3.肝細(xì)胞膜通透性增加4.膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸(二)肝性腦病 肝衰竭：腸源性毒性含氮物質(zhì)的吸收；門(mén)-體短路1.血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積：短鏈脂肪酸、硫酸等2.氨基酸比例失調(diào) 正常時(shí) 支/芳 為3.03.5 肝性腦病時(shí) 支/芳 為0.61.23.假性神經(jīng)遞質(zhì)說(shuō)：酪氨酸、苯乙醇胺4.其他誘發(fā)因素 l 利尿劑引起低鉀、低鈉血癥l 消化道大出血l 高蛋白飲食l 感染、鎮(zhèn)靜劑l 大量放腹水 (三)出血肝臟是大多數(shù)血漿凝血因子生成場(chǎng)所：纖維蛋白原、 凝血酶原、(四)肝腎綜合征 定義：嚴(yán)重肝

11、病所引起的急性腎功能不全，多為功能性。 有效血容量減少發(fā)病的基礎(chǔ)(五)腹水 腎素-醛固酮 利鈉激素 門(mén)脈高壓 低蛋白血癥鈉水潴留 (六)肝肺綜合征慢性肝炎和肝硬化患者氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤(pán)狀肺不張、胸水和低氧血癥等病理和功能改變 原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能（七）繼發(fā)感染1 機(jī)體免疫力減退2 中性粒細(xì)胞功能異常3 血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下4 侵入性診療操作的增加5 腸道微生態(tài)失調(diào)臨床表現(xiàn)(分五型)1) 急性肝炎：黃疸型、無(wú)黃疸型2) 慢性肝炎：輕度、中度、重度3) 重型肝炎(肝衰竭)： (早中晚)急性、亞急性、慢加急性（亞急性)、慢性4) 淤膽型肝炎： 急

12、性、慢性5) 肝炎肝硬化：活動(dòng)性、靜止性;代償性、失代償性（一）急性肝炎1、急性黃疸型肝炎 黃疸前期：持續(xù) 121d，平均5 7d 發(fā)熱、乏力、厭油、惡嘔、納差、腹脹、肝痛、尿深等黃疸期：持續(xù) 2 6周 眼黃身黃，肝脾腫大等 恢復(fù)期：持續(xù)2周3個(gè)月，平均l個(gè)月 癥狀改善，黃疸消退、肝脾回縮、肝功復(fù)常 總病程24月2.急性無(wú)黃疸型 l 發(fā)病率遠(yuǎn)高于黃疸型l 除無(wú)黃疸（TBi<ULN)外，其它臨床表現(xiàn)類似急性黃疸型肝炎。癥狀輕，恢復(fù)快（3個(gè)月內(nèi)），易忽略。甲肝只有急性、發(fā)病年齡上移乙肝成年人急性者恢復(fù)及預(yù)后好丙肝無(wú)黃疸型多見(jiàn)，易慢性化丁肝需與乙肝同時(shí)或重疊感染，表現(xiàn)多處決于乙肝狀態(tài)戊肝與甲肝

13、類似，但消化癥狀較重、孕婦老年較重、重疊乙肝較重(二)慢性肝炎 乙、丙、丁型肝炎病程>6月，或有HBsAg慢性攜帶史、排除乙肝以外因素而發(fā)病者。l 輕度：癥狀較輕，有的無(wú)癥狀 肝功能僅12項(xiàng)輕度異常l 中度：居于輕度和重度之間者l 重度 癥狀：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀體征：可有肝病面容、黃染、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT、AST反復(fù)或持續(xù)升高，A下降，A/G異常A32g/L TBI5ULN PTA60%40% 三項(xiàng)中有一項(xiàng)可診斷為慢性肝炎重度(三)重型肝炎（肝衰竭） 五型肝炎病毒均可引起，以乙型相對(duì)較多，病死率高病因及誘因復(fù)雜：重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、

14、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等重型肝炎=肝衰竭表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群： 出現(xiàn)“三高”（乏力、厭食、腹脹） 黃疸進(jìn)行性加深(TBi>10ULN) ，肝臟縮小，可有“肝臭” 有明顯出血現(xiàn)象，PTA<40 并發(fā)癥：肝性腦病、腹水、肝腎綜合征1.急性肝衰竭特征： 發(fā)病多有誘因 起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群 本型病死率高，病程不超過(guò)三周 2.亞急性肝衰竭 起病較急，發(fā)病15d26周內(nèi) 腦病型： 首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者 腹水型： 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者晚期可有難治性并發(fā)癥： 腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。本型病程較長(zhǎng)，常超過(guò)

15、3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。3.慢加急性（亞急性）肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性（亞急性）肝功能失代償4.慢性肝衰竭 是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期、晚期l 早期：有出血傾向，30PTA40；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。l 中期：有出血點(diǎn)和瘀斑，20PTA30；出現(xiàn)度以上肝性腦病和/或明顯腹水。l 晚期：出現(xiàn)以下三條之一者：有嚴(yán)重出血表現(xiàn)（大片瘀斑），PTA20；出現(xiàn)度以上肝性腦病；有難治性并發(fā)癥，如肝昏迷、肝腎綜合征、上消化道大出

16、血、嚴(yán)重感染和嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂等。(四)淤膽型肝炎 亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性：起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕慢性：是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生主要表現(xiàn)較長(zhǎng)期(>3W)黃疸-肝內(nèi)梗阻性 1.皮膚搔癢、大便發(fā)白、肝腫大 2.TBi明顯升高，以DBi為主 3.AKP、-GT、TC明顯增高。特點(diǎn)：癥狀輕，PT正常（五)肝炎肝硬化 肝炎肝纖維化，病理診斷，影象學(xué)如型超聲波、腹腔鏡檢查有參考價(jià)值 凡慢性肝炎病人具有肯定門(mén)脈高壓證據(jù)，除外其他原因者，可診斷為肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)：常有轉(zhuǎn)氨酶升高；黃疸、白蛋白下降靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕

17、或無(wú)特異性又根據(jù)臨床表現(xiàn)和組織病理分為以下兩型：l 代償性肝硬化：早期肝硬化，屬Child-Pugh A級(jí)；無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)；無(wú)并發(fā)癥l 失代償性肝硬化：中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級(jí) 有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，膽紅素2ULN，PTA60%，有并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查(1) 肝功能撿查1.血清酶的檢測(cè) ALT在肝細(xì)胞漿內(nèi)含量最豐富、高靈敏性、低特異性；重型肝炎膽酶分離現(xiàn)象 AST與ALT相同 AKP、GT有利于梗阻性黃疸的診斷2.血清蛋白的檢測(cè) 是反映慢性肝炎時(shí)肝臟合成功能改變和肝臟炎癥活動(dòng)的重要指標(biāo)。通過(guò)對(duì)血清白、球蛋白的定量分析，可了解

18、肝臟合成功能、肝炎活動(dòng)和慢性化程度。如白蛋白明顯下降，反映肝臟合成功能的顯著下降；球蛋白顯著升高和白/球(A/G)比值下降，甚至倒置，則反映明顯肝炎活動(dòng)和慢性化傾向。 3.血清膽紅素和尿膽色素檢測(cè) 總膽紅素（TBi）、直接膽紅素（DBi）、間接膽紅素（IBi）、尿膽原、尿膽素 4.凝血酶原活動(dòng)度（PTA)檢測(cè) PTA40%時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。 5.膽固醇和膽堿脂酶檢測(cè) 前者大部分由肝臟合成，經(jīng)膽道排出，故是肝臟損傷程度和鑒別黃疸性質(zhì)的較好指標(biāo)；后者由肝臟合成，是衡量肝臟損傷程度的敏感指標(biāo)。 6 . 血氨濃度檢測(cè) 是重癥肝炎和肝性腦病時(shí)常用的檢測(cè)指標(biāo)。臨床常規(guī)肝功能生化試驗(yàn)的選擇 試驗(yàn)正常值意義總

19、膽紅素<17 mol/L黃疸程度直接膽紅素<4mol/L黃疸鑒別丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶<30IU/L肝細(xì)胞損害的活動(dòng)性天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶<40IU/L肝細(xì)胞損害的重度谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶<48IU/L淤膽，肝細(xì)胞損害，酒精、藥物性肝炎堿性磷酸酶<92IU/L膽汁淤滯，肝臟、骨胳腫瘤，妊娠白蛋白>35g/L肝細(xì)胞慢性損害的程度球蛋白<30g/L慢性肝炎和肝硬化的病程A/G值>1.5肝硬化診斷凝血酶原時(shí)間對(duì)照(9-13) ±2S肝衰竭診斷、預(yù)后(二)肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)1.甲型肝炎血清標(biāo)記物：抗-HAVIgM陽(yáng)性肝組織中或糞便標(biāo)記物：檢出HAV顆粒或HAVA

20、g2.乙型肝炎 (l)血清免疫學(xué)標(biāo)記物： HBsAg 抗-HBs HBcAg 抗-HBc IgM IgG HBeAg 抗-HBe (2)分子生物學(xué)標(biāo)記： HBV DNA：分子雜交法、PCR法檢測(cè)3.丙型肝炎(l)血清免疫學(xué)標(biāo)記：常用ELISA法檢測(cè)抗-HCV(2)分子生物學(xué)標(biāo)記：用PCR法才能檢出 4.丁型肝炎 血清免疫學(xué)標(biāo)記：HDAg和抗-HD 5.戊型肝炎 血清免疫學(xué)標(biāo)記：抗-HEV、抗-HEVIgM (三)肝纖維化指標(biāo) (四)肝活體組織檢查 (五)影像學(xué)檢查 并發(fā)癥與預(yù)后 肝外并發(fā)癥多見(jiàn)于HBV及HCV的慢性感染。如：糖尿病、HBV相關(guān)性腎炎、膽囊炎、關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、心肌損害、胰

21、腺炎、甲狀腺功能異常、粒細(xì)胞缺乏癥等。重癥肝炎可有嚴(yán)重并發(fā)癥，如：1、肝性腦病 分四度：度，精神異常、意識(shí)欠清；度，神經(jīng)癥狀、昏迷前期；度，昏迷期、有反應(yīng)；度，深昏迷、無(wú)反應(yīng)。2、上消化道出血 3、肝腎綜合征4、感染 甲型肝炎 預(yù)后良好戊型肝炎 病死率一般1%2%，最高達(dá)12%。妊娠時(shí)易發(fā)生重型肝炎，病死率10%20%乙型肝炎 成人急性預(yù)后良好丙型肝炎 易轉(zhuǎn)為慢性丁型肝炎 晚期妊娠死亡率高、與乙肝共同感染病情重，易變?yōu)槁?診斷和鑒別診斷（一）診斷 1.流行病學(xué)資料 2.臨床診斷 3.病原學(xué)診斷【1】甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAVIgM陽(yáng)性【2】乙型肝炎 具備急、慢性肝炎臨床表現(xiàn)， 血清

22、HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、HBVDNAP或抗-HBcIgM當(dāng)中有一項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)，可確診為乙型肝炎慢性乙型肝炎可根據(jù)HBeAg是否陽(yáng)性又分為兩型。（1）慢性乙型肝炎（CHB）1）HBeAg陽(yáng)性CHB 血清HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽(yáng)性，抗HBe陰性。ALT升高，或肝組織學(xué)檢查顯示明顯病變。2）HBeAg陰性CHB 血清HBsAg、HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg陰性，抗HBe陽(yáng)性或陰性。ALT升高，或肝組織學(xué)檢查顯示明顯病變。根據(jù)生化學(xué)檢查和其它臨床及輔助檢查的差別，上述兩型CHB可進(jìn)一步分為輕中重三度。急性乙肝與慢性乙肝鑒別1.本次發(fā)病前，肯定HBsAg陰性2.HBs

23、Ag消失后，抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)3.急性期抗-HBcIgM滴度較高現(xiàn)在急性乙肝已很少見(jiàn)。(2) HBV攜帶者1）慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗HBe陽(yáng)性，肝功持續(xù)正常，肝組織學(xué)無(wú)明顯異常。2）非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，抗HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA陰性，肝功持續(xù)正常，肝組織學(xué)炎癥活動(dòng)指數(shù)HAI<4。結(jié)局： *多數(shù)處于漫長(zhǎng)攜帶中 *發(fā)生慢性肝炎 *每年有10%HBeAg+轉(zhuǎn)為-，HBsAg轉(zhuǎn)陰<2%（3）隱匿性慢性乙型肝炎1）血清HBsAg-，血清和（或）肝組織中HBVDNA+，并有慢性肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒?/p>

24、抗HBs、抗HBe和（或）抗HBc+；2）另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除DNA+外，其余HBVM均-。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷?！?】丙型肝炎：血清HCVRNA陽(yáng)性，抗HCV陽(yáng)性【4】丁型肝炎：HBsAg陽(yáng)性，同時(shí)HDAg、抗-HDVIgM或抗-HDVIgG陽(yáng)性【5】戊型肝炎：血清抗-HEV陽(yáng)性完整診斷：臨床診斷，病原診斷，病理診斷 如：急性黃疸型 甲型 病毒性肝炎重疊感染 如：慢性乙型肝炎重疊甲型肝炎病毒感染(二)鑒別診斷1.其他原因引起的黃疸(1)溶血性黃疸 (2)肝外梗阻性黃疸2.其他原因引起的肝炎(1)其他病毒引起的肝炎 (2)感染中毒性肝炎 如細(xì)菌、鉤端螺旋體感

25、染(3)藥物引起的肝損害 (4)酒精性肝病(5)自身免疫性肝病(6)遺傳代謝性肝病 如NASH、肝豆?fàn)詈俗冃灾?療 各型肝炎的治療原則：以足夠的休息、合理的營(yíng)養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、過(guò)勞和損害肝臟的藥物。各臨床類型肝炎的治療重點(diǎn)則有所不同(一)急性肝炎 主要是支持和對(duì)癥治療 *應(yīng)早期臥床休息,清淡飲食,熱量足夠,適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素 *急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療,可減少慢性化 *孕婦和老年人患急性戊型肝炎,較易發(fā)展為重型肝炎,應(yīng)按較重肝炎處理（二)慢性肝炎 總體治療目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制病毒，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而

26、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間 1.一般及支持療法適當(dāng)休息，生活規(guī)律合理飲食，避免飲酒心理輔導(dǎo)，樹(shù)立信心 2.藥物治療：減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞、抗纖維化 (1)改善和恢復(fù)肝功能 (2)免疫調(diào)節(jié) (3)抗肝纖維化 抗病毒治療 （一）慢性乙肝抗病毒治療 干擾素（IFN-)下列因素者常可取得較好的療效治療前高ALT水平HBVDNA濃度2×108拷貝/ml女性 核苷（酸）類似物核苷類似物：拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、恩曲他濱核苷酸類似物：阿德褔韋、替諾福韋 其他：苦參素、胸腺肽1適應(yīng)癥 HBVDNA105拷貝/ml（eAg陰性, 104拷貝/ml）ALT2×ULN ALT2

27、5;ULN，但肝組織學(xué) G2炎癥壞死 具有并有或者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性，且ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療抗病毒治療應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答：HBVDNA檢測(cè)不到血清學(xué)應(yīng)答：HBeAg轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)換生化學(xué)應(yīng)答：ALT和AST恢復(fù)正常組織學(xué)應(yīng)答：指肝組織學(xué)炎癥壞死和纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值。完全應(yīng)答： 轉(zhuǎn)換部分應(yīng)答：介入完全應(yīng)答和無(wú)應(yīng)答之間無(wú)應(yīng)答：未達(dá)到以上應(yīng)答者 長(zhǎng)期抗病毒治療的必要1.慢性乙肝仍然是終生感染疾病，不能治愈2.有效的抗病毒治療可減輕肝細(xì)胞炎癥壞死，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)3.長(zhǎng)期有效的抗病毒治療可使肝臟組織學(xué)獲得持續(xù)改善，肝纖維化逆轉(zhuǎn)4.長(zhǎng)期的肝組織改善可阻斷疾病

28、進(jìn)展，改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存期(三)重型肝炎 采取綜合治療 原則：依據(jù)病情發(fā)展的不同時(shí)期（早、中、晚期）予以支持、對(duì)癥、抗病毒等內(nèi)科綜合治療為基礎(chǔ)，早期免疫控制，中、后期預(yù)防并發(fā)癥及免疫調(diào)節(jié)為主，輔以人工肝支持系統(tǒng)，爭(zhēng)取適當(dāng)時(shí)期進(jìn)行肝移植1.一般和支持療法 應(yīng)絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。減少或禁止高蛋白飲食，特別是動(dòng)物蛋白2.促進(jìn)肝細(xì)胞再生l 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 l 前列腺素E1l 肝細(xì)胞/肝干細(xì)胞/干細(xì)胞移植3、重癥肝炎的抗病毒治療l 如明確為HBV所致，盡早使用核苷類似物l 不使用干擾素l 對(duì)長(zhǎng)期治療和預(yù)后有重要意義4、免疫調(diào)節(jié)5.并發(fā)癥的防治 (l)出血：1 補(bǔ)充凝血物質(zhì)，輸新鮮血漿或血液2 注射VitK及其他止血藥物3 可用H2受體拮抗劑或抑酸劑(2)肝性腦病的防治：減少氨從腸道吸收：禁食或嚴(yán)格限制飲食中的蛋白質(zhì)；口服或鼻飼乳果糖，保持大便通暢調(diào)節(jié)血漿氨基酸：輸支鏈氨基酸(3)繼發(fā)感染的防治：應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止感染。一旦出現(xiàn)感染及時(shí)選用相應(yīng)抗菌藥物(4)肝腎綜合征：消化道大出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、休克、應(yīng)用損害腎的藥物等易誘發(fā)()腹水：低鈉；利尿劑；放腹水或腹水回輸6、人工肝支