第八章醫(yī)療保險PPT課件

1、 2依照國際勞工局的定義，醫(yī)療保險又稱為健康保險，也可稱為疾病保險。它包括意外保險、疾病保險、醫(yī)療費保險以及意外死亡殘廢保險。第1頁/共115頁 3醫(yī)療保險所保障的風險是一般疾病、患病和傷殘，其中，這種疾病或患病系勞動者自身身體所致而喪失勞動能力，其發(fā)病、致殘原因與勞動無直接關系。第2頁/共115頁 4醫(yī)療保險的特點： （1）保障對象的全民性。 （2）醫(yī)療社會保險涉及面廣，具有復雜性。 （3）醫(yī)療社會保險屬于短期性、經(jīng)常性的保險。 （4）其他保險項目是以現(xiàn)金支付方式為社會成員提供生活保障的，而醫(yī)療保健則一般以提供醫(yī)療服務為主，包括為社會成員提供免費、低費或部分收費服務。第3頁/共115頁 5醫(yī)

2、療保險制度的模式 （1） 國家醫(yī)療保險模式。 （2） 社會醫(yī)療保險模式。 （3） 個人儲蓄醫(yī)療保險模式。第4頁/共115頁 6醫(yī)療保險屬于福利性質和救助性質的社會保險。（醫(yī)療保險的性質：福利性、經(jīng)濟性、公益性、普遍性、復雜性）作用： 有利于保障勞動者及家屬的生活穩(wěn)定。 有利于提高國民健康水平。 有利于維持勞動力的再生產。 有利于經(jīng)濟發(fā)展和社會進步。第5頁/共115頁醫(yī)療保險系統(tǒng) 被保險人醫(yī)療保險機構醫(yī)療服務提供者 政府 醫(yī)療保障需求者醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務需求者醫(yī)療服務需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務供給者醫(yī)療服務供給者第6頁/共115頁7. 醫(yī)療保險的原則 社會共同承擔責任和分擔風

3、險原則保障人們平等享有健康權利的原則醫(yī)療保險基金效用最大化的原則第7頁/共115頁 二、醫(yī)療保險對象 1醫(yī)療保險是一種強制保險。 2醫(yī)療保險的范圍一般包括所有雇員和其他有關人員。其中，醫(yī)療給付范圍更廣于疾病給付的范圍。第8頁/共115頁 在實行醫(yī)療保險制度的國家中，由于各國國民經(jīng)濟的發(fā)展程度不同，醫(yī)療保險對于國民的適用范圍，國與國之間差異很大，但共同之處在于收入低于一定水平的大多數(shù)工人是被強制參加保險的，其他勞動者（如獨立勞動者）通常允許自愿參加。有些國家還特別規(guī)定不讓高薪參加疾病補助金保險和健康照顧保險，或只允許參加兩者之中的一種。 許多國家對于如海員和公務員幾類員中實行特殊疾病制度。第9頁

4、/共115頁 三、醫(yī)療保險的基金來源 1實行醫(yī)療保險所需的經(jīng)費主要來源于被保險人和雇主，政府一般只提供少量的補助或不提供補助。 2對所有居民實行普遍免費醫(yī)療服務的國家，其醫(yī)療費用由國家從一般稅收中撥付，或征收國民健康服務稅。 3實行國民保健服務方式，其經(jīng)費全部或大部分來自國家稅收和地方稅收。第10頁/共115頁 4不同國家雇主、被保險人和政府三方80年代初各自通常負擔的保險費比例不同。 英國：雇主負擔為工資總額的13.5%，被保險人的負擔為收入的7.75%。政府負擔社會保險部分的18%和全部經(jīng)濟調查津貼。 美國：雇主負擔為工資總額的1.3%，被保險人負擔收入的2.8%，年金領取者每月交9.6美

5、元，政府負擔未保險的老年人的住院費用并對某些醫(yī)療服務費用的差額進行補貼。 瑞典：雇主和政府分別負擔費用的85%和15%。 新西蘭：政府全部負擔。第11頁/共115頁 四、醫(yī)療保險的給付 1含義：醫(yī)療保險給付是指被保險人因疾病或患病或傷殘而暫時喪失勞動能力、無法獲得報酬期間由政府和社會給予現(xiàn)金補助和提供醫(yī)療服務，以填補被保險人的收入損失，維持其本人及家庭的正常生活的行為。第12頁/共115頁 2享受醫(yī)療保險給付的資格條件 被保險人患病時已從事有收入的工作，而且是非因工患病而又不能從雇主方面獲得正常工資或病假工資。 被保險人必須交足規(guī)定的最低合格期限內的保險費。如英國有此規(guī)定。 被保險人必須達到規(guī)

6、定的工作期限，如法國有此規(guī)定，另外，還有少數(shù)國家規(guī)定被保險人事先必須獲得基金會會員的資格，才能享領疾病保險給付。如盧森堡。對非投保型國家，如日本則不規(guī)定這樣的“合格期”，只要因病傷失去工作能力，即可按有關規(guī)定享受疾病保險給付。第13頁/共115頁 3醫(yī)療保險的給付方式和標準 （1）醫(yī)療社會保險的支付方式 按服務項目付費。 按人頭付費。 總額預算制。 定額付費。 按病種分類付費。 按服務付費。 “以資源為基礎的相對價值標準”(RBRVS)支付制。第14頁/共115頁 疾病給付 （2）給付方式 現(xiàn)金給付 殘廢給付 死亡給付 醫(yī)療給付第15頁/共115頁 現(xiàn)金給付。它是補償被保險人因疾病或因病所致殘

7、廢、死亡而無法工作時的費用。 1）疾病給付。它是補償被保險人因疾病而無法工作時的生活費用。 第一，等待期。許多國家有此規(guī)定。 如英德、規(guī)定，給付從被保險人不能工作的第四天算起，法國規(guī)定為第6天開始計算，若被保險人有未成年子女3人以上者，可從第4天開始。第16頁/共115頁 第二，給付標準。主要有比例給付方式和均等給付方式。 比例給付，一般規(guī)定疾病現(xiàn)金給付的標準為被保險人平均工資的50%-75%，如西班牙規(guī)定，開始發(fā)給基本工資的60%，3周以后發(fā)給基本工資的75%。 英國采用均等給付方式，被保險人患病時，每周支付18.5英鎊外，還對撫養(yǎng)眷屬另加給付。第17頁/共115頁 第三，給付期限，1969

8、年國際勞工大會規(guī)定：給付期不得少于52周，并對有希望治愈者繼續(xù)給付，目前許多國家將給付期延長至39-52周。第18頁/共115頁 2）殘疾給付和死亡給付。 因疾病所致殘疾死亡，給付標準與因工傷所致的殘廢和死亡給付大體一致。第19頁/共115頁 醫(yī)療給付：是指對被保險人提供各種醫(yī)療服務。 一般包括各科的普遍治療、住院治療、護理服務、必要的藥物和病人使用的輔助器具等一切必要的醫(yī)療服務。 部分國家有最長期限的限制，比如最多為26周，但有些國家則沒有這種限制。 對醫(yī)療給付的范圍，許多國家將被保險人的眷屬也包括在內，如法國、墨西哥等。第20頁/共115頁 五、醫(yī)療社會保險費用分擔 醫(yī)療社會保險費用分擔，

9、是指社會保險機構為了防止被保險人在免費醫(yī)療的情況下出現(xiàn)“道德風險”，控制因過度需求造成的醫(yī)療費用過快上漲，讓被保險人在接受醫(yī)療服務的同時自付部分醫(yī)療費的做法。第21頁/共115頁六、醫(yī)療保險基金的分擔方式第22頁/共115頁第二節(jié) 中國醫(yī)療保險制度 一、中國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度分析 1中國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度始建于20世紀50年代初期，根據(jù)勞動者從事的工作性質不同，采用“雙軌”制，即醫(yī)療保險分為企業(yè)單位職工的醫(yī)療社會保險（勞保醫(yī)療）和國家機關、事業(yè)單位工作人員的醫(yī)療保險（公費醫(yī)療）兩種形式。第23頁/共115頁 2歷史沿革 （1）醫(yī)療保障體系結構：公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農村合作醫(yī)療。 （2）勞保

10、醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革：社會統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌。 （3）公費醫(yī)療制度的改革：定額拔付到個人、定額包干到醫(yī)院、醫(yī)療保險。 （4）醫(yī)療保障改革的歷程：兩江試點、海南模式、青島模式、深圳模式。 三段直通（兩江試點）：個人賬戶5%個人年工資額社會統(tǒng)籌 板塊式（海南）：個人賬戶 |統(tǒng)籌賬戶（分道平行運作） 三金市（青島）： 個人賬戶 單位調劑金 社會統(tǒng)籌第24頁/共115頁 3傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度存在的問題 （1）傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的特點：保障與職業(yè)合二為一。 （2）醫(yī)療資源的浪費。 （3）醫(yī)療費用的過快增長。 （4）財政企業(yè)雙重困難。 （5）公平太過，影響效率。 （6）覆蓋面比較窄，社會化程度低。 第25頁/共11

11、5頁問題：醫(yī)療費用上漲迅速問題：醫(yī)療費用上漲迅速 1978年到年到1997年，全國職工醫(yī)療費用增長年，全國職工醫(yī)療費用增長28倍，每年遞倍，每年遞增增19。 20世紀世紀90年代初，平均每人次的診療費用是年代初，平均每人次的診療費用是10元多，每人元多，每人次住院費用是次住院費用是400多元，到多元，到1997年，這兩項分別提高到年，這兩項分別提高到60多元多元和和2300多元。多元。1978年1988年1993年1997年27.3億151.2億元459.8億元774億元第26頁/共115頁醫(yī)療費用增長的合理和不合理成份醫(yī)療費用增長的合理和不合理成份 合理成分合理成分：（1）物價水平上漲物價水

12、平上漲（2）人口年齡結構變化）人口年齡結構變化（3）疾病譜的變化）疾病譜的變化（4）新的醫(yī)學技術的發(fā)展）新的醫(yī)學技術的發(fā)展（5）隨經(jīng)濟發(fā)展水平提高，人們對健康保健的需求快速增長。）隨經(jīng)濟發(fā)展水平提高，人們對健康保健的需求快速增長。 不合理成分：不合理成分：（1）超前消費）超前消費（2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（3）缺乏對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃）缺乏對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（4）缺乏有效的分級轉診制度）缺乏有效的分級轉診制度第27頁/共115頁四、19981998年我國城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療制度改革方案 1616字方針 基本水平 廣泛覆蓋 雙方負擔 統(tǒng)賬結合第28頁/共11

13、5頁幾個數(shù)字：6231446第一個 “6”為單位繳費6%左右 “2”為個人繳費2% “3”為單位繳費的30%左右劃入個人帳戶“1”為確定統(tǒng)籌起付標準為當?shù)芈毠すべY的10%左右第一個 “4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當?shù)啬昶骄べY的4倍左右第二個 “4”為企業(yè)補充醫(yī)療費在工資總額的4%以內的部分， 從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分經(jīng)過財政部門核準可以列入成本；最后一個“6”為再就業(yè)服務中心按當?shù)芈毠て骄べY的60%代用人單位和下崗職工繳納醫(yī)療保險費。第29頁/共115頁19981998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費用（主要支付起付標準以上，最高支付限額以下的費用）職工工資總

14、額的6%6%左右職工本人工資收入2%2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費用（起伏標準以下的費用及一定比例起付標準以上，最高限額以下的費用）個人賬戶第30頁/共115頁第31頁/共115頁五、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問題 1.覆蓋面窄,仍然存在體制外人員 2.“看病難、看病貴”現(xiàn)象嚴重 3.醫(yī)患關系緊張 一些專家也對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不甚滿意，國務院發(fā)展研究中心課題組在“對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議”課題中，明確給出結論：從總體上講，改革是不成功的。 第32頁/共115頁 中國全民醫(yī)保的理論與實踐 國家發(fā)改委于20062006年底下發(fā)了醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導意見。意見表示，新的衛(wèi)生體制改革目標是：

15、20102010年實現(xiàn)我國對WHO“WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障 ，這也意味著政府對國民做出了“全民醫(yī)保”的承諾。 根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示，目前有44.8%44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%79.1%的農村人口沒有任何醫(yī)療保障。應該說一個負責任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場。因此，“全民醫(yī)保承諾”等于是政府給公眾吃了一顆“定心丸”。第33頁/共115頁全面醫(yī)保的理論之爭 目標上-人人享有基本醫(yī)療保障 費用上-全民免費醫(yī)療 范圍上-全民有醫(yī)療保障 全民醫(yī)保=農村新型合作醫(yī)療+城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險+城鎮(zhèn)居

16、民醫(yī)療保險第34頁/共115頁返回返回第35頁/共115頁醫(yī)患關系爭論的焦點 爭論一：有沒有必要讓患者進行大量的檢查？ 爭論二：醫(yī)院的藥價為何高得離譜？ 爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？ 爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？ 第36頁/共115頁醫(yī)療保障制度醫(yī)患關系分析深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費用制度第37頁/共115頁 醫(yī)療消費供求關系的特殊性 醫(yī)療消費者一般不具備醫(yī)學知識 醫(yī)生掌握醫(yī)療消費的主動權 醫(yī)療消費價格事先不能得知 病人不能討價還價 醫(yī)療消費的不確定性 醫(yī)療需求彈性對價格的反映比較遲鈍第38頁/共115頁 二、醫(yī)療保險改革舉措 1改革的目標與原則 （1）改革目標：根據(jù)財政、企業(yè)

17、和個人的承受能力，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。 建立合理負擔的共同繳費機制。 建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶制度。 建立統(tǒng)賬分開、范圍明確的支付機制。 建立有效制約的醫(yī)療服務管理機制。 建立統(tǒng)一的社會化管理服務體制。 建立完善有效的監(jiān)管機制。 第39頁/共115頁 （2）原則： 基本醫(yī)療保險的水平要與社會生產力發(fā)展水平相適應。 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。 基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔。 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。第40頁/共115頁 （3）建立基本醫(yī)療保險制度的同時，要發(fā)揮補充醫(yī)療保險和商業(yè)

18、醫(yī)療保險的作用，逐步建立包括醫(yī)療救助在內的多層次的醫(yī)療保障體系。 基本醫(yī)療保障社會醫(yī)療保險，為了使有限的基本醫(yī)療保險基金發(fā)揮最大作用，基本醫(yī)療保險規(guī)定了醫(yī)藥服務的支付范圍，統(tǒng)籌基金設定了起付標準和最高支付限額第41頁/共115頁 補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式，是基本醫(yī)療保險的有力補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。 加快醫(yī)療救助體系建設。醫(yī)療救助是多層次醫(yī)療保障體系的必要組成部分，主要為貧困人口提供醫(yī)療保障。第42頁/共115頁 2.保障對象 城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私

19、營企業(yè)等）機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各地政府決定第43頁/共115頁 3.繳費辦法 （1）基本醫(yī)療保險費用由用人單位和個人共同負擔 （2）用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右 （3）職工繳費率一般為本人工資收入的2% （4）繳費基數(shù)的確定：企業(yè)繳費基數(shù)為職工工資總額；個人工資若高于當?shù)芈毠て骄べY300%的，以當?shù)芈毠て骄べY的300%為繳費基數(shù)；若低于當?shù)芈毠て骄べY的60%，以當?shù)芈毠て骄べY的60%為繳費基數(shù)第44頁/共115頁 4個人醫(yī)療帳戶 （1）個人醫(yī)療帳戶

20、的建立 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分兩部分，劃入個人帳戶比例一般為用人單位繳費的30%左右（為什么）。 （2）個人醫(yī)療帳戶的使用 只能用于醫(yī)療費用的支出，何時使用、使用多少由本人自主決定。 （3）個人醫(yī)療帳戶的管理 個人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。第45頁/共115頁 5統(tǒng)籌醫(yī)療基金 （1）統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立：用人單位繳費的剩余部分。 （2）統(tǒng)籌醫(yī)療基金的使用： 起付標準：當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。 最高支付限額：當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。 在以上兩者之間的醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付，個人也要負擔一定的比例，

21、具體比例由各地政府根據(jù)收支平衡的原則確定。 起付標準以下的個人自付或由個人醫(yī)療帳戶支付。 超過最高支付限額以上部分？第46頁/共115頁 （3）統(tǒng)籌醫(yī)療基金的管理 統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不能互相擠占；納入財政專戶管理專款專用，不得挪作它用。第47頁/共115頁 6醫(yī)療給付 （1）基本醫(yī)療保險用藥范圍 納入基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品。 臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品。 藥品目錄的藥品必需是中華人民共和國藥典收載的藥品；符合質檢標準的藥品；被批準正式進口的藥品。 甲類目錄與乙類目錄。 不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品：營養(yǎng)滋補品、中藥泡

22、制的各類酒制劑、其它。第48頁/共115頁 （2）基本醫(yī)療保險診療項目 不予支付的診療項目 服務項目類：掛號費、病歷工本費、出診費、點名手術費等。 非疾病治療項目類：美容、健美類、非功能性整容、矯形手術類、各種減肥、增胖、增高類等。 診療設備及醫(yī)用材料類：治療項目類；其它。第49頁/共115頁 （3）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施費用支付標準 不予支付的項目：交通費、急救車費、住院空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、陪護費、洗理費、門診煎藥費、膳食等。第50頁/共115頁7.醫(yī)療保險費用的支付方式 第51頁/共115頁 8醫(yī)藥體系的改革 （1）定點醫(yī)院管理 （2）定點藥店管理 （3）醫(yī)藥分家 （4

23、）醫(yī)療服務機構改革 （5）處方藥與非處方藥管理第52頁/共115頁 9我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革剛剛起步，還要逐步發(fā)展完善。已經(jīng)暴露出來的問題主要有： （1）實行醫(yī)藥分開改革，以提高醫(yī)療行業(yè)的效率和杜絕醫(yī)療腐敗和浪費的問題。 （2）有專家對醫(yī)療保險的統(tǒng)帳結合模式提出異議。第53頁/共115頁 （3）覆蓋面問題，新制度只適用于城鎮(zhèn)職工，“名正言順”地將原來享受“半勞?！钡奈闯赡耆撕蜔o工作、無收入的老人排斥到制度之外了。所以，至少在這一點上，覆蓋范圍不是廣了，而是窄了。而被排斥的這些社會群體恰恰又是疾病多發(fā)群體。第54頁/共115頁 （4）基本醫(yī)療保險的管理存在一定問題，例如基本藥品和服務目錄

24、確定和定期調整還需要進一步科學規(guī)范化。第55頁/共115頁三、醫(yī)療保險費用控制對醫(yī)療服務需方的費用控制途徑對醫(yī)療服務提供方的費用控制途徑明確政府在醫(yī)療保險費用控制方面的職責案例：中國的醫(yī)療費用為何高居不下？第56頁/共115頁返回返回第57頁/共115頁 中國醫(yī)療費用為何居高不下？ 目前，越來越多的人都意識到中國的醫(yī)療保險費用高居不下是一個很嚴重的問題。根據(jù)統(tǒng)計資料顯示，我國19781978年城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費用總額是27.327.3億元，到19881988年上升到151.2151.2億元，1010年的時間增長了123.9123.9億元。而這之后的又1010年，職工醫(yī)療費用增長更快，199319

25、93年全國公費、勞保醫(yī)療費用總額為459.8459.8億元，19951995年達653.8653.8億元，19971997年增加到774774億元。從19781978年到19971997年我國職工醫(yī)療費用增長了2828倍，年遞增約19%19%，增長速度驚人，而同期財政收入只增長了6.66.6倍，年遞增約11%11%，職工醫(yī)療費用增長速度超過了同期財政的增長速度。 據(jù)20042004年衛(wèi)生部第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果顯示，醫(yī)療費用上漲的直接結果就是48.9%48.9%的居民生了病不去醫(yī)院看病，29.6%29.6%的患者該住院卻未住院治療，導致我國的一些衛(wèi)生和健康指標惡化，在世界衛(wèi)生組織對19

26、1191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國名列144144位。 你覺得造成當前醫(yī)療費用高漲的原因有哪些？第58頁/共115頁 二、我國農村的醫(yī)療保障制度 1農村合作醫(yī)療的建立。 2農村合作醫(yī)療的重建和改革： （1）福利型合作醫(yī)療：“保小不保大”，經(jīng)費負擔不重，享受面寬。 （2）風險型合作醫(yī)療：“保大不保小”，經(jīng)費負擔重，享受面窄。 （3）福利風險型合作醫(yī)療：對重病患者的補償較少，一般只占患者費用的10%。 （4）合作醫(yī)療健康保險：增加預防、保健、環(huán)境衛(wèi)生等項目，如：兒童免疫、婦女產期保健等。第59頁/共115頁醫(yī)療保險與疾病風險 我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險制度，主要是針對參保人員中患有疾病的人

27、通過保險的方式和手段給予事后補償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風險的費用控制上。但醫(yī)療保險制度只是為被保險人在疾病發(fā)生時提供的費用補償嗎？ 從理論上講，保險不僅是一個風險管理人，還應該是一個風險控制人，疾病風險能不能控制，如何控制疾病風險？重要的就是重視和強調預防和保健。 從國外情況看，無論是以美國為代表的市場化為主的商業(yè)醫(yī)療保險，還是以英國為代表的政府管理的社會醫(yī)療保險，都已經(jīng)從過去的以事后支付醫(yī)療費為主要形式的疾病保險發(fā)展到保險范圍包括預防和保健在內的健康保險，這是一種積極的保障方式，因為只有預防抓的好，患病的人才會減少，健康的目標才能實現(xiàn)。 相比較而言，在我

28、國，健康意識發(fā)展較慢。每100100萬元理療費用中，有99%99%用于治療，只有1%1%用于預防；而在發(fā)達國家，其比例為7 7：3 3，這表明國人健康意識還有很大差距。思考：醫(yī)療保險與疾病預防的關系？小案例第60頁/共115頁第三節(jié) 外國醫(yī)療保險制度 一、德國疾病保險制度 1保障對象 目前有以一般工人及職員為對象的一般疾病保險制度；以農民為保險對象的農民疾病保險，以及分別以礦工、公務員、牧師為對象的特別制度。一般強制保險包括勞工、年收入在一定標準以下的職員，年金受益者、失業(yè)者及個體勞動者。第61頁/共115頁 2疾病保險的給付 被保險人因病喪失工資收入時發(fā)給疾病補助金。 醫(yī)療補助 家庭補助第6

29、2頁/共115頁 3德國疾病醫(yī)療保險的組織機構 地區(qū)疾病基金會，以一定地區(qū)居民為對象 企業(yè)疾病基金會 同業(yè)疾病基金會 農業(yè)疾病基金會 海員疾病基金會 礦工共濟組織 職工補充基金會第63頁/共115頁 4疾病保險金的來源，勞資雙方所交納的保險費，通常各負擔一半。 5疾病保險費用抑制措施 限制醫(yī)生診斷報酬的上漲。 統(tǒng)一藥劑部分分擔額。 限制年金受益者完全不負擔醫(yī)療費用的范圍。 規(guī)定醫(yī)院經(jīng)營者的負擔額占10%，補助投資負擔額占5%。 調整各疾病基金會對于年金受益者疾病保險給付所負擔的經(jīng)費差距。 設置醫(yī)療保障制度審議會。第64頁/共115頁 二、英國的國民醫(yī)療保健制度 1英國1911年5月國會通過了第

30、一部國民保險法該法是屬于強制投保的社會保險，保障對象僅對所有受雇人員及部分低收入者提供免費醫(yī)療。 1975年對社會保險制度進行了全面整頓，重新頒布了社會保障條例，其中包括醫(yī)療保健制度，這就是現(xiàn)行的立法。第65頁/共115頁 2英國國民醫(yī)療保健制度的適用對象 英國于1911年制定國民保險法，創(chuàng)辦健康保險，當時適用對象僅限于一部分國民，1946年改為國民保健服務，1948年正式付諸實施后，其保障對象的范圍擴大到全體公民和境內居民。第66頁/共115頁 3醫(yī)療給付 國民保健服務的享受條件及內容。 每一位本國公民都有權享受免費或基本免費的醫(yī)療服務，服務范圍包括治療、住院、藥品、醫(yī)療器械、護理等。第67

31、頁/共115頁 疾病津貼。 對于每周收入高于17.5英鎊的雇員和年收入高于950英鎊的自雇者，在其因病而喪失工作收入時，可發(fā)疾病津貼。 疾病津貼的申請者條件是被保險人必須在1975年以前交足26周保險費，或在1975年4月以后的任何一年交26周保險費，此外，患病前一年有50周交足保險費（只交納26-49周的，減發(fā)補助金額）的，才有資格享受疾病保險津貼。津貼金額為每周20.65英鎊加上收入關聯(lián)部分，受供養(yǎng)的妻子或丈夫每周發(fā)給12.75英鎊，受供養(yǎng)的子女每周每人1.25英鎊，但給付總額不得超過受領人收入的85%，最長給付期為26周，3天等待期后開始支付。第68頁/共115頁 4英國國民醫(yī)療保健制度

32、存在的問題及對策 英國國民醫(yī)療保健制度的特點： 國民醫(yī)療保健制度是由國家統(tǒng)一管理的。 實行全民普遍保障制，保險范圍極其廣泛。 保險項目設置較完備，保障水平相等。 國家在社會保險財政方面扮演重要角色，國家撥款占國民醫(yī)療保險費用的比例高達90%。 英國政府已經(jīng)面臨嚴重危機，其弊病承受經(jīng)濟狀況的惡化日趨嚴重。第69頁/共115頁 抑制醫(yī)療費用高速增長的對策： 對醫(yī)生所開的處方進行嚴格的監(jiān)督，促使其在同一種類藥劑中選擇價格最低廉的處方。嚴格控制制藥公司的廣告費用等。并減少政府在藥劑方面的預算支出。 提高患者部分負擔醫(yī)療費用的比重，削減國家用于保健的費用。 重組國民保健服務組織。第70頁/共115頁 設

33、立： 1）保健服務監(jiān)理委員會。 由政府任命委員，以處理民眾的訴訟。 2）醫(yī)療咨詢服務，處理醫(yī)院患者的問題，醫(yī)師與職員工作條件的改善，以及建議醫(yī)院業(yè)務改進等。 3）懲戒委員會，處理有關醫(yī)師所遇到的問題。 4）設立保健協(xié)會。 但重組的結果，人數(shù)太多，辦事效率低。第71頁/共115頁 三、美國的醫(yī)療保險制度 1強制性的聯(lián)邦醫(yī)療保險制度于1965年社會保障法修正案通過后，于1966年7月間開辦。 聯(lián)邦醫(yī)療保險制度包括強制性的醫(yī)療保險和輔助性的醫(yī)療保險 2聯(lián)邦醫(yī)療保險制度的保障對象 美國于1966年開辦老年醫(yī)療保險，專為65歲以上的老年人提供醫(yī)療保健服務，1973年將保險范圍擴及到慢性腎病患者，65歲以

34、下的殘疾者及具有領取鐵路員工退休給付兩年以上資格者。第72頁/共115頁 3保險給付 給付條件： 被保險人享有醫(yī)療保險給付有年齡及身份等限制，而補助性醫(yī)療保險為任意措施，凡有資格領取醫(yī)療保險給付者，均有資格加入該項保險并申請給付。 給付內容 住院保險 住院保險屬于強制保險。第73頁/共115頁 住院 住院后專門護理服務有三種基本醫(yī)療給付 簡單的醫(yī)療 護理 家庭保健服務 醫(yī)療物品 其他社會服務 被保險人每次患病住院治療90天，90天所有食宿、護理、藥品、醫(yī)療器械、手術等主項費用，除被保人住院最初60天里自付204美元和以后30天里每天自付51美元之外，其余均由健康保健支付。 病人住院后，還可以享

35、受100天的家庭保健服務。第74頁/共115頁 輔助醫(yī)療保險 它為自愿保險。 全國所有年滿65歲的公民都可以自由投保，每位參加者每月交納9.6美元的保險費，建立醫(yī)療保險信托基金，政府對于支出不足的部分提供補貼。 輔助性醫(yī)療保險則提供患者醫(yī)療強制保險所不包括的一些服務供應，以及協(xié)助支付醫(yī)師服務、醫(yī)院門診、家庭保健（1年以100次為限）、輔助器具等費用。第75頁/共115頁 以上的醫(yī)療保險僅僅是向老年人提供患病期間的生活保障，至于其他人，除羅得島、加利福尼亞、新澤西、紐約、夏威夷5 個州以及波多黎各自由聯(lián)邦由政府向工商業(yè)（有些州也包括農業(yè)）雇員實行強制性疾病生育保險外，其余各州的疾病保障仍由民間組

36、織承辦，如由醫(yī)院協(xié)會即藍十字（BLUE CROSS）承包住院保健 盡管美國沒有統(tǒng)一的疾病保險制度，其大部分國民仍然能夠獲得疾病保障。第76頁/共115頁 4美國醫(yī)療保險的經(jīng)營機構 美國聯(lián)邦政府主管醫(yī)療保險的機構主要為衛(wèi)生及國民服務部內的社會安全負責。 輔助性的醫(yī)療保險給付核發(fā)，醫(yī)師診療報酬的規(guī)定及會計帳目等事宜均由政府與保險機構訂立合同，由保險機構代為處理，這些保險機構包括藍盾協(xié)會（BIUE SHIELD）或民營保險公司或保健維護組織（HMO）第77頁/共115頁 5美國政府抑制醫(yī)療費用上漲的措施： （1）抑制住院費用的措施。 1977年4月美國國會提出醫(yī)院費用抑制法案，其內主要是規(guī)定住院費增

37、加幅度每年不得超過上年度的9%。 1979年再度提出醫(yī)療費用抑制法案其重要內容包括住院上升需依據(jù)服務價格的實際上漲情形、人口變動及醫(yī)療服務品質的提高而定。（但未執(zhí)行）第78頁/共115頁 （2）設置專業(yè)基準審查委員會。 1972年成立、宗旨：預防不必要的住院，提供切實有效的醫(yī)療服務。第79頁/共115頁 （3）提高患者部分負擔醫(yī)療費的比率。 （4）設置保健維護組織（HMO）。 （5）指定國民保健計劃及醫(yī)療資源開發(fā)法。 醫(yī)院的新設立，醫(yī)療設施的擴大等，均須事先接受保健機構的建議和各洲衛(wèi)生局長的認可，防重復投資。第80頁/共115頁 四、日本的健康保險制度 1922年日本首先制定健康保險法案，實施

38、健康保險計劃。1938年建立國民健康保險制度，以后陸續(xù)開辦了其他項目的社會保險，1961年起實施全民健康保險。第81頁/共115頁 1保障對象 國民健康保險 （醫(yī)療待遇） 日本健康保險包括 公務員健康保險 （醫(yī)療期補助和醫(yī)療待遇） 企業(yè)雇員健康保險 一般雇員（健康保險） 保障的對象 特殊職業(yè)的雇員（ 如船員保險） 非被雇傭者（國民健康保險）第82頁/共115頁 2日本健康保險給付條件和給付內容（一般民眾） 給付條件： 離職的受益人在喪失被保險人資格的一年內仍可繼續(xù)享有一年給付，其他人只要是參加此項保險無論是由企業(yè)或個人繳納了保險費均可享有申請保險給付的權利。第83頁/共115頁 給付內容： 疾

39、病津貼。被保險人因病停工時可獲得相當于其月標準工資收入60%的疾病津貼，3天等待期，最長期限18個月。 喪葬費。被保人死亡，其遺屬可以得到相當于死者月標準收入的喪葬費，最低7萬日元，其家屬死亡同等享受。 醫(yī)療補助。到有協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，可享受。（否則有差別）被保險人除就診時支付800日元和住院治療頭一個月每天支付500日元以外，其余費用均不負擔。第84頁/共115頁 醫(yī)療服務范圍包括診斷、藥品、醫(yī)療器械、手術、住院、療養(yǎng)、交通等費用。第85頁/共115頁 3日本國民健康保險的享受條件及享受內容：（非被雇傭者） 只要繳納了國民健康保險稅的被保險者，都有資格享受國民健康保險所提供的醫(yī)療服務。 采

40、用提供醫(yī)療服務的方式。 服務范圍：診斷、治療、藥品、器械、住院、交通等。 被保險人需負擔全部費用的30%，（每月不超過3.9萬日元負擔額）另外，在被保險人生病、受傷、生育或死亡時給予現(xiàn)金補助。第86頁/共115頁 4管理 日本健康保險的最高行政監(jiān)督機關為厚生省健康保險局，由社會保險廳負責對全國的業(yè)務管理，各都、道、府、縣的保險分部由全國的1600個健康保險組織自行管理。 國民健康保險，在中央一級由健康保險部行使監(jiān)督權，地方政府保險部負責管理，各城鎮(zhèn)鄉(xiāng)的保險基金和國民健康保險組織從事具體業(yè)務。第87頁/共115頁 5日本抑制健康保險費上漲的對策 （1）調高保險費率措施。規(guī)定政府健康保險8%提高到

41、9.1%，組合健康保險由9%提高到9.5%。 （2）補助財務困難的組合。 1975年起開始采取高額醫(yī)療費共同負擔制，即健康保險組織聯(lián)合會根據(jù)醫(yī)療費超過一定數(shù)額的案件予以補助。第88頁/共115頁 （3）增加受益患者部分負擔額。 本人初診費自負部分從1966年100日元，提高到1981年800日元，住院每日自負額從1960年30日元提高到1981年500日元。第89頁/共115頁 （4）老年人醫(yī)療保險財源對策 日本專家們建議采用總合保障方式，即老人醫(yī)療保險財源由年金保險財源支付。 1981年5月老人保健法案主要內容：加強實施綜合性醫(yī)療保健，尤其是預防方面的機能訓練等。 增加部分負擔自負額。第90

42、頁/共115頁 （5）全面修正藥價基準。 日本醫(yī)療保險改革后的問題：醫(yī)療保險制度雜亂無章，給付標準無法統(tǒng)一，醫(yī)療營運欠缺合理化等等。第91頁/共115頁第四節(jié)第四節(jié) 醫(yī)療保障模式分析醫(yī)療保障模式分析掌握當前世界上主要的幾種醫(yī)療保障模式以及它們的代表國家，并了解中國的補充醫(yī)療保險的建立與發(fā)展過程。第92頁/共115頁一、國外醫(yī)療保障模式 社會醫(yī)療保險模式 以德國為例 全民健康服務制模式 以英國為例 商業(yè)性醫(yī)療保險模式 以美國為例 儲蓄醫(yī)療保險模式 以新加坡為例第93頁/共115頁社會醫(yī)療保險模式德國 社會醫(yī)療保險模式的代表國家有德國、日本、韓國等，其中德國的醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌，實行互助共濟，

43、費用主要由雇主和雇員承擔，政府酌情給予補貼。當前世界上有上百個國家實行這種模式。德國模式的特點為： (1)(1)保險金的征收是按收入的一定比例，保險金的再分配與被保險人所交保險費的多少并無關系，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的所得轉移，無論收入多少均能得到治療，參保人的配偶和子女可不付保險費而得到治療； (2)(2)由雇主、雇員、國家共同籌集保險資金； (3)(3)在保險資金的使用上，由發(fā)病率低的地區(qū)向發(fā)病率高的地區(qū)轉移； (4)(4)對月收入低于610610馬克的工人，保險費由雇主承擔，失業(yè)者醫(yī)療保險費的大部分由國家負責，不足部分由醫(yī)療保險基金分擔。1818歲以下無收入者及其家庭收入低于一定數(shù)額的

44、，可免繳某些項目的自付費用； (5)(5)德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險承辦機構，而是以區(qū)域和行業(yè)來劃分為7 7類組織，各醫(yī)療保險組織由雇員和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理，合理利用醫(yī)療保險基金。 第94頁/共115頁全民健康服務制模式英國 全民健康服務制模式的代表國家有加拿大、英國等，其特點是政府直接建立醫(yī)療保險事業(yè)，并將稅收的一部分調給公立醫(yī)院，由醫(yī)院直接向居民提供免費( (或收費) )服務。其中，英國的全民健康服務制模式的特點： （1 1）經(jīng)費來源于稅收，國家醫(yī)療保障基金絕大部分來源于稅收，其他費用來自社會保險繳費、患者自負的醫(yī)療費用以及其他收入。 （2 2）覆蓋范圍一般是本國的全體公民，

45、較好地體現(xiàn)了社會公平原則 （3 3）醫(yī)療服務具有壟斷性，衛(wèi)生資源的籌集與分配，衛(wèi)生人力的管理，醫(yī)療服務的提供等都由國家集中統(tǒng)一管理，政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務機構的建設。第95頁/共115頁商業(yè)性醫(yī)療保險模式美國 商業(yè)性醫(yī)療保險是按市場法則自由經(jīng)營，它是一種以市場為主導的模式，醫(yī)療保險作為一種特殊商品自愿買賣。賣方是指民間團體或私人的非營利性醫(yī)療保險公司以及營利性商業(yè)保險公司；買方既可以是企業(yè)、民間團體，也可以是政府或個人。商業(yè)保險模式的最主要代表是美國。美國模式是以自由醫(yī)療保險為主，依據(jù)市場規(guī)律以贏利為目的保險制度。其特點有： 1 1多元化的醫(yī)療保險制度：商業(yè)化的醫(yī)療保險模式包括多種醫(yī)療保

46、險制度，即包括國家各級政府舉辦的公共醫(yī)療保險和各種私人及團體舉辦的保險項目。前者屬于醫(yī)療困難補助型，后者屬于私人健康保險，并且以后者為住。 2 2以市場調節(jié)為主：在這種模式下，醫(yī)療保險作為一種特殊商品，根據(jù)社會不同需求產生的不同險種開展業(yè)務，其供求關系由市場調節(jié)。商業(yè)性醫(yī)療保險模式其長處在于自由、靈活、多樣化，適應社會多層次需要。醫(yī)療保險機構之間互相競爭，主動吸引入保顧客，設立多種多樣的保險服務，采用不同種類的籌資方式與保險提供方式，以滿足消費者的多種需要。消費者的自由選購促使保險組織在價格上開展競爭，在醫(yī)療市場上提供價廉質優(yōu)的醫(yī)療服務，也迫使服務提供者( (醫(yī)院、醫(yī)生) )降低醫(yī)療服務成本，

47、從而控制醫(yī)療保險費用。 第96頁/共115頁儲蓄醫(yī)療保險模式新加坡 儲蓄醫(yī)療保障模式是強制性儲蓄保險的一種形式，其籌集形式是依據(jù)法律規(guī)定，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶，用于支付醫(yī)療費用的一種制度。其主要代表國家是新加坡，特點為： (1)(1)保險基金的籌集是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地將個人消費基金的一部分以個人儲蓄公積金形式轉化為保障基金； (2)(2)以個人責任為基礎，政府分擔部分費用，國家設立中央公積金，這部分的繳交率占員工工資總額的4040，由雇主和雇員分別交納，同時雇員的保健儲蓄金再由雇主和雇員分攤； (3)(3)實施大病保險計劃。其以保險儲蓄為基礎，強調個人責任的

48、同時，又發(fā)揮社會共濟、風險分擔的作用； (4)(4)保健基金計劃，政府撥款建立保健信托基金，幫助貧困國民支付醫(yī)療費。在新加坡所有國民均享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險服務。第97頁/共115頁衛(wèi)生部：醫(yī)改不簡單照搬他國模式 20062006年1010月份各媒體網(wǎng)站上都流傳這這樣的消息，說即將出爐的新的醫(yī)療衛(wèi)生體制模式將是英國模式、德國模式以及美國模式的混合體，即：新的醫(yī)療衛(wèi)生體制這個軀體腦袋將是英國的，身體是德國的，而胳膊是美國的。 小新聞小新聞第98頁/共115頁 針對這一說法，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會上表示，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標是要探索一個適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，絕不可能簡單照搬

49、其他國家的模式。 衛(wèi)生部新聞發(fā)言人說，國務院在不久前決定成立了由十多個部委組成的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調工作小組。小組成立以后，組織對一些重大問題深入調研，在調研的基礎上將要擬定下一步改革的方案。衛(wèi)生部也是參與協(xié)調小組的成員之一，作為衛(wèi)生行政主管部門，衛(wèi)生部承擔著比其他部門更重的任務。衛(wèi)生部表示，前一段時間有些媒體采訪了一些專家，專家對醫(yī)改有不同的看法和意見，引發(fā)了一場關于方案模式的爭論。這位發(fā)言人說，關于模式之爭，本來就是一個不存在的問題，許多衛(wèi)生領域的專家對國際上有影響的、有一定實際成效的衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系都進行了比較系統(tǒng)的研究，但只是學習、借鑒，不等于簡單照

50、搬。 第99頁/共115頁二、中國全民醫(yī)保的理論與實踐 國家發(fā)改委于20062006年底下發(fā)了醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導意見。意見表示，新的衛(wèi)生體制改革目標是：20102010年實現(xiàn)我國對WHO“WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障 ，這也意味著政府對國民做出了“全民醫(yī)?！钡某兄Z。 根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示，目前有44.8%44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%79.1%的農村人口沒有任何醫(yī)療保障。應該說一個負責任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場。因此，“全民醫(yī)保承諾”等于是政府給公眾吃了一顆“定心丸”。第100頁/

51、共115頁全面醫(yī)保的理論之爭 目標上-人人享有基本醫(yī)療保障 費用上-全民免費醫(yī)療 范圍上-全民有醫(yī)療保障 全民醫(yī)保=農村新型合作醫(yī)療+城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險+城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險第101頁/共115頁全民醫(yī)保的實踐探索-河南的舞鋼市和鄭州市 舞鋼市是河南省一座工業(yè)城市，全市總面積646平方公里，人口32萬，其中，城市人口約10萬，農村人口約22萬。2006年7月1日之前，舞鋼市約有6萬名城市居民沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療參合率達到89.5%。而從2006年7月1日開始，該市范圍內的4萬多名失地農民、下崗職工、學生、幼兒，通過“城市居民合作醫(yī)療”開始享有社會醫(yī)療保障. 第102頁/共1

52、15頁舞鋼市城市合作醫(yī)療保險內容覆蓋范圍基金籌集基金結構待遇標準管理機構失地農民,失業(yè)人員、下崗職工、幼兒、學生等；參保人員每人每年繳納10元醫(yī)療保障金，市政府每人每年40元基金分為住院（大額）醫(yī)療基金、門診（小額）醫(yī)療基金和風險儲備金：分別占72%、24%和4%.按照規(guī)定的比例報銷，每人每年可獲門診醫(yī)療保險12元，住院醫(yī)療費補償設立起付線和封頂線，住院醫(yī)療補助最高限額每人每年累計1萬元。和新型農村合作醫(yī)療保險同一機構，實現(xiàn)管理成本零增長。第103頁/共115頁 2006年12月15日，鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法征集意見稿正式出爐。 將覆蓋鄭州市6個行政區(qū)域內的253.8萬城鎮(zhèn)居民. 凡具

53、有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍(從外地遷入的需滿二年)、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內的居民，包括學齡前兒童、中小學生、職工家屬、轉為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農民、享受城市低保人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒以及城區(qū)內全日制在校大中專學生等，都可申報. 從2007年7月1日起，鄭州市2538萬未參保城鎮(zhèn)居民每人每年只要掏280元，就可每年報銷最高6萬元的醫(yī)藥費。第104頁/共115頁鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集標準 人群個人繳納市財政補助區(qū)財政補助 合計籌資數(shù)額18周歲以下城鎮(zhèn)居民50元30元10元90元18周歲及以上城鎮(zhèn)居民250元60元20元330元全日制在校大中專學生50元40元90元享受本市最低生活保障的人員270元60元330元第105頁/共115頁社會統(tǒng)籌和個人賬戶 鄭州市的