血友病的綜合治療

1、 血友病的綜合治療 Outline 血友病的發(fā)病病因與機制 血友病的替代治療 血友病的綜合治療 Outline 血友病的發(fā)病病因與機制 血友病的替代治療 血友病的綜合治療血友病發(fā)病病因和機制血友病發(fā)病病因和機制血友病血友病 一組一組X X連鎖遺傳性出血性疾病。連鎖遺傳性出血性疾病。患者異常的患者異常的X X染色體：染色體： 來自母親（來自母親（2/3)2/3) 由基因突變（由基因突變（1/3)1/3)所致所致血友病發(fā)病病因和機制血友病的遺傳特點在本例中，盡管女性子女不會表現(xiàn)出血友病的癥狀，但她們都將是血友病基因的攜帶者，能夠?qū)⒋嘶蜻z傳給子女。男性男性未患病者未患病者男性男性未患病者未患病者女

2、性女性攜帶者攜帶者女性女性攜帶者攜帶者男血友病患者男血友病患者父母父母子女子女具有正常具有正常 X X 染色體的女性染色體的女性血友病的遺傳特點在本例中，男性子女或者患有血友病，或者完全不受影響；在本例中，男性子女或者患有血友病，或者完全不受影響；而女性子女或者是攜帶者，或者不受影響。而女性子女或者是攜帶者，或者不受影響。父母父母子女子女男性男性未患病者未患病者女性女性攜帶者攜帶者女性女性攜帶者攜帶者男血友病男血友病患者患者女性女性未患病者未患病者男性男性未患病者未患病者血友病的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度正常凝血因子活性百分比未經(jīng)治療的患者的典型出血頻率在血友病患者中所占的比例輕度5 40 %不常見20

3、%中度1 5%每年 4-6 次30%重度 1%每年 24-48 次50%血友病嚴(yán)重程度通常根據(jù)患者仍然具有的正常凝血因子活性百分比 (%) 進行定義。這里定義的類別并不具有絕對性?？倳欣獾那闆r，例如，凝血因子活性通常被視為輕度異常的患者仍然可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血的情況血友病的臨床癥狀關(guān)節(jié)出血 70 - 80 %(膝關(guān)節(jié)45%, 肘關(guān)節(jié)30%)肌肉與皮膚出血 10 - 20 %其它嚴(yán)重出血 5 - 10 %中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 5 %關(guān)節(jié)出血 最常見的受影響關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié) 特別是在承重關(guān)節(jié)中，會導(dǎo)致疼痛、發(fā)熱及炎癥和腫脹 如果未及時治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的長期損傷早期出血較晚期出血

4、每年關(guān)節(jié)出血次數(shù): 15 + 12 (M + SD) 涉及90%的重度血友病患者 行動受限：至少50%的患者 血友病的關(guān)節(jié)?。簢?yán)重性 Aledort L. J Int Med. 1994; 236: 391.關(guān)節(jié)軟骨破壞骨性關(guān)節(jié)炎肌肉萎縮關(guān)節(jié)功能障礙致殘關(guān)節(jié)出血-遠期結(jié)果 Outline 血友病的發(fā)病病因與機制 血友病的替代治療 血友病的綜合治療終身性致殘性終生替代治療家庭與社會沉重負擔(dān)防治具有重要社會意義替代治療目前尚無根治方法，有效的止血方法仍然是替代治療。目的與原則 將F提高到止血水平，以預(yù)防或治療出血 盡早、足量和維持足夠時間 出血前征兆：關(guān)節(jié)酸脹、刺痛即治療 控制出血發(fā)展 減少凝血因

5、子使用 “只要懷疑，就要治療”替代治療的種類替代治療基因治療凝血因子新鮮血漿和冷沉淀重組凝血因子預(yù)防性替代治療性替代按目的按來源血漿源性凝血因子Leopold Grillberger，et al. Biotechnol. J. 2009, 4, 18620170年代早期70%患者患非甲非乙型肝炎75%-95%血友病患者患乙型肝炎(HBV)80%血友病患者為HIV陽性多達75%血友病患者為HCV陽性血源性病原體傳染風(fēng)險被消除可用血漿濃縮物供體/血漿篩查HBV熱處理血漿濃縮物加強病毒滅活，擴大供體篩查重組FVIII(rFVIII)改善供體/血漿篩查：HIV、HCV NAT不含血漿/白蛋白的rFVI

6、II80年代早期70年代晚期80年代中期90年代早期80年代晚期90年代晚期 00年代早期70年代早期替代治療的發(fā)展Powell JS. Recombinant factor VIII in the management of hemophilia A: current use and future promise . Ther Clin Risk Manag, 5(2): 391-402. 2009出血治療替代缺失的FVIII并預(yù)防任何自發(fā)性出血從按需治療到預(yù)防治療預(yù)防治療 按需治療現(xiàn)行的治療方式：按需治療或預(yù)防治療隨 機 化Stobart K et al. Clotting factor

7、concentrates given to prevent bleeding and bleeding-related complications in people with hemophilia A or B (Review) (2005) The Cochrane Library issue 3從按需治療到預(yù)防治療2005年Cochrane 結(jié)論還沒有足夠的源于隨機對照研究的證據(jù)以評價預(yù)防性使用凝血因子濃縮物是否能有效減少關(guān)節(jié)出血的頻率。需要設(shè)計優(yōu)良的隨機對照研究以評價預(yù)防治療的有效性。比較預(yù)防治療與按需治療的兩項研究正在進行。*Cochrane 是一個國際非盈利組織，提供醫(yī)療保健防治措

8、施的系統(tǒng)評價。Cochrane評價是人類醫(yī)療保健初始研究的系統(tǒng)評價，并且是國際公認的循證醫(yī)療保健的最高標(biāo)準(zhǔn)。評價發(fā)表在Cochrane圖書館官網(wǎng)上1. Manco-Johnson et al, N.Engl.J.Med., 2007; 357:5352. Gringeri A. et al. J Thromb Haemost 9(4): 700-710. 2011兩項隨機對照研究證實了預(yù)防治療的益處研究結(jié)果預(yù)防治療按需治療以關(guān)節(jié)為終點的研究1(JOS)(Manco-Johnson 2007)總出血/年(中位數(shù))關(guān)節(jié)出血/年(平均數(shù))患者 無關(guān)節(jié)損傷(MRI)1.20.6393%17.04.89

9、55%ESPRIT 研究2(Gringeri 2011)總出血/年(中位數(shù))關(guān)節(jié)出血/年(平均數(shù))患者 無關(guān)節(jié)損傷(MRI)4.01.071%12.05.526%預(yù)防治療模式的轉(zhuǎn)變232011年最終結(jié)果：Cochrane*報告證實了預(yù)防治療在兒童中的益處“多項隨機對照研究與觀察研究提供了強有力的證據(jù)，表明與按需治療相比，預(yù)防治療可保護血友病患兒的關(guān)節(jié)功能?！盜orio A. et al. Clotting factor concentrates given to prevent bleeding and bleeding-related complications in people with

10、 hemophilia A or B. the Cochrane library 2011, issue 9. *Cochrane 是一個國際非盈利組織，提供醫(yī)療保健防治措施的系統(tǒng)評價。Cochrane評價是人類醫(yī)療保健初始研究的系統(tǒng)評價，并且是國際公認的循證醫(yī)療保健的最高標(biāo)準(zhǔn)。評價發(fā)表在Cochrane圖書館官網(wǎng)上 Outline 血友病的發(fā)病病因與機制 血友病的替代治療 血友病的綜合治療出血的處理并不僅是使用因子 健康教育與輔助治療管理并發(fā)癥，包括：關(guān)節(jié)和肌肉損傷以及其它出血后遺癥抑制物的產(chǎn)生經(jīng)由血液制品傳播的感染注意社會心理健康健康教育及輔助治療加強對患者家庭的教育，注意個人防護，學(xué)會家

11、庭注射出血后RICE輔助治療 R：Rest 休息，關(guān)節(jié)處于功能位休息 I：ICE 冰敷，收縮局部血管，協(xié)助止血 C：Compression 壓迫，局部出血壓迫，可加用局部止血藥 E:Elevate 抬高患肢，高于心臟平面口腔衛(wèi)生選擇合適的運動方式，防止肌肉萎縮康復(fù)理療：促進血腫的吸收及功能的恢復(fù)禁用的止痛藥：阿司匹林和大多數(shù)NSAIDs類藥物，如萘普生、消炎痛、炎痛喜康安全的：如對乙酰氨基酚、撲熱息痛是安全的，單獨或合用麻醉類藥物，通?？扇〉幂^好止痛效果有些患者可以耐受小劑量布洛芬（400mg，12次/天），但其他患者在此劑量下就可能導(dǎo)致出血NSAIDs類新一代產(chǎn)品，環(huán)氧酶2（COX2）抑制劑，體外試驗不影響血小板功能，對血友病患者可能更為安全要時常提醒患者藥物有致胃腸道出血的危險性，應(yīng)定期檢查大便的顏色和性狀 輔助治療措施止痛藥物放射性核素滑膜切除