過敏性鼻炎allergic rhinitis

1、過敏性鼻炎2015.3.29一、定義過敏性鼻炎過敏性鼻炎(allergic rhinitis)(allergic rhinitis) 簡(jiǎn)稱變應(yīng)性鼻炎或過敏性鼻炎, 是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由 IgE 介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)（主要是組胺）釋放為開端的、有免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞（pro-inflammatory cells）以及細(xì)胞因子(cytokines)等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病,以頻繁發(fā)作的噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等癥狀為主要臨床特征。 二、流行病學(xué)變應(yīng)性鼻炎流行率有明顯增加趨勢(shì)。國(guó)外：發(fā)達(dá)國(guó)家已達(dá)總?cè)丝诘?1020以上。國(guó)內(nèi)：我國(guó)雖無正式統(tǒng)計(jì)，有學(xué)者估計(jì)也在 810左右?？赡芘c大氣污

2、染、空氣中 SO 2 濃度增高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及“過度清潔”的生活方式有關(guān)。本病以兒童、青壯年居多，男女性別發(fā)病比無明顯差異。變應(yīng)性鼻炎本身雖不是嚴(yán)重疾病，但可顯著影響患者生活質(zhì)量。如可影響睡眠、導(dǎo)致工作效率下降、影響學(xué)童記憶力，給社交、娛樂帶來麻煩。變應(yīng)性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)病關(guān)系密切。尤為值得注意的是，尤為值得注意的是， 本病還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險(xiǎn)因素之一，本病還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險(xiǎn)因素之一， 即即 “一個(gè)呼吸道，一個(gè)呼吸道， 一種疾病一種疾病” ” 。三、臨床分類傳統(tǒng)分類： 常年性變應(yīng)性鼻炎（PAR）：由一些全年存在的過敏原引起。如室內(nèi)塵土及甲醛

3、，室外SO2，職業(yè)過敏原，寵物、霉菌、食物和飲料以及藥物。 季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（SAR）：包括從春到秋各個(gè)季節(jié)對(duì)樹、野草的花粉過敏反應(yīng)的枯草熱綜合癥，亦包括由霉菌孢子引起的敏感反應(yīng)。根據(jù)WHO頒布的變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響（ARIA）指南 根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為：間歇性鼻炎；持續(xù)性鼻炎。 根據(jù)嚴(yán)重程度分為：輕度；中/重度。間歇性：癥狀發(fā)生4天/周 或4周/年中重度：包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)或更多:睡眠異常日?；顒?dòng)運(yùn)動(dòng)和休閑異常工作學(xué)習(xí)受影響出現(xiàn)惱人癥狀持續(xù)性：癥狀發(fā)生 4天/周且 4周/年輕度：包括以下所有各項(xiàng):睡眠正常日?；顒?dòng)運(yùn)動(dòng)和休閑正常工作學(xué)習(xí)正常無惱人癥狀四、病因個(gè)體易感：個(gè)體易感： 患者多為易

4、感個(gè)體，即特應(yīng)性(atopy)。某些抗原物質(zhì)對(duì)大多數(shù)人無害，但一旦作用于易感個(gè)體，便可引起變態(tài)反應(yīng)。這類抗原物質(zhì)即為變應(yīng)原。變應(yīng)原是誘發(fā)本病的直接原因。季節(jié)性因素：季節(jié)性因素： 季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（seasonal allergic rhinitis），主要由樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散到空氣中的植物花粉引起，故季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎又稱花粉癥(pollinosis)。生活環(huán)境及飲食等因素：生活環(huán)境及飲食等因素： 常年性變應(yīng)性鼻炎(perennial allergic rhinitis)主要由屋塵螨、屋塵、真菌、動(dòng)物皮屑、羽絨等引起。由于上述變應(yīng)原作用機(jī)體時(shí)皆經(jīng)呼吸道原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果

5、等也可引起本病，應(yīng)予注意。變應(yīng)原變應(yīng)原機(jī)體機(jī)體與鼻粘膜表面的介質(zhì)細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）膜結(jié)合與鼻粘膜表面的介質(zhì)細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）膜結(jié)合變應(yīng)原與變應(yīng)原與IgE“橋連橋連”產(chǎn)生產(chǎn)生IgE抗體抗體 介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒興奮副交感神經(jīng)興奮副交感神經(jīng)組胺為主介質(zhì)釋放組胺為主介質(zhì)釋放刺激感覺神經(jīng)末稍刺激感覺神經(jīng)末稍釋放乙酰膽堿釋放乙酰膽堿阻力血管收縮，或容量血阻力血管收縮，或容量血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增高，多形核、單核細(xì)胞增高，多形核、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，以嗜酸細(xì)胞明顯浸潤(rùn)，以嗜酸細(xì)胞明顯 鼻癢，噴嚏鼻癢，噴嚏分泌旺盛分泌旺盛腺體增加腺體增加黏膜蒼白，黏膜呈淺

6、藍(lán)色，黏膜水腫黏膜蒼白，黏膜呈淺藍(lán)色，黏膜水腫變應(yīng)原再次接觸變應(yīng)原再次接觸致敏狀態(tài)超敏感狀態(tài)五、發(fā)病機(jī)制六、臨床表現(xiàn)主要特征：主要特征：鼻癢、陳發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞。 1、鼻癢 季節(jié)性鼻炎有眼癢和結(jié)膜充血，咽癢； 2、噴嚏：陣發(fā)性發(fā)作，連續(xù)噴嚏3個(gè)； 3、鼻涕：量多，清水樣，擤鼻次數(shù)10次/日； 4、鼻塞：輕重不一，嚴(yán)重者夜不能寐或發(fā)生阻塞性睡眠呼吸紊亂綜合征； 5、嗅覺：發(fā)作期出現(xiàn)嗅覺下降； 6、胸悶、喉癢、咳嗽、哮喘發(fā)作。季節(jié)性：季節(jié)性：持續(xù)數(shù)周，季節(jié)一過，癥狀緩解，不治而愈，次年與相同季節(jié)再次發(fā)作。常年性：常年性：相對(duì)較輕，呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作。發(fā)作時(shí)間不定，但常在打掃房間、整理

7、被褥或衣物、嗅到霉味、接觸寵物時(shí)發(fā)作。七、檢查一般檢查一般檢查 鼻鏡檢查：鼻甲粘膜蒼白，充血或淺藍(lán)色，腫脹，鼻道內(nèi)見多量清水樣分泌物，鼻息肉形成。 一般檢查： 鼻分泌物涂片：發(fā)作期的鼻分泌物涂片檢查，可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞及活化的嗜酸性粒細(xì)胞（EG2+）。 嗜酸性細(xì)胞增多嗜酸性細(xì)胞增多非活化嗜酸性細(xì)胞非活化嗜酸性細(xì)胞活化嗜酸性細(xì)胞活化嗜酸性細(xì)胞特殊檢查： 變應(yīng)原皮膚試驗(yàn) 是常用的診斷方法。以適宜濃度和低微劑量的各種常見變應(yīng)原浸液作皮膚激發(fā)試驗(yàn)（一般采用點(diǎn)刺法），如病人對(duì)某種變應(yīng)原過敏，則在激發(fā)部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅暈，視為陽性，根據(jù)風(fēng)團(tuán)大小判定陽性程度（+ 、+、+、+等）。 特殊檢查： IgE 測(cè)

8、定 變應(yīng)性鼻炎患者血清和鼻分泌物特異性 IgE 可為陽性，其血清總 IgE 水平可在正常范圍內(nèi)，但若合并支氣管哮喘者則可升高。八、診斷標(biāo)準(zhǔn)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)制定： 1.具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4大癥狀中至少3項(xiàng)，癥狀持續(xù)0.51h以上，每周4d以上；季節(jié)性鼻炎或花粉癥，每年發(fā)病季節(jié)基本一致，且與致敏花粉傳粉期相符合（至少2年在同一季節(jié)發(fā)?。３Ｄ晷员茄讋t在一年中多數(shù)日子里發(fā)??； 2.鼻粘膜形態(tài)炎性改變； 3.變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，至少1種為（+）或（+）以上/或變應(yīng)原特異性IgE陽性； 4.癥狀發(fā)作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒細(xì)胞檢查陽性主要根據(jù)前3項(xiàng)即可可作出診斷，其中病

9、史和特異性檢查為主要診斷根據(jù)。九、鑒別診斷1.1.血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。環(huán)境濕度變化、情緒波動(dòng)、精神緊張、疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)可誘發(fā)。臨床表現(xiàn)相似，但變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)和特異性IgE測(cè)定陰性，鼻分泌物涂片無典型改變。2.2.非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合癥非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合癥NARESNARES：無明顯誘因；變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)和特異性IgE測(cè)定陰性，鼻分泌物涂片有大量嗜酸性粒細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制不清，可能是阿司匹林耐受不良三聯(lián)征早期的鼻部表現(xiàn)。3.3.反射亢進(jìn)性鼻炎：反射亢進(jìn)性鼻炎：本病以突發(fā)性噴嚏發(fā)作為主。臨床檢查無典型發(fā)現(xiàn)?？赡芘c鼻粘膜感覺神經(jīng)C類纖維釋

10、放過多神經(jīng)肽類P物質(zhì)（SP）有關(guān)。 4.4.頑固性發(fā)作性噴嚏：頑固性發(fā)作性噴嚏：多為焦慮、壓抑等精神障礙引起，此類噴嚏多無明顯或無吸氣相，多表現(xiàn)為“無力”。見于年輕患者，以女性居多5.5.急性鼻炎：急性鼻炎：病程短，一般為710天，伴有周身不適、發(fā)熱等。早期鼻分泌物涂片可見淋巴細(xì)胞后變?yōu)檎衬撔?，有大量嗜中性粒?xì)胞十、并發(fā)癥1.1.支氣管哮喘支氣管哮喘: :支氣管哮喘可與變應(yīng)性鼻炎同時(shí)發(fā)病，但多在鼻炎之后， 此時(shí)鼻炎癥狀多明顯減輕。有時(shí)僅表現(xiàn)為胸悶、咳嗽，是哮喘的另一種臨床類型。大量研究證實(shí)，變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理改變等方面均有諸多相同之處, 因而存在著上下呼吸道在病理

11、學(xué)上的一致性。因此近因此近年提出二者是年提出二者是“一個(gè)氣道，一種疾病一個(gè)氣道，一種疾病”（one airway, one diseaseone airway, one disease）的新概）的新概念念，以提高對(duì)變應(yīng)性鼻炎是誘發(fā)支氣管哮喘危害性的認(rèn)識(shí)。2.2.變應(yīng)性鼻竇炎變應(yīng)性鼻竇炎: :鼻竇粘膜有明顯水腫，與鼻腔病理改變類似。X 線片顯示竇腔均勻性霧狀模糊。鼻粘膜水腫可使竇口引流不暢，或竇內(nèi)漸變負(fù)壓，病人多有頭部不適或頭痛。如繼發(fā)感染，可有膿涕。3.3.過敏性咽喉炎：過敏性咽喉炎：咽喉癢、咳嗽或有輕度聲?。粐?yán)重者可出現(xiàn)會(huì)厭、喉粘膜水腫而有呼吸困難。一般多為食物性和化學(xué)性變應(yīng)原。4.4.分泌

12、性中耳炎：分泌性中耳炎：耳悶、耳鳴、聽力下降，可隨鼻部癥狀的變化有波動(dòng)性 ，時(shí)輕時(shí)重，可能與接觸變應(yīng)原與否有關(guān)。十一、治療治療原則：治療原則：1.避免接觸致敏變應(yīng)原；避免接觸致敏變應(yīng)原；2.非特異性治療（藥物）非特異性治療（藥物） ；3.特異性治療（免疫、脫敏、減敏）。特異性治療（免疫、脫敏、減敏）。避免接觸致敏的變應(yīng)原是治療的第一避免接觸致敏的變應(yīng)原是治療的第一步。無論采用何種方法治療，這一步都是必不可步。無論采用何種方法治療，這一步都是必不可少的。少的。避免接觸變應(yīng)原避免接觸變應(yīng)原 “B G T E ”“B G T E ”療法療法 B B “避”開一切可疑或已明確的致敏原（吸入物、食物、接

13、觸物）。 G G “忌”服（用）一切可疑或已知致敏食物、藥物等。 T T “替”就是用作用相同或相似而不致敏的食物和藥物代替那些可能或明知致敏的食物或藥物等。 E E “移”指將致敏原從患者的生活環(huán)境中移開，或患者移出不利的生活環(huán)境。特非那丁和阿斯咪唑可引起心電圖Q-T間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。不能與酮康唑、伊曲康唑和紅霉素合用。特異性治療免疫療法（immunotherapy）是指用患者對(duì)之敏感的變應(yīng)原以小量漸增的方 法進(jìn)行皮下注射，以提高對(duì)致敏變應(yīng)原的耐受性，達(dá)到再次暴露于致敏變應(yīng)原后不再發(fā)病或雖然發(fā)病，但癥狀明顯減輕的目的。本療法作用肯定，但有如下不足之處： a、療程太長(zhǎng)，需反復(fù)注射，患者難以堅(jiān)持接受, b、皮下注射有痛苦，有誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的可能。 c、診療用的變應(yīng)原浸液難以標(biāo)準(zhǔn)化。舌下含藥脫敏治療其他療法1.對(duì)鼻甲粘膜激光照射、射頻以及化學(xué)燒灼（三氯醋酸、硝酸銀 ）等可降低鼻粘膜敏感性；2.對(duì)增生肥大的下鼻甲做部分切除可改善通氣，但應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。3.手術(shù)治療：翼管神經(jīng)切斷術(shù)，篩前神經(jīng)切斷術(shù)。1.輕度