輸血前評(píng)估與圍手術(shù)期血液保護(hù)2012.07.05

1、東莞市塘廈醫(yī)院東莞市塘廈醫(yī)院輸血前評(píng)估及圍手術(shù)期血液保護(hù)輸血前評(píng)估及圍手術(shù)期血液保護(hù)檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科 付付 昕昕 2012-07-05一、輸血前評(píng)估一、輸血前評(píng)估目的目的 輸血前評(píng)估就是醫(yī)生對(duì)患者輸血治療的利弊進(jìn)行權(quán)衡。 輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估 要不要輸血？ 什么時(shí)候？ 輸什么成分血？ 輸多少血？ 世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用血的定義：輸注安全的血液制品，僅用于治療可能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況卻無(wú)有效預(yù)防和治療方法的疾病。原則 ： 該輸?shù)难皶r(shí)輸， 無(wú)適應(yīng)證的血絕對(duì)不輸， 可輸可不輸?shù)难M量不輸。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估評(píng)估輸血的必要性需要綜合分析諸多因素和臨床特征評(píng)估輸血的必要性需要綜合分析諸多因素

2、和臨床特征 血紅蛋白（Hb）和血細(xì)胞比容（Hct）值最客觀，但不是決定輸血的最好指標(biāo)。貧血原因（急性失血、慢性貧血或溶血）、患者心肺功能和組織供氧情況、患者對(duì)貧血的耐受力等因素對(duì)判斷是否輸血更有價(jià)值。 輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估在決定輸血前，臨床醫(yī)師應(yīng)問(wèn)自己下列在決定輸血前，臨床醫(yī)師應(yīng)問(wèn)自己下列10個(gè)問(wèn)題：個(gè)問(wèn)題：1.輸血的目的是什么？2.能否減少出血或解除病因以降低患者的輸血需求？3.是否應(yīng)先給予其他治療？4.該患者是否具有輸血的臨床指征或者實(shí)驗(yàn)室指征？5.輸血傳播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的風(fēng)險(xiǎn)如何？6.給該患者輸血是否利大于弊？輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估在決定輸血前，臨床醫(yī)師應(yīng)問(wèn)自己下列在決定輸血前，

3、臨床醫(yī)師應(yīng)問(wèn)自己下列10個(gè)問(wèn)題：個(gè)問(wèn)題：7. 當(dāng)無(wú)法及時(shí)獲得血液時(shí)，有何其他治療措施？8. 是否具有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)輸血患者，并能在發(fā) 生輸血不良反應(yīng)時(shí)迅速處理？9. 是否已將輸血決定及理由寫(xiě)入病程記錄和輸血申請(qǐng)單？10.如果患者是自己的親人，在這種情況下是否接受輸血？輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估1.1.輸血目的？輸血目的？輸血目的通常只有兩個(gè)：1）增加血液的攜氧能力2）糾正凝血功能異常除了這兩個(gè)目的之外的用血，均視為不合理用血。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估2.2.能否減少出血或解除病因以降低患者的輸血需求能否減少出血或解除病因以降低患者的輸血需求？ 輸血只是對(duì)癥治療措施，即僅僅是治標(biāo)的手段，關(guān)鍵是找出

4、病因并及時(shí)解除才是治療的根本，病因治療比輸血更重要。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估 急性失血患者，補(bǔ)液擴(kuò)容前不應(yīng)輸注紅細(xì)胞，而要選擇無(wú)細(xì)胞的復(fù)蘇液：晶體及膠體液。 輸注血漿也要謹(jǐn)慎，已有大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，人造膠體溶液作為容量擴(kuò)張劑，比血漿更為安全經(jīng)濟(jì)，而且沒(méi)有引發(fā)感染和免疫并發(fā)癥的危險(xiǎn)。 3.3.是否應(yīng)先給予其他治療？是否應(yīng)先給予其他治療？輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估4.4.是否具有輸血的臨床指征或者實(shí)驗(yàn)室指征？是否具有輸血的臨床指征或者實(shí)驗(yàn)室指征？ 臨床指征：臨床指征： 臨床表現(xiàn)是決定患者輸血與否最重要最重要的因素。實(shí)驗(yàn)室指征：實(shí)驗(yàn)室指征： 輸紅細(xì)胞參考血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞比積（Hct）。 輸血小板

5、注意血小板計(jì)數(shù)。 輸血漿、冷沉淀檢測(cè)凝血功能：PT、APTT和Fib。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估5.5.輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)如何？輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)如何？ 由于“窗口期”的存在和檢測(cè)項(xiàng)目局限等原因，臨床輸血傳播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的風(fēng)險(xiǎn)盡管很低，但不存在“零風(fēng)險(xiǎn)”，所以輸血知情同意是不可或缺的。 有調(diào)查：北京地區(qū)獻(xiàn)血者中丙肝病毒感染者占20.61%、秦皇島26%、河北23.6%、武漢17.88%。據(jù)報(bào)導(dǎo)，我國(guó)輸血后肝炎發(fā)生率為10%-20%，個(gè)別地區(qū)及醫(yī)院更高達(dá)60%-70%。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估6.6.給該患者輸血是否利大于弊？給該患者輸血是否利大于弊？ 對(duì)患者而言輸血是要冒風(fēng)險(xiǎn)的，醫(yī)生須對(duì)輸血

6、治療的利弊進(jìn)行權(quán)衡評(píng)價(jià)，堅(jiān)持趨利避害的原則，即只有當(dāng)輸血對(duì)患者利大于弊時(shí)才能選擇進(jìn)行輸血。 只要可能，要使用藥物替代輸血治療，最大限度減少不必要的輸血。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估7.7.當(dāng)無(wú)法及時(shí)獲得血液時(shí)，有何其他治療措施？當(dāng)無(wú)法及時(shí)獲得血液時(shí)，有何其他治療措施？ 輸血的目的只有2個(gè)：增加血液的攜氧能力和糾正凝血功能異常。在特定的情況下，輸血治療的確是無(wú)可替代的，當(dāng)無(wú)法及時(shí)獲得血液時(shí)，應(yīng)在綜合救治的同時(shí)大力開(kāi)展血液保護(hù)，盡量做到少出血或進(jìn)行自體血回收，爭(zhēng)取救治的時(shí)間。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估 急性失血 血容量急劇降低 影響機(jī)體氧運(yùn)送 急性貧血 但急性等容貧血時(shí)，機(jī)體的代償能力可充分發(fā)揮，使氧供增加。因

7、此，急性失血導(dǎo)致血容量不足時(shí)，應(yīng)首先補(bǔ)充足夠液體，包括晶體液和膠體液，盡快糾正失血造成的血容量不足。 即“容量第一容量第一” 觀念。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估8.8.是否具有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)輸血患者，是否具有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)輸血患者， 并能在發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)迅速處理？并能在發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)迅速處理？ 輸血是一種特殊的救治措施，合理輸血能夠救命，不合理輸血反增添患者不必要的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師結(jié)合病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行輸血評(píng)估，并負(fù)責(zé)患者輸血的監(jiān)護(hù)，以便發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)迅速處理。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估常見(jiàn)輸血反應(yīng)：常見(jiàn)輸血反應(yīng)： 溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng) 出血傾向出血傾

8、向 非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng) 心功能不全心功能不全 細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)細(xì)菌污染性輸血反應(yīng) 枸櫞酸中毒枸櫞酸中毒 過(guò)敏性輸血反應(yīng)過(guò)敏性輸血反應(yīng) 高血鉀高血鉀 輸血相關(guān)的急性肺損傷輸血相關(guān)的急性肺損傷 含鐵血黃素沉著癥含鐵血黃素沉著癥 微聚體引起的肺栓塞微聚體引起的肺栓塞 輸血相關(guān)的免疫異常輸血相關(guān)的免疫異常 異基因免疫反應(yīng)和血小板輸注無(wú)效異基因免疫反應(yīng)和血小板輸注無(wú)效 輸血后移植物抗宿主病輸血后移植物抗宿主病 病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防？病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防？ 輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估9.9.是否已將輸血決定及理由寫(xiě)入病程記錄和是否已將輸血決定及理由寫(xiě)入病程記錄和

9、輸血申請(qǐng)單？輸血申請(qǐng)單？ 為規(guī)范臨床輸血治療，保證臨床輸血安全、合理、有效，應(yīng)認(rèn)真履行必要的輸血申請(qǐng)手續(xù)，并將輸血決定及理由寫(xiě)入病程記錄備查。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估10.10.如果患者是自己的親人，在這種情況下，如果患者是自己的親人，在這種情況下， 是否接受輸血？是否接受輸血？仁心仁術(shù)、將心比心；己所不欲、勿施于人。輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估二、圍手術(shù)期血液保護(hù)二、圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期：圍手術(shù)期： 從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前57天至術(shù)后712天。血液保護(hù)：血

10、液保護(hù)： 通過(guò)各種技術(shù)和方法，小心保護(hù)和保存患者的血液，防止其丟失、破壞和傳染，并有計(jì)劃地管好、用好這一寶貴的資源。預(yù)防和避免輸血不良反應(yīng)、并發(fā)癥和輸血傳播疾病。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù) 圍手術(shù)期血液保護(hù)，麻醉醫(yī)師責(zé)無(wú)旁貸！圍手術(shù)期血液保護(hù)，麻醉醫(yī)師責(zé)無(wú)旁貸！ 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡手術(shù)中盡一切可能減少血液丟失，這樣現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡手術(shù)中盡一切可能減少血液丟失，這樣做的目的不僅是為了珍惜血液資源，更重要的是保障患者做的目的不僅是為了珍惜血液資源，更重要的是保障患者的安全！的安全！圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)血液保護(hù)的措施血液保護(hù)的措施 ：1.1. 嚴(yán)格掌握輸血指征嚴(yán)格掌握輸血指征2.2. 充分的

11、術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備3.3. 減少術(shù)中血液丟失減少術(shù)中血液丟失4.4. 自體輸血技術(shù)應(yīng)用自體輸血技術(shù)應(yīng)用圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)1.1.嚴(yán)格掌握輸血指征嚴(yán)格掌握輸血指征輸血指征輸血指征紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：（1）急性失血：Hb100g/L不必輸注；Hb70g/L考慮輸注；Hb在70100g/L根據(jù)患者心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。（2）慢性貧血：Hb100g/L輸注紅細(xì)胞；失血量60g/L無(wú)明顯貧血癥狀輸注紅細(xì)胞。在任何時(shí)候當(dāng)輸血使得 Hct36% 時(shí)，就認(rèn)為是過(guò)度輸血。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)新鮮冰凍血漿：新鮮冰凍血漿：（1）內(nèi)科

12、：各種原因引起的多種凝血因子缺乏所致的出血，特別是肝病患者獲得性凝血功能障礙；血栓性血小板減少性紫癜。（2）外科：PT或APTT大于正常中位值1.5倍，合并創(chuàng)面彌漫性滲血；大量輸入庫(kù)存血引起的稀釋性凝血功能障礙；緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用。（3）不合理應(yīng)用：用于補(bǔ)充血容量；與紅細(xì)胞搭配輸注；用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；用于促進(jìn)傷口愈合。輸血指征輸血指征圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)血小板：血小板：（1）內(nèi)科：血小板數(shù)50109/L一般不需輸注；血小板數(shù)（10-50）109/L根據(jù)出血情況決定；血小板數(shù)100109/L不需輸注； 血小板數(shù)100109/L輸注血小板；血小板數(shù)在（50-100）109/L無(wú)明顯

13、出血輸注血小板。輸血指征輸血指征圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)冷沉淀：冷沉淀：（1）內(nèi)科：治療兒童及成人輕型甲型血友?。恢委熝苄匝巡。恢委熇w維蛋白原缺乏癥。（2）外科：補(bǔ)充纖維蛋白原；與新鮮冰凍血漿及血小板配合應(yīng)用糾正凝血功能障礙。（3）不合理應(yīng)用： 纖維蛋白原0.8g/L，無(wú)出血表現(xiàn)輸注冷沉淀； 有輸注指征但用量不足。輸血指征輸血指征圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù) 術(shù)中輸血誰(shuí)說(shuō)的算？術(shù)中輸血誰(shuí)說(shuō)的算？l 明確不同血制品的作用及用法、用量。 1500ml10Ul 結(jié)合血常規(guī)、凝血功能結(jié)果，減少經(jīng)驗(yàn)性輸血。 婦產(chǎn)科 術(shù)中Hb 腔鏡術(shù)中出血10ml 圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)l 擇期

14、手術(shù)病人，術(shù)前針對(duì)貧血病因治療。EPO、補(bǔ)鐵l 治療凝血疾病、停用抗凝藥物。 l 治療潛在心肺疾患、維持適當(dāng)循環(huán)血容量。 l 急性失血性休克病人應(yīng)先行液體復(fù)蘇，再酌情輸血。 圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)2.2.充分的術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備按按2 23:13:1的比例交替輸入晶體液及膠體液的比例交替輸入晶體液及膠體液 晶體液離開(kāi)血循環(huán)速度快，所用劑量是失血量的晶體液離開(kāi)血循環(huán)速度快，所用劑量是失血量的3 3倍，初次給倍，初次給202030ml/kg30ml/kg 膠體液停留在循環(huán)中時(shí)間長(zhǎng)，用量和失血量相等，初次給膠體液停留在循環(huán)中時(shí)間長(zhǎng)，用量和失血量相等，初次給101020ml/kg20ml

15、/kg 失血性休克病人的輸液速度越快越好，最好輸注失血性休克病人的輸液速度越快越好，最好輸注加溫加溫過(guò)的液體過(guò)的液體 復(fù)蘇后患者的收縮壓維持在復(fù)蘇后患者的收縮壓維持在80mmHg80mmHg即可，避免循環(huán)過(guò)度復(fù)蘇即可，避免循環(huán)過(guò)度復(fù)蘇 手術(shù)止血前不主張過(guò)量輸注晶體液和作用于血管的藥物來(lái)試圖人手術(shù)止血前不主張過(guò)量輸注晶體液和作用于血管的藥物來(lái)試圖人為升高血壓為升高血壓圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)l 提高外科技術(shù)。 l 血液麻醉。l 控制性降壓。 圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)3.3.減少術(shù)中血液丟失減少術(shù)中血液丟失血液麻醉：血液麻醉： 在麻醉后手術(shù)前或體外循環(huán)前選擇性或預(yù)防性的應(yīng)用某些在麻

16、醉后手術(shù)前或體外循環(huán)前選擇性或預(yù)防性的應(yīng)用某些作用于凝血、纖溶系統(tǒng)的藥物，以抑制某些血液成分的最初反作用于凝血、纖溶系統(tǒng)的藥物，以抑制某些血液成分的最初反應(yīng)，使之不能激活或處于應(yīng)，使之不能激活或處于“冬眠狀態(tài)冬眠狀態(tài)”，這些抑制是可逆的，這些抑制是可逆的，待手術(shù)結(jié)束后再恢復(fù)和待手術(shù)結(jié)束后再恢復(fù)和“蘇醒蘇醒”，因其類似全麻過(guò)程故稱，因其類似全麻過(guò)程故稱“血血液麻醉液麻醉”。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)使用原則：使用原則： 促進(jìn)的止血藥物：立止血、止血敏等促進(jìn)的止血藥物：立止血、止血敏等 麻醉后，手術(shù)開(kāi)始前。麻醉后，手術(shù)開(kāi)始前。 抗纖溶藥物：止血環(huán)酸、氨基己酸等?？估w溶藥物：止血環(huán)酸、氨基己酸

17、等。 手術(shù)開(kāi)始后。手術(shù)開(kāi)始后。 用量要足。用量要足。 不主張術(shù)后使用，避免血栓形成。不主張術(shù)后使用，避免血栓形成。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)控制性降壓：控制性降壓： 臨床上常用的血液保護(hù)技術(shù)之一，通常是指利用藥物和麻臨床上常用的血液保護(hù)技術(shù)之一，通常是指利用藥物和麻醉技術(shù)使機(jī)體的動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平（生理允許范醉技術(shù)使機(jī)體的動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平（生理允許范圍內(nèi)），使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，避免輸注圍內(nèi)），使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，避免輸注異體血或使輸血量降低。異體血或使輸血量降低。 足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血足夠的麻醉深度和控制性低血壓

18、可減少失血30%。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)4.4.自體輸血技術(shù)應(yīng)用自體輸血技術(shù)應(yīng)用圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)1）術(shù)前自體采血儲(chǔ)備（貯存式自體輸血）術(shù)前自體采血儲(chǔ)備（貯存式自體輸血）2）術(shù)中急性血液稀釋（稀釋式自體輸血）術(shù)中急性血液稀釋（稀釋式自體輸血）3）術(shù)中血液回收（回收式自體輸血）術(shù)中血液回收（回收式自體輸血）1）貯存式自體輸血：）貯存式自體輸血： 術(shù)前一定時(shí)間采集病人自身的血液在血庫(kù)保存，在手術(shù)期術(shù)前一定時(shí)間采集病人自身的血液在血庫(kù)保存，在手術(shù)期間輸用。間輸用。病人Hb110g/L或HCT33%。手術(shù)前1-14天采集血液。每次不超過(guò)500ml,采血間隔不少于5天。采血前可給

19、病人鐵劑、Vc、B12及葉酸。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：* * 美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(AABB)(AABB)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定只要術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定只要術(shù)前HbHb110g/L110g/L，Hct0.33Hct0.33的患者的患者均可應(yīng)用均可應(yīng)用* * 常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)* * 無(wú)年齡及體重限制，無(wú)并發(fā)癥的孕婦也可應(yīng)用無(wú)年齡及體重限制，無(wú)并發(fā)癥的孕婦也可應(yīng)用( (但不建議常規(guī)應(yīng)用但不建議常規(guī)應(yīng)用) )* * 兒科患者在對(duì)其身體狀況充分評(píng)價(jià)及采血量作出適當(dāng)調(diào)整后可進(jìn)行兒科患者在對(duì)其身體

20、狀況充分評(píng)價(jià)及采血量作出適當(dāng)調(diào)整后可進(jìn)行圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)禁忌證：禁忌證：* * 并發(fā)細(xì)菌感染及存在細(xì)菌毒血癥的患者并發(fā)細(xì)菌感染及存在細(xì)菌毒血癥的患者* * 主動(dòng)脈狹窄者主動(dòng)脈狹窄者* * 不穩(wěn)定型心絞痛者不穩(wěn)定型心絞痛者* * 癲癇發(fā)作活動(dòng)期患者癲癇發(fā)作活動(dòng)期患者* * 最近最近6 6個(gè)月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者個(gè)月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者* * 有術(shù)前未治愈的明顯心肺疾病者有術(shù)前未治愈的明顯心肺疾病者* * 重度左主冠狀動(dòng)脈疾病患者重度左主冠狀動(dòng)脈疾病患者* * 發(fā)紺型心臟病患者發(fā)紺型心臟病患者* * 未未控制的高血壓患者控制的高血壓患者圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血

21、液保護(hù)2）稀釋式自體輸血：）稀釋式自體輸血： 稀釋式自體輸血指手術(shù)過(guò)程中病人經(jīng)麻醉后預(yù)先采集一定量血液，同時(shí)輸以晶體和/或膠體溶液以維持血容量大致正常，待術(shù)后再將預(yù)采的血液回輸該病人。應(yīng)用這種方法，手術(shù)中流失的是稀釋血，可以減少紅細(xì)胞的損失；血液稀釋后同時(shí)降低時(shí)血液粘滯度，改善了手術(shù)時(shí)微循環(huán)灌注，增加了組織O2的攝取。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)急性等容血液稀釋：急性等容血液稀釋： 在麻醉后放血1015mlKg，同時(shí)以23倍的晶體液膠體液進(jìn)行補(bǔ)充置換，術(shù)終前再將病人放出的自體血回輸。急性高容血液稀釋：急性高容血液稀釋： 在麻醉后不放血，但輸入較大量晶體液膠體液（2025mlKg）擴(kuò)容203

22、0%，增加病人對(duì)失血的儲(chǔ)備能力。急性超容血液稀釋：急性超容血液稀釋： 在麻醉后采血（30%血容量，21ml/Kg)，輸血漿代用品(60%血容量，42ml/Kg)，維持Hct 20%25%，術(shù)終前再將病人放出的自體血回輸。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)急性等容稀釋急性等容稀釋 (acute normovolemic hemodilution ANH) ANH是有效和最經(jīng)濟(jì)的自體輸血方法常用常用 麻醉后手術(shù)前采集自身血?？梢灾苯硬杉部赏ㄟ^(guò)專用設(shè)備單采紅細(xì)胞。 采血的同時(shí)輸入等量膠體液或3倍晶體液或不同比例的晶膠混合液。 稀釋過(guò)程中保持血容量基本恒定，術(shù)中血液有形成分丟失減少。 室溫保存，

23、術(shù)終在手術(shù)室內(nèi)將自體血反順序回輸。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)血液稀釋目標(biāo)血液稀釋目標(biāo)：l Hct降至2830；l Hb降至90100g/L；l 血小板60109/L；l 血容量維持正常或偏高而心臟負(fù)擔(dān)無(wú)加重。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)紅細(xì)胞壓積（紅細(xì)胞壓積（%）氧輸送能力氧輸送能力%02030407004080100110血液稀釋血液稀釋血液濃縮血液濃縮血液稀釋后的機(jī)體代償血液稀釋后的機(jī)體代償：l血粘度降低，流速增快，心輸出量增加，末梢灌注增加。l血液攜氧能力增加：Hct在2530時(shí)最佳。l血漿蛋白代償：血管外小分子蛋白直接經(jīng)毛細(xì)血管回收；大分子蛋白經(jīng)淋巴管回收入血；肝臟的蛋白合成和轉(zhuǎn)運(yùn)增加；蛋白分解減少。l2，3DPG增加，氧離曲線右移，利于氧向組織釋放。l刺激紅細(xì)胞生成。圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)ANHANH的的： * 估計(jì)失血量超過(guò)1500ml的患者 * 術(shù)前Hb110g/L(在正常血容量條件下) * 因宗教信仰不接受異體血液輸入者 * 血型罕見(jiàn)，術(shù)中需要輸血者等 * 血源緊張時(shí)，需要手術(shù)者圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)ANHANH的禁忌證：的禁忌證： * 麻醉前評(píng)估為ASA 級(jí)及以上者 * 嚴(yán)重貧血或凝血功能障礙的患者 * 接受大面積植皮或體表整形手術(shù)的患者 * 心功能不全或心臟內(nèi)、