【精品】電子病歷系統(tǒng)

1、 電子病歷系統(tǒng)-需求分析姓名：關(guān)文慧學(xué)號：20130702059班級：13信工（2）班 1引言本文檔主要是用來描述電子病歷系統(tǒng)的需求說明，本文檔主要是用于雙方對項(xiàng)目需求形成共識，并指導(dǎo)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)與研發(fā)工作。1.1 編寫目的通過編寫本文檔，就珠海拱北醫(yī)院所提出的電子病歷系統(tǒng)的需求說明，做出相關(guān)的回應(yīng)并且提出該項(xiàng)目的相關(guān)方案建議。1.2 項(xiàng)目背景電子病歷系統(tǒng)是在信息化醫(yī)療系統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，但隨著技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)院信息化業(yè)務(wù)范圍的不斷拓展、業(yè)務(wù)種類的不斷豐富、業(yè)務(wù)流程的復(fù)雜化、組織機(jī)構(gòu)數(shù)量的不斷增加以及醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全性提高，醫(yī)療信息系統(tǒng)無論在業(yè)務(wù)功能滿足程度上，還是在業(yè)務(wù)處理性能支持程度上，

2、都漸漸有了更高的業(yè)務(wù)要求和安全要求。衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室和衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會于2009年7月推出電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)首次制定了我國電子病歷業(yè)務(wù)架構(gòu)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的基本框架。主要包括電子病歷的基本概念和體系架構(gòu)，電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源，電子病歷信息模型，電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，電子病歷基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的出臺，必將推動醫(yī)院電子病歷的建設(shè)和應(yīng)用，引來電子病歷的建設(shè)高潮。綜上所述，為了更好地滿足醫(yī)院電子病歷的處理需求，適應(yīng)電子醫(yī)療信息化后對外信息披露要求，應(yīng)對外部監(jiān)管單位的統(tǒng)計(jì)制度，提高整個醫(yī)院的管理水平與質(zhì)量，同時減輕相關(guān)醫(yī)生與其他醫(yī)療

3、工作人員的工作壓力，需要逐步建設(shè)一套統(tǒng)一的、完備的、強(qiáng)大的、可靠的、穩(wěn)定的電子病歷系統(tǒng)。1.3 項(xiàng)目目標(biāo)1) 能夠?qū)崿F(xiàn)常規(guī)電子病歷的功能（通過用戶提供的病歷樣本驗(yàn)證）。2) 形成標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷控件，可擴(kuò)展性、可定制性。3) 易用。1.4 定義及縮略語EMR：電子病歷VBA：微軟提供的操作OFFICE程序的接口2 產(chǎn)品介紹2.1 產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱簡稱型號/版本電子病歷系統(tǒng)V1.02.2 產(chǎn)品簡介電子病歷是醫(yī)療健康信息個性化發(fā)展的趨勢，也是信息化應(yīng)用向臨床發(fā)展的迫切需求。病歷作為患者信息的載體，集中反映了患者的診斷治療過程，電子病歷是數(shù)字信息化的病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷不僅指

4、靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)，它能實(shí)現(xiàn)患者信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務(wù)。2.3 產(chǎn)品面向的客戶群體產(chǎn)品面向全國所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對醫(yī)院來講，建設(shè)并使用電子病歷系統(tǒng)，不僅能夠明顯改善醫(yī)療質(zhì)量至少是醫(yī)療文書質(zhì)量，還可以提高效率，規(guī)范醫(yī)療行為，減少人為差錯，改善科研環(huán)境。這不僅具有積極的社會效益，也有明顯的經(jīng)濟(jì)效益。網(wǎng)佳電子病歷系統(tǒng)動態(tài)實(shí)時地提供各類患者信息、臨床數(shù)據(jù)和各種統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，幫助醫(yī)護(hù)人員快速完成病歷的書寫和數(shù)據(jù)輸入，獲得所需診療數(shù)據(jù)。能夠顯著地提高工作效率，方便患者，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低成本。系統(tǒng)搭建的數(shù)據(jù)管理和交換平臺，為醫(yī)療、科研、教學(xué)、衛(wèi)生保健和醫(yī)療保險(xiǎn)提供服務(wù)，使數(shù)字化

5、醫(yī)院的實(shí)現(xiàn)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。3 產(chǎn)品功能需求3.1 門診病歷管理系統(tǒng)門診病歷在錄入的同時實(shí)行模板調(diào)用的功能，同時可進(jìn)行電子處方的錄入，并把信息傳入到HIS收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行收費(fèi)，在錄入時產(chǎn)生醫(yī)囑步驟，以便于輸液室的工作人員按門診醫(yī)囑進(jìn)行治療藥品的調(diào)配，錄入完成后即可打印門診病歷，打印位置可拖動靈活設(shè)置，打印后保存當(dāng)前設(shè)置，也可恢復(fù)默認(rèn)位置。 （1）門急診電子病歷組成手術(shù)麻醉信息病人基本信息檢查報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告檢查報(bào)告系統(tǒng)身份登記/掛號手術(shù)/麻醉系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站檢驗(yàn)報(bào)告系統(tǒng)門急診電子病歷簡明病史/診斷（2）電子病歷瀏覽器 病人每住一次院產(chǎn)生一個住院電子病歷主記錄。住院電子病歷內(nèi)容包括：首頁、病程、醫(yī)囑、體

6、溫單四類，其中病程部分又包括住院志、病程記錄、非病程記錄、檢查檢驗(yàn)、診療、知情文件、質(zhì)量監(jiān)控等七類。對每名醫(yī)生而言，開始收治病人時，只需將病人（病歷）從候診病人列表中移入到他自己經(jīng)治的病人列表中即可。住院電子病歷是病房醫(yī)生工作站的主要內(nèi)容，除了醫(yī)囑處理（其功能在后面的醫(yī)生工作站部分介紹），住院電子病歷主要提供病程相關(guān)的文檔書寫、審核、瀏覽等功能，具體包括：（1）住院志模塊，主要用于住院志書寫；（2）病程記錄模塊，主要用于病程記錄書寫；（3）非病程記錄模塊，主要用于與病程記錄不連續(xù)編排的記錄和某些特殊記錄的書寫，如手術(shù)記錄、產(chǎn)科某些有特殊要求的記錄；（4）檢查檢驗(yàn)申請模塊，主要用于檢查檢驗(yàn)申請單

7、書寫；（5）診療申請模塊，主要用于診療申請單書寫；（6）知情文件模塊，主要用于知情同意書書寫；（7）質(zhì)量監(jiān)控模塊，主要用于病歷書寫時限和部分內(nèi)容的質(zhì)量監(jiān)控。各模塊的相關(guān)數(shù)據(jù)可通過“電子病歷”服務(wù)器共享，“電子病歷”瀏覽器閱讀。對照參考其他系統(tǒng)的電子病歷系統(tǒng)模塊表格如下電子病歷系統(tǒng)軟件功能模塊功能模塊功能子模塊功能描述醫(yī)生工作站病人管理管理病人登記、轉(zhuǎn)科、出院及查詢 病歷管理管理病歷書寫、打印、歸檔、質(zhì)量檢查、審核及痕跡保留查詢護(hù)理文書及醫(yī)技報(bào)告 工作提醒提醒醫(yī)生按照病歷時控要求書寫病歷 模板管理幫助醫(yī)生管理自己的個人模板及典型病例 參數(shù)設(shè)置維護(hù)與醫(yī)生工作

8、站相關(guān)的工作參數(shù)護(hù)士工作站病人管理管理病人登記、轉(zhuǎn)科、出院及查詢 護(hù)理文書管理護(hù)理文書的書寫、打印、審核及查詢病歷及醫(yī)技報(bào)告 工作提醒提醒醫(yī)生按照病歷時控要求書寫護(hù)理文書 三測單管理幫助護(hù)士填寫、打印、查詢?nèi)郎y單 參數(shù)設(shè)置維護(hù)與護(hù)士工作站相關(guān)的工作參數(shù)病歷模板維護(hù)模塊標(biāo)準(zhǔn)模板維護(hù)維護(hù)住院大病歷模板，如入院記錄，首次病程等 子模板維護(hù)按照疾病病種維護(hù)主訴、現(xiàn)病史、等子模板 數(shù)據(jù)元素維護(hù)按照國家規(guī)范維護(hù)最小數(shù)據(jù)元素，方便病歷錄入 模板備份導(dǎo)出備份模板數(shù)據(jù)到文件，或從外部文件導(dǎo)入模板科室質(zhì)控工作站病歷查詢?yōu)g覽查詢?yōu)g覽本科室醫(yī)生書寫

9、的病歷 修改病歷按照三級醫(yī)生檢診要求修改下級醫(yī)生書寫的病歷 病歷質(zhì)量監(jiān)控按照科室質(zhì)控要求檢查有缺陷的病歷，并向醫(yī)生工作站發(fā)送質(zhì)控消息 病歷封存封存已確認(rèn)的出院病人的所有病歷，并對病歷的完整性作出檢查病案管理工作站病歷查詢?yōu)g覽查詢?yōu)g覽全院醫(yī)生書寫的病歷，不得修改 病歷封存封存已確認(rèn)的出院病人的所有病歷，并對病歷的完整性作出檢查 病歷解封在特殊情況下解除病歷的封存 知識庫維護(hù)藥品庫維護(hù)、ICD編碼維護(hù)、醫(yī)技申請項(xiàng)目維護(hù)等 病歷簽收檢查對于提交封存請求的病歷進(jìn)行完整性檢查。全院質(zhì)控工作站質(zhì)控概況顯示當(dāng)前全院質(zhì)控的基本概況 

10、;質(zhì)量監(jiān)控查詢出當(dāng)前未歸檔的病歷中有缺陷或?yàn)榧皶r完成的病歷，并向相應(yīng)的醫(yī)生發(fā)送質(zhì)控消息。 終末考評針對病歷進(jìn)行終末考評打分 質(zhì)控設(shè)置設(shè)置病歷時控要求相關(guān)的參數(shù) 考評設(shè)置設(shè)置病歷終末考評的標(biāo)準(zhǔn)教科研統(tǒng)計(jì)工作站病區(qū)工作情況統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)病區(qū)的工作量情況 診斷符合率統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)疾病診斷符合率的情況 出院病人分病種統(tǒng)計(jì)按病種統(tǒng)計(jì)出院病人的情況 自定義查詢根基病人的基本情況和病歷數(shù)據(jù)自定義查詢 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)導(dǎo)出將統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)導(dǎo)出為EXCEL或WORD文件系統(tǒng)管理工作站科室管理科室設(shè)置、病區(qū)設(shè)置、床位設(shè)置、用戶管理 權(quán)限設(shè)置維護(hù)系統(tǒng)的操作權(quán)限

11、以及病歷審核修改權(quán)限 日志管理查詢所有工作人員操作日志，設(shè)置日志記錄事件 數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動備份設(shè)置以及手動備份及恢復(fù) 注冊管理系統(tǒng)注冊及增加用戶數(shù)授權(quán)管理互聯(lián)接口平臺HIS接口管理負(fù)責(zé)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的接口設(shè)置 LIS接口管理負(fù)責(zé)與醫(yī)院LIS系統(tǒng)的接口設(shè)置3.2 病歷編輯基本操作BR-CIS-01文件菜單主要對文件進(jìn)行整體操作，包括新建、打開、保存文件三項(xiàng)基本操作，另外包含文件導(dǎo)出功能，并提供四種導(dǎo)出格式，分別為：XML文件、大綱文件、EMR文件、關(guān)鍵詞，文件菜單還提供文件打印功能，可以分為三種形式打印文件，分別為：普通、續(xù)打和選擇打印。3.3 用戶

12、界面需求.net UserControl的用戶控件形式。在電子病歷控件中實(shí)現(xiàn)模板制作、病歷數(shù)據(jù)錄入操作。用戶權(quán)限功能權(quán)限：剪貼板功能中的剪切功能只限制電腦科人員使用，復(fù)制和粘貼功能是電腦科和醫(yī)生共享功能，均可使用。1）處理流程：a)進(jìn)入病歷編輯系統(tǒng)b)選擇開始頁卡c)選擇字體菜單2）分支流程1.a 以電腦科人員身份進(jìn)入系統(tǒng)2.a 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“字體”下拉框，選擇字體。2.b 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“字號”下拉框，選擇字號。2.c 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“增大/縮小字體”。2.d 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“加粗”。2.e 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“傾斜”。2.

13、f 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“下劃線”。2.g 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“上/下標(biāo)”。2.h電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“字體顏色”，選擇顏色。3.4 與其他系統(tǒng)的接口1.控件可以在.net程序中使用。2.控件可以在IE6IE7IE8中運(yùn)行3.5 系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)主要模塊功能介紹（1）住院志主要用于住院志的書寫，系統(tǒng)將住院志分為：入院記錄，再（多）次入院記錄，24小時內(nèi)出入院記錄，24小時內(nèi)入院死亡記錄。醫(yī)生可根據(jù)不同的病人選擇不同的住院志來書寫。一份完整的住院志須經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生書寫，下初步診斷，經(jīng)治醫(yī)生簽名，下最后診斷，上級醫(yī)生入院記錄審簽，上級醫(yī)生最后診斷審簽。一份住院志可經(jīng)三

14、人簽名：經(jīng)治醫(yī)生、上級醫(yī)生、主任醫(yī)生。每次簽名的記錄保存在該病人的備份文件中。（2）病程記錄主要用于病程記錄書寫。書寫病程記錄標(biāo)題只能選擇系統(tǒng)提供的項(xiàng)目，不能自定義標(biāo)題名稱。已寫的病程記錄如沒簽名不能再寫新的記錄。只有當(dāng)已寫的記錄簽名后才能再寫新的記錄。在病程記錄書寫時應(yīng)注意書寫的順序。多個病程記錄組成一個病程文件。上級醫(yī)生可對每個記錄進(jìn)行審簽（分三級：經(jīng)治醫(yī)生、上級醫(yī)生、主任醫(yī)生）。每次簽名的記錄保存在該病人的備份文件中。（3）非病程記錄主要用于與病程記錄不連續(xù)編排的記錄和某些特殊記錄的書寫，如手術(shù)記錄、產(chǎn)科某些有特殊要求的記錄；該模塊與“病程記錄”不同的是簽名后的文件可繼續(xù)書寫。每次簽名的

15、記錄也保存在該病人的備份文件中。（4）檢查、檢驗(yàn)申請主要用于檢查檢驗(yàn)申請單的書寫。電子病歷系統(tǒng)提供了開檢查檢驗(yàn)申請、查詢檢查檢驗(yàn)報(bào)告等功能。檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目保存后，檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目可自動寫入醫(yī)囑。如要刪除某項(xiàng)申請，應(yīng)在醫(yī)囑中停止。開檢驗(yàn)單時系統(tǒng)有自動判斷重復(fù)項(xiàng)目和包含項(xiàng)目的功能，確保不開重復(fù)項(xiàng)目。電子病歷生成的檢驗(yàn)單詳細(xì)提供了標(biāo)本種類、容器類型、標(biāo)本量、送檢室和注意事項(xiàng)等，使護(hù)士一目了然。（5）診療申請主要用于診療申請單的書寫。電子病歷系統(tǒng)提供了開診療申請單、查看預(yù)約時間、查詢檢查報(bào)告等功能。（6）知情文件主要用于知情同意書書寫。該文件可保存，但無須簽名。（7）質(zhì)量監(jiān)控主要用于病歷書寫時限和部分內(nèi)容的

16、質(zhì)量監(jiān)控。提供各種監(jiān)控的統(tǒng)計(jì)及監(jiān)控狀態(tài)及監(jiān)控體系的查詢，監(jiān)控的主要目的是提示醫(yī)生在工作中應(yīng)及時完成哪些記錄，同時，也對病歷質(zhì)量進(jìn)行評估。質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容和方法：（一）時限質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫時限是指完成病歷書寫內(nèi)容所規(guī)定的時間范圍。評價病歷書寫及時與否的根本依據(jù)是時限質(zhì)量，病歷書寫時限質(zhì)量反映了醫(yī)師對病人病情及時觀察、及時分析和及時處置等醫(yī)療行為，也反映了病人病情的動態(tài)變化過程，是評價醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。 時限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系制定時限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系的依據(jù)：一是以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的病歷書寫基本規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，采用了病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定的16個方面；二是以突出能充分體現(xiàn)三級醫(yī)療查房和手術(shù)

17、后醫(yī)療工作的記錄為關(guān)鍵點(diǎn)，確定31項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)。詳見表4.1.1時限監(jiān)控指標(biāo)體系。 時限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系的應(yīng)用說明。各種記錄之間錯綜復(fù)雜、縱橫交錯，存在著唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系和等級關(guān)系，電子病歷系統(tǒng)依據(jù)以下原則，采用邏輯關(guān)系判斷方法自動判別，從復(fù)雜的關(guān)系中準(zhǔn)確找出適合的記錄及其規(guī)定時限。使應(yīng)用者，既不漏項(xiàng)、又不多寫；既能及時、又不忙亂。 首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨(dú)完成，其他記錄不能等同或替代；同一時間段內(nèi)，上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；同一

18、時間段內(nèi)，任何一項(xiàng)病程記錄均等同于一次日常病程記錄；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)；搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄；術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；當(dāng)有術(shù)后病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄同時存在時，相互不能替代，應(yīng)分別記錄。（二）內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫項(xiàng)目是否完整的重要依據(jù)。自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項(xiàng)目進(jìn)行“有”或“無”的監(jiān)控，內(nèi)容寫得如何要靠專家去評價，因此，內(nèi)容監(jiān)控的實(shí)質(zhì)只是解決內(nèi)容形式的監(jiān)控問題。通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，輔助醫(yī)師減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生，從而提高

19、醫(yī)療質(zhì)量。 內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系。制定內(nèi)容監(jiān)控指標(biāo)體系的依據(jù)：一是以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的病歷書寫基本規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)；二是以突出能充分體現(xiàn)三級醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作的記錄為關(guān)鍵點(diǎn)，確定29項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)。詳見表2內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的應(yīng)用說明。病人的病情復(fù)雜多變、各不相同，病程記錄內(nèi)容也隨之而變。電子病歷系統(tǒng)判斷病歷書寫的內(nèi)容是否全面、準(zhǔn)確的依據(jù)：一是醫(yī)囑所提示的病人病情所處的狀況，因此，要使內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控準(zhǔn)確，下醫(yī)囑首先得準(zhǔn)確，也就是說，醫(yī)師下醫(yī)囑一定要符合病情；二是以下5條原則。內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和24內(nèi)入出院及死亡的病人；書寫病程記錄時，必須“對號入座”選擇指引欄提

20、供的相應(yīng)項(xiàng)目書寫。否則，監(jiān)控不準(zhǔn)確。如：新入院病人寫“首次上級醫(yī)師查房記錄”，必須選擇指引欄提供的“首次上級醫(yī)師查房記錄”書寫，才能正確統(tǒng)計(jì)。不能選擇“上級醫(yī)師查房記錄”或“術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄”或自定義記錄，否則，系統(tǒng)則認(rèn)為沒有寫“首次上級醫(yī)師查房記錄”，以此類推；將診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄分別作為一次病程記錄單列或作為副標(biāo)題，主要是突出診斷、用藥和療效分析在病程記錄中的重要地位，使病程記錄更有針對性，減少病程記錄中“流水帳”現(xiàn)象。通過書寫分析記錄有助于提醒書寫者盡早明確診斷、合理使用藥物、客觀評價療效。其次是使病程記錄書寫結(jié)構(gòu)細(xì)化，為臨床病例研究時方便相關(guān)內(nèi)容檢索奠定基礎(chǔ)。

21、診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄，只對住院3天的病人進(jìn)行監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。住院3天的病人只進(jìn)行住院志、住院志上級醫(yī)師審簽、首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄。手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后當(dāng)日記錄監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。3.6 住院醫(yī)生工作站主要是醫(yī)生在為病員診治過程中對該病員所采集的客觀信息和治療方案進(jìn)行錄入。進(jìn)入病員信息一覽，在左側(cè)按醫(yī)師所分管的床位將病員信息歸類，該病員的所有病歷信息以下拉子菜單顯示，選擇病員雙擊則在下方顯示該病員基本入院信息，右側(cè)顯示該病員的病史信息，如沒有錄入相應(yīng)的病史信息。則彈出錄入界面，各種錄入界面均可調(diào)用模板，然后對模板內(nèi)容 進(jìn)行修改。在病歷編輯器內(nèi)可進(jìn)行各種

22、編輯，對醫(yī)學(xué)特殊符號，可事先自行編輯好，以備隨時調(diào)用。保存內(nèi)容到數(shù)據(jù)庫即可進(jìn)行打印，也可進(jìn)行續(xù)打。3.7 住院護(hù)士工作站護(hù)士工作站主要是護(hù)理人員按醫(yī)師醫(yī)囑為病員治療時進(jìn)行治療情況的信息錄入，包括：一般護(hù)理記錄、危重護(hù)理記錄、生命體征的基本情況、病危通知書的下達(dá)、其它科室的會診信息以醒目字樣提示等。工作方式同醫(yī)生工作站，可選擇某病員的相關(guān)信息并查看和錄入。3.8 手術(shù)室管理系統(tǒng)手術(shù)室管理系統(tǒng)是醫(yī)生為需要進(jìn)行手術(shù)的病員申請手術(shù)后，在手術(shù)室管理系統(tǒng)可見到該病員的相關(guān)病史信息，手術(shù)室工作人員在為該病員進(jìn)行術(shù)時的術(shù)前準(zhǔn)備做參考，并可進(jìn)行術(shù)前醫(yī)囑的錄入，也可生成麻醉知情同意書。3.9 門診輸液室管理門診輸

23、液室管理是門診醫(yī)生在診治時所下達(dá)的門診醫(yī)囑，在輸液室工作人員根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行執(zhí)行，并可查對門診醫(yī)囑的執(zhí)行與否、門診醫(yī)囑的作廢等情況，同時進(jìn)行治療卡的打印。3.10 病案管理系統(tǒng)病案管理系統(tǒng)是病案室管理人員對在院病員及已出院病員的信息進(jìn)行管理，對出院病歷進(jìn)行審核和歸檔，歸檔的病歷項(xiàng)目順序可自行調(diào)整，動態(tài)了解出入院病員的情況、入院病員的病歷的建立與否、入院病員建立病歷超時情況等。對所有病區(qū)的床位使用情況直觀瀏覽并可顯示使用中的病員基本信息（護(hù)士站只能查看本病區(qū)的床位使用情況），查詢和調(diào)整疾病的ICD編碼、病史修改痕跡。4 非功能需求4.1 安全性需求u 系統(tǒng)操作過程中要保證對數(shù)據(jù)操縱的準(zhǔn)確性、完整性、

24、安全性和一致性。u 電子病歷文件為加密的二進(jìn)制文件，其他程序不能打開使用。u 按需求中導(dǎo)出的XML明文格式不在控制范圍內(nèi)。由業(yè)務(wù)系統(tǒng)自己控制。u 對電子病歷的各種操作權(quán)限，都是通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)的調(diào)用指定。4.2 軟硬件環(huán)境需求4.2.1 硬件環(huán)境需求普通PC機(jī)器4.3 管理維護(hù)系統(tǒng)本系統(tǒng)分系統(tǒng)維護(hù)和數(shù)據(jù)維護(hù)，系統(tǒng)維護(hù)是對整個軟件所需的基本信息（如診斷名稱，手術(shù)名稱、各記錄模板的設(shè)置）以及用戶的操作權(quán)限的管理。數(shù)據(jù)維護(hù)是對本軟件所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行冗余記錄、過期記錄清理和初始化（清空），此功能在使用的時候要慎之又慎，特別是病史修改痕跡記錄，以免產(chǎn)生不必要的后果。4.4 監(jiān)控功能控制系統(tǒng)自動采集指標(biāo)體系中

25、的30項(xiàng)數(shù)據(jù)，持續(xù)在線跟蹤，實(shí)時顯示各項(xiàng)記錄的起止時間、剩余時間、完成時間和超時時間。4.5 預(yù)警功能控制系統(tǒng)根據(jù)采集的數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)時限對照，得出病歷書寫過程參數(shù)，給予醫(yī)師在線提醒，根據(jù)某項(xiàng)記錄的起止時間、剩余時間，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)及時完成哪些記錄，哪些記錄應(yīng)先完成，哪些記錄可后完成。同時，系統(tǒng)還設(shè)定警報(bào)線，當(dāng)規(guī)定的時限還剩余8小時，系統(tǒng)自動閃爍報(bào)警，以強(qiáng)化提醒。此外，還利用各種與病人診斷、檢查、處置等密切相關(guān)的監(jiān)控信息，為醫(yī)師提供實(shí)時性輔助提示。 4.6 反饋功能控制系統(tǒng)以每個病人的信息為單元，應(yīng)監(jiān)控的項(xiàng)目數(shù)量是多少，按時完成的數(shù)量是多少，超時完成的數(shù)量是多少，超時未完成的數(shù)量是多少，超時的項(xiàng)目是哪

26、些等，按醫(yī)師個人、科室和全院分三類進(jìn)行質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，找出影響時限質(zhì)量的癥結(jié)。4.7 評分功能 控制系統(tǒng)以每份病歷為單元，根據(jù)評分?jǐn)?shù)學(xué)模型自動評分，評分采取百分制。4.8 智能判別功能控制系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動判別不同病情、不同階段，各種記錄之間錯綜復(fù)雜的唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系和等級關(guān)系等，從中準(zhǔn)確找出最適當(dāng)?shù)挠涗浖捌湟?guī)定時限。例如，首次上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨(dú)完成，其他記錄不能等同或替代。同一時間段內(nèi)，上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；任何一項(xiàng)病程記錄均等

27、同于一次日常病程記錄；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)；術(shù)后病程記錄和搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄；當(dāng)有術(shù)后病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄同時存在時，相互不能替代，應(yīng)分別記錄，等等。5 產(chǎn)品非功能性需求5.1 用戶界面需求需求名稱詳細(xì)要求整體色調(diào)XXX字體XXX版權(quán)XXX樣式風(fēng)格XXX5.2 軟硬件環(huán)境需求服務(wù)器需求名稱詳細(xì)要求硬件最低配置操作系統(tǒng)其它 客戶機(jī)需求名稱詳細(xì)要求硬件最低配置操作系統(tǒng)PC瀏覽器WAP瀏覽器屏幕區(qū)域5.3 性能需求主要質(zhì)量屬性詳細(xì)要求正確性健壯性可靠性性能，效率易用性清晰性安全性可擴(kuò)展性兼容性可移植性6 產(chǎn)品特點(diǎn)及優(yōu)勢6.1 產(chǎn)品特點(diǎn)l 模板強(qiáng)大：本軟件的模板功能是在錄入的同時保存為模板，不需另外進(jìn)行初始信息的設(shè)置，減少用戶的時間。l 界面直觀：信息錄入界面直觀。如體溫單信息錄入，就是一張真正的體溫表，只需點(diǎn)一下即可錄入記錄。l 會診通知：申請科室申請后，在被申請科室以醒目標(biāo)題提示申請會診信息。l 與NRhis無縫對接：本系統(tǒng)所產(chǎn)生的信息，與HIS完全共享，不需重復(fù)錄入。l 打印拖動：本軟件在信息打印的時候，打印位置可進(jìn)行拖動，方便靈活。l 在病歷質(zhì)量控制方面，提供了病歷書寫時限和內(nèi)容實(shí)時監(jiān)控