衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1、衛(wèi)生部?病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)?國家衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)工程分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分.-A2 TTT*病案首頁55各工程填寫完整、正確、標(biāo)準(zhǔn)某項(xiàng)未填寫、填寫不標(biāo)準(zhǔn)、 填寫錯誤未填寫0.5/ 項(xiàng)一般項(xiàng) 目1一般工程填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/ 項(xiàng)主訴21.簡明扼要，不超過20個 字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字、未導(dǎo)出 第一診斷22.主要病癥及持續(xù)時間， 原那么上不用診斷名稱代替主訴不標(biāo)準(zhǔn)或用診斷代 替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有 病癥的1現(xiàn)病史81.現(xiàn)病史與主訴相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不 相符22.起病時間與誘因起病時間描述不準(zhǔn)確或未 寫有尢誘因13.主要病癥、體征的部位、 時間、性

2、質(zhì)、程度描述； 伴隨病癥與體征部位、時間、性質(zhì)、程度 及伴隨病癥描述不清楚1/項(xiàng)4.有鑒別診斷意義的陰性 病癥與體征缺有鑒別診斷意義的重要 陰性病癥與體征1/項(xiàng)5.疾病演變情況，入院前 診斷治療經(jīng)過及效果疾病演變情況或入院前診 斷治療經(jīng)過，未描述或描 述有缺陷1/項(xiàng)6. 一般情況飲食、睡眠、 二便等一般工程未描述或描述不 全1既往史31.既往一般健康情況、心 血管、肺、腎、內(nèi)分泌系 統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其 與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要傳 染病史，輸血史缺手術(shù)、外傷史，傳染病 史，輸血史1/項(xiàng)3.藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏 史描述有缺陷、或與首頁 不一致1個

3、人史11.記錄與個人有關(guān)的生活 習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方 病接觸史及不潔性生活缺個人史或遺漏與診治相 關(guān)的個人史0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、 生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng) 或不標(biāo)準(zhǔn)0.5家庭史11.記錄與疾病有關(guān)的遺傳 或具有遺傳傾向的病史及 類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問 少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家庭中有死亡者，死因未 描述；或未記錄父母情況0.5體格檢 查51.工程齊全，填寫完整、 正確，心界及某些陽性體 征如肝脾大等必要時 用圖表頭頸五官、胸、腹、四肢 及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一 項(xiàng)；明顯擴(kuò)大的心界、明 顯腫大的肝脾、明顯的腹 部包塊未用圖表

4、示1/項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)檢查 工程有重點(diǎn)描述，且與鑒 別診斷有關(guān)的體檢工程充 分與本次住院疾病相關(guān)查體 工程不充分，填寫完整、 正確，心界及某些陽性體 征如肝脾大等必要時 用圖表2/項(xiàng)3.專科檢查情況全面、正 確限有?？埔蟮牟v?？茩z查情況全面；應(yīng)有 的鑒別診斷體征未記錄或 記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主 要檢查及其結(jié)果，寫明檢 查日期、外院檢查注明醫(yī) 院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31.初步診斷合理，診斷疾 病名稱標(biāo)準(zhǔn)，主次排列有 序無初步診斷2僅以病癥或體征待查代替 診斷；診斷不合理、不規(guī) 范、排序有缺陷12.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.*入院記錄或再次入

5、院 記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者 入院后24小時內(nèi)完成*入院記錄；或入院記錄未 在患者入院后24小時內(nèi) 完成單項(xiàng)否決二、病程記錄40分工程分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分首次病程記錄51.*首次病程記錄由經(jīng)治 或值班醫(yī)師在患者入院后 8小時內(nèi)完成*無首次病程記錄或未在 患者入院后8小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決2將入院病史、體檢及輔 助檢查歸納提煉，寫出病 例特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出， 邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔 助檢查、未歸納提煉，條 理不清23.擬診討論應(yīng)緊扣病例特?zé)o分析討論、無鑒別診斷4點(diǎn)，寫出對診斷的分析思 考過程，闡述診斷依據(jù)及 鑒別診斷；必要時對治療 中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論分析討論不夠、鑒別診斷 不夠24

6、.針對病情制訂具體明確 的診斷治療方案，表達(dá)出 對患者診治的整體思路診療方案用套話、無針對性、無具體內(nèi)容2上級醫(yī)師首次查房記錄51.*上級醫(yī)師首次查房記 錄在患者入院后48小時 內(nèi)完成*無上級醫(yī)師查房記錄或 未在患者入院后48小時 內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.記錄上級醫(yī)師查房對病 史有無補(bǔ)充、查本有無新 發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有尢補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾病的 擬診討論診斷依據(jù)與鑒 別診斷分析及診療方案 和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、或與首次 病程記錄中的內(nèi)容相同3日常上級醫(yī)師查 房記錄51.主治醫(yī)師日常查房記錄 內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的 分析，明確診療措施，評 價

7、診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi) 容、無分析、無處理意見 或其他缺陷1-32.副主任以上醫(yī)師查房記 錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分 析以及對診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分 析及指導(dǎo)診療的意見1-33.對確診困難或療效不確 切的病例要召集有關(guān)人員 進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容 包括討論日期、主持人及 參加人員姓名、專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、討論意見等對確診困難或療效不確切 的病例未進(jìn)行疑難病例 討，或無分析、內(nèi)容簡單， 或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1-34.上級醫(yī)師查房加分項(xiàng)主治醫(yī)師查房記錄每周 2 次以上加1分副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分日常病程 記錄151.記錄患者自覺病癥、體 征、分析其原因，有針對 性地觀察并記錄

8、所采取的 處理措施及效果未記錄患者病情變化、觀 察記錄無針對性、對新的 陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措 施等1/次2.按規(guī)定書寫病程記錄病危隨時記，至少每天1 次，病重至少2天1次， 病情穩(wěn)定至少每3天1次未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié) 果及臨床意義，有分析、未記錄異常的檢查結(jié)果， 或無分析、判斷、處理的1/次處理意見及效果記錄4.記錄所米取的重要診療 措施與重要醫(yī)囑更改的理 由及效果未記錄所米取的重要診療 措施；未對更改的藥物、 治療方式進(jìn)行說明1/次5.記錄住院期間向患者及 其親屬告知的重要事項(xiàng)及 其意愿，特別是危重患者， 必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中 未記錄向患者近

9、親屬告知 的相關(guān)情況26.普通會診意見應(yīng)在申請 發(fā)出后48小時內(nèi)完成無會診意見或在發(fā)出申請 后48小時內(nèi)未完成2/次7.會診記錄單填寫應(yīng)完整 并記錄會診申請理由及目 的，會診意見要具體會診記錄單未陳述會診申 請理由及目的、無會診意 見、會診記錄有缺陷1/次8.病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9.*有創(chuàng)檢查治療操作 記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié) 束后24小時完成*無有創(chuàng)檢查治療操作 記錄或未在操作結(jié)束后 24小時完成單項(xiàng)否決工程分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分日常病程記錄續(xù)上10.有創(chuàng)診療操作介入、 胸穿、骨穿等記錄應(yīng)書寫 操作時間、名稱、步驟、 結(jié)果及患者一般

10、情況，記 錄過程是否順利、患者有 無不良反響及術(shù)后注意事 項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作介入、胸 穿、骨穿等記錄未記錄操 作過程、有無不良反響、 考前須知及操作者姓名1/次11.輸血或使用血液制品 當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi) 容包括輸血指征、輸血種 類及量、有無輸血反響輸血或使用血液制品當(dāng)天 病程中無記錄或記錄有缺 陷1/次12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng) 在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完 成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄 時間、病情變化情況、搶 救時間及措施，參加搶救 醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開 具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄 內(nèi)容相一致無搶救記錄，或搶救記錄、 搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)完成。3搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次開具的

11、搶救醫(yī)囑與搶救記 錄內(nèi)容不一致213.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記 錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時 間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記 錄、階段小結(jié)3未在規(guī)定時間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與 轉(zhuǎn)入記錄雷同214.出院前應(yīng)有上級醫(yī)師 同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記 錄115.其他病程書與有其他人缺、缺 陷、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期 記錄101.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手 術(shù)前對患者病情所作的總 結(jié)。包括簡要 的病情、術(shù) 前診斷、手術(shù)指征、擬施 手術(shù)名稱和方式、擬施麻 醉方式、考前須知等手術(shù)前無小結(jié)或有缺項(xiàng)、 漏項(xiàng)等12.*擇期中等以上手術(shù)應(yīng) 有手術(shù)者參加的術(shù)前討論 記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前 討論記錄單項(xiàng)否決3.

12、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患 者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25.有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、 術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26.*手術(shù)記錄于手術(shù)者在 術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容 包括一般工程、手術(shù)日期、 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手 術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓 名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中出現(xiàn)情況及處理，術(shù) 中出血及輸血、標(biāo)本等情 況*無手術(shù)記錄或未在患者 術(shù)后24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決非手術(shù)者或一助書寫的手 術(shù)記錄5缺項(xiàng)或與錯或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/ 項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字包括由 一助書寫的27.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于 術(shù)后即刻完成。包括患者 一般及特殊情況

13、、診斷、 術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日 期、麻醉方式、各項(xiàng)操作 開始及結(jié)束時間、麻醉期 間用藥、特殊或突發(fā)情況 及處理、手術(shù)起止時間、 麻醉醫(yī)師簽名等無麻醉記錄單項(xiàng)否決未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/ 項(xiàng)8.術(shù)后病程記錄由參加手 術(shù)者在術(shù)后即刻書與完 成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、 術(shù)中診斷、麻醉方式、手 術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、缺術(shù)后病程記錄或記錄不標(biāo)準(zhǔn)2缺項(xiàng)或?qū)戝e或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/ 項(xiàng)術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng) 特別注意觀察的事項(xiàng)9.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每 天至少一次的病程記錄； 術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查 看患者的記錄缺術(shù)后3天中某一天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上 級醫(yī)師查

14、看患者的記錄1三、出院死亡記錄10分工程分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分出院死 亡記錄1.于患者出院死亡24小 時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括： 主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、出院情況、 出院死亡診斷、出院醫(yī) 囑。死亡記錄內(nèi)容同上述 要求外，應(yīng)記錄病情演變、 搶救經(jīng)過、死亡原因、死 亡時間具體到分。*缺出院或死亡記錄或 未在患者出院或死亡后 24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺某一局部內(nèi)容或記錄有 缺陷1/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時間0.5/ 項(xiàng)2.出院診斷依據(jù)充分、診 斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診 斷不全面，有缺陷1-23住院期間診斷、治療方 案合理，符合診療標(biāo)準(zhǔn)要 求診斷、

15、治療方案不合理， 不符合診療標(biāo)準(zhǔn)要求3-104.死亡病例討論記錄內(nèi)容 符合標(biāo)準(zhǔn)，在患者死亡一 周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論 日期、主持人及參加人員 姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討 論意見等。缺死亡病例討論記錄2死亡病例討論記錄不標(biāo)準(zhǔn)1四、病案首頁5分工程分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分病案首 頁5各工程填寫完整、正確、標(biāo)準(zhǔn)*首頁病歷信息未填寫單項(xiàng)否決某項(xiàng)未填寫、填寫不標(biāo)準(zhǔn)、 填寫錯誤0.5/ 項(xiàng)五、知情同意書10分工程分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分知情同意書101.*手術(shù)、麻醉、輸血及有 創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署1.*手術(shù)、麻醉、輸血及有 創(chuàng)操作病例無患者簽名的 知情同意書單項(xiàng)否決2.手術(shù)、麻醉、輸血及有

16、創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī) 范，內(nèi)容包括工程名稱、 目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽 名等名等缺項(xiàng)或?qū)戝e或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/ 項(xiàng)3.使用自費(fèi)工程應(yīng)有患者 簽署意見并簽名的知情冋 意書使用自費(fèi)工程無患者簽名 的知情同意書14.選擇或放棄搶救措施應(yīng) 有患者近親屬簽名的意見 并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法疋代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書15.非患者簽名的應(yīng)簽署授 權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查單 5分工程分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分醫(yī)囑單21.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開 具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明 確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完 整、標(biāo)準(zhǔn)

17、、禁止有非醫(yī)囑 內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)或有非醫(yī) 囑內(nèi)容13.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均 應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1輔助檢 查31住院48小時以上要有 血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時以上無血尿 常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄 門診化驗(yàn)結(jié)果12.已輸血病例中應(yīng)有輸血 前九項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn) 結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前九 項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果 記錄23.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī) 檢查肝功、腎功、出凝血 時間、HBSAG血常規(guī)、尿 常規(guī)、血型、心電圖、胸 片未元成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/ 項(xiàng)4.輔助檢查報告單粘貼整 齊標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果有標(biāo)記檢查報告單粘貼不標(biāo)準(zhǔn)、異常結(jié)果無標(biāo)記15.化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報告單粘貼錯誤16住院期間檢查報告單完 整無遺漏缺對診斷、治療有重要價 值的輔助檢查報告單2七、書寫根本原那么 5分工程分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分書寫根本 原那么51.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記 錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決2.修改時應(yīng)用雙劃線標(biāo) 識，修改處注明修改日期 及修改人簽名修改不標(biāo)準(zhǔn)1/處3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī) 生的親筆簽名并字跡清 楚，不得摹仿或代替他人 簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/次4.病例中各種記錄單眉欄 填寫齊全姓名、病案號 等，患