最新小兒機(jī)械通氣78052

1、小兒機(jī)械通氣78052 小兒機(jī)械通氣78052機(jī)械通氣的歷史和簡(jiǎn)介呼吸機(jī)的組成和原理機(jī)械通氣病人的血?dú)夥治鰴C(jī)械通氣的指征和禁忌癥連接機(jī)械通氣的步驟機(jī)械通氣的類(lèi)型、模式和參數(shù)機(jī)械通氣的準(zhǔn)備、效果判斷機(jī)械通氣的撤機(jī)機(jī)械通氣的報(bào)警和常見(jiàn)故障機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣消毒維護(hù)和管理機(jī)械通氣波形、曲線和環(huán)病例分析小兒機(jī)械通氣78052 1950年，由于脊灰炎的暴發(fā)流行，開(kāi)始廣泛應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣以維持生命。 如今，機(jī)械通氣在icu中廣泛應(yīng)用，起到了重要的作用。 小兒機(jī)械通氣78052 呼吸支持是兒童危重病監(jiān)護(hù)中重要的部分。 資料顯示，機(jī)械通氣在危重病中的應(yīng)用顯著降低了發(fā)病率和死亡率。 如

2、果不必要時(shí)，應(yīng)盡量避免使用機(jī)械通氣；如果機(jī)械通氣無(wú)法避免，則盡早應(yīng)用。 必須記住的是，機(jī)械通氣永遠(yuǎn)不是一種治療的措施，它僅僅是一種支持的手段。 小兒機(jī)械通氣78052呼吸機(jī)（電控氣動(dòng)型）連接管道主機(jī)空氣壓縮器濕化器混合器控制單元監(jiān)測(cè)單元內(nèi)部氣路小兒機(jī)械通氣78052 小兒機(jī)械通氣78052控制面板控制面板control unit選擇病人(成人、兒童、新生兒)select patient設(shè)定模式、參數(shù) mode/parameters監(jiān)測(cè)數(shù)值、波形、環(huán)/數(shù)值回顧values設(shè)定報(bào)警alarm 小兒機(jī)械通氣78052alarmvaluesparameterspatient selectmode控制面

3、板小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 應(yīng)用機(jī)械通氣提供呼吸系統(tǒng)生理的通氣功能。 機(jī)械通氣通過(guò)調(diào)節(jié)通氣模式和氣道壓力改善有效的通氣和氧合。 機(jī)械通氣通過(guò)減少呼吸作功和改善有效通氣，從而減少心肌作功。 小兒機(jī)械通氣78052neonatechildph7.32-7.427.35-7.45pco230-40mmhg35-45mmhghco320-26meq/l22-26meq/lpo260-80mmhg80-100mmhgbe-6+3-3+3小兒機(jī)械通氣78052 ph pao2 paco2 hco3- be（剩余堿） tco2（經(jīng)皮二氧化碳） cao2(動(dòng)脈氧含量）小兒機(jī)械通氣78052

4、 原則一：paco2急性改變1mmhg，使ph值提高或降低0.008單位。 例如： paco240mmhg，ph 7.40 paco250mmhg，ph 7.32 paco230mmhg，ph 7.48小兒機(jī)械通氣78052 原則二: 體內(nèi)堿變化0.67meq/l，ph變化0.01單位。即ph升高0.15，堿升高了10meq/l。反之， ph下降0.15，堿降低10meq/l。小兒機(jī)械通氣78052 血?dú)庵笜?biāo)是建立機(jī)械通氣的重要依據(jù)。 血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過(guò)程中的應(yīng)用。 建立通氣后2030分鐘 然后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整參數(shù) 病情穩(wěn)定后，每天12次 血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時(shí)的應(yīng)用。小兒機(jī)械通氣78052 型、型呼

5、衰，經(jīng)氣道護(hù)理和無(wú)創(chuàng)氧療失敗。 嚴(yán)重的反復(fù)呼吸暫停發(fā)作。 心肺復(fù)蘇后。 神經(jīng)肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。 嚴(yán)重的中樞性呼衰。 嚴(yán)重頻繁抽搐影響呼吸。 原發(fā)病非呼吸系統(tǒng)，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣者 。小兒機(jī)械通氣78052 窒息是指完全通氣停止。 急性通氣功能衰竭急性呼吸性酸中毒 潛在的急性通氣功能衰竭 改善氧和。當(dāng)?shù)脱跹Y由于以下因素引起，機(jī)械通氣不可避免 ： frc（功能殘氣量）降低 過(guò)度呼吸作功 呼吸作功不夠 小兒機(jī)械通氣78052 肺泡通氣不足 呼吸暫停； paco250-55mmhg（非慢性高碳酸血癥者） 即將發(fā)生的通氣不足：paco2進(jìn)行性增高，肺活量0.6。 肺泡通氣不足

6、臨床常見(jiàn)的疾病有：進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病變、肺實(shí)質(zhì)病變、藥物中毒、中樞性通氣不足。 小兒機(jī)械通氣78052 動(dòng)脈氧合不足動(dòng)脈氧合不足 青紫（吸入氧濃度青紫（吸入氧濃度f(wàn)io20.6fio20.6時(shí)）時(shí)） pao270 mmhgpao20.6fio20.6時(shí)）時(shí)） 嚴(yán)重氧合受損的其他指標(biāo)：嚴(yán)重氧合受損的其他指標(biāo)： （a-ado2a-ado2）（肺泡）（肺泡- -動(dòng)脈氧分壓差）動(dòng)脈氧分壓差）300mmhg300mmhg （吸入氧濃度（吸入氧濃度f(wàn)io2=1.0fio2=1.0時(shí)）時(shí)） qs/qt qs/qt（分流量（分流量/ /心輸出量）心輸出量）15%-20%15%-20%。 小兒機(jī)械通氣78052

7、非呼吸系統(tǒng)的原發(fā)病，但需維持良好呼吸功能以保非呼吸系統(tǒng)的原發(fā)病，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣證氧供和通氣 如顱內(nèi)高壓、循環(huán)功能不全（如心如顱內(nèi)高壓、循環(huán)功能不全（如心源性肺水腫）者。源性肺水腫）者。 降低代謝對(duì)呼吸的影響降低代謝對(duì)呼吸的影響 如慢性呼吸衰竭、循環(huán)功如慢性呼吸衰竭、循環(huán)功能不全者。能不全者。 小兒機(jī)械通氣78052 機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)下列情機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)下列情況需注意。況需注意。 1 1 氣胸或肺大泡氣胸或肺大泡 2 2 低血容量性休克低血容量性休克 3 3 氣道異物氣道異物 4 4 支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78

8、052 建立人工氣道有利于通氣功能的支持以及防止氣道異物吸入。呼吸治療師有義務(wù)幫助醫(yī)生建立人工氣道，而且一旦氣道建立進(jìn)行人工通氣。 最初的機(jī)械通氣可以由“手法通氣”來(lái)完成。 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052bmv小兒機(jī)械通氣78052 建立正壓機(jī)械通氣可能影響病人的心血管穩(wěn)態(tài) ，這通常與以下因素有關(guān) ： （1）插管時(shí)處于應(yīng)激狀態(tài)。 （2）插管過(guò)程的延遲。 （3）使用一些藥物例如肌松劑和麻醉劑等。 （4）機(jī)械通氣的不正確應(yīng)用。 （5）交感張力的降低 （6）靜脈回流的減少。 小兒機(jī)械通氣78052 血壓 脈搏 建立靜脈通道 心電圖 中心靜脈壓（cvp） 動(dòng)脈通路開(kāi)放 小兒機(jī)械通氣780

9、52 病人的呼吸必須在人工通氣的時(shí)候進(jìn)行初步的估計(jì)。 從手法通氣來(lái)模擬 。小兒機(jī)械通氣78052 機(jī)械通氣的目的是為了“維持”。 一旦出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況或機(jī)械故障，你應(yīng)該給病人手法通氣。 小兒機(jī)械通氣78052 定壓通氣，新生兒及10kg。 定容通氣，10kg。 小兒機(jī)械通氣78052 壓力是不變的，而容量在每次通氣時(shí)都是不同的。 定壓通氣型機(jī)器每次通氣時(shí)容量的變化是與肺順應(yīng)性和阻力、胸壁順應(yīng)性、病人的體位、以及病人意識(shí)狀態(tài)的變化有關(guān)。 小兒機(jī)械通氣78052 體積小，易移動(dòng) 便宜 輸送壓力不會(huì)超過(guò)預(yù)設(shè)值。 定壓通氣型機(jī)器主要應(yīng)用于非肺源性和胸廓疾病的病人，而且病人不會(huì)對(duì)抗機(jī)器。 這類(lèi)機(jī)器主要用

10、與嬰兒和新生兒。（10kg） 小兒機(jī)械通氣78052 定容通氣型機(jī)器是目前廣泛應(yīng)用和操作簡(jiǎn)易的機(jī)器。 定容通氣型機(jī)器可以提供恒定的通氣容量，需要監(jiān)測(cè)其他的一些參數(shù)（例如壓力、流速、時(shí)間）以防止機(jī)械通氣的副作用。 小兒機(jī)械通氣78052 每次輸送的容量是可以控制的 。 容量是恒定的，除了一些特殊的病理改變。 它可能提供過(guò)高的胸內(nèi)壓和氣道壓。 機(jī)器體積大，很重，不宜移動(dòng) 。 價(jià)格昂貴。 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 a/c，sippv，imv，simv，psv，peep，cpap，bipap（雙相氣道正壓通氣），bipap（無(wú)創(chuàng)通氣），irv（反比通氣），aprv（氣道壓力釋放通氣

11、），高頻通氣，no吸入治療，ecmo 小兒機(jī)械通氣78052通氣模式小兒機(jī)械通氣78052 病人的每次吸氣努力都可以觸發(fā)機(jī)器輸送所設(shè)定的潮氣量（a）。當(dāng)病人自主呼吸的頻率下降至設(shè)定值，機(jī)器輸送設(shè)定的通氣量（a）。無(wú)自主呼吸時(shí)，提供強(qiáng)制性通氣（c）。 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 呼吸機(jī)將設(shè)定每分鐘通氣的頻率?？梢栽试S病人有自主呼吸，在自主呼吸上按設(shè)定的頻率通氣。（breath stacking） 小兒機(jī)械通氣78052imv小兒機(jī)械通氣78052 與imv相似，但是機(jī)器供氣與病人的吸氣努力同步 ，并且在呼吸循環(huán)開(kāi)始前允許病人完成自己的

12、呼氣。 小兒機(jī)械通氣78052simv小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 病人吸氣努力，觸發(fā)開(kāi)放活瓣，允許氣流以所設(shè)定的正壓輸送。由病人控制頻率和吸氣時(shí)間。 又稱(chēng)為“ps”或“abv”。 其數(shù)值為above “peep”或“cpap”。小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 輸送持續(xù)的氣流（可以設(shè)定所需氧濃度）以達(dá)到所設(shè)定的壓力。 insp小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 prvc時(shí)笫一次吸氣的壓力為時(shí)笫一次吸氣的壓力為 5cmh2o。 吸氣過(guò)程中自動(dòng)測(cè)定胸吸氣過(guò)程中自動(dòng)測(cè)定胸- -肺順應(yīng)性并計(jì)算出肺順應(yīng)性并計(jì)算出下一次吸

13、氣達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力下一次吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力, , 第二次吸氣壓力即為上一次計(jì)算值的第二次吸氣壓力即為上一次計(jì)算值的75%, 以此類(lèi)推直至第五次吸氣時(shí)巳能達(dá)到預(yù)設(shè)潮以此類(lèi)推直至第五次吸氣時(shí)巳能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。氣量。 一般相鄰兩次吸氣壓力差小于一般相鄰兩次吸氣壓力差小于3cmh2o。 吸氣壓力在預(yù)置的壓力上限水平以下吸氣壓力在預(yù)置的壓力上限水平以下5cmh2o范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)。范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)。小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 允許病人在預(yù)設(shè)允許病人在預(yù)設(shè)cpap水平（水平（20-30cmh2o）自主呼吸，在此基礎(chǔ)上自主呼吸，在此基礎(chǔ)上周期性釋放壓力，引發(fā)大呼氣，減周

14、期性釋放壓力，引發(fā)大呼氣，減少功能殘氣量，促使少功能殘氣量，促使co2排出。排出。小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 bipap屬于屬于pcv所衍生的模式。所衍生的模式。 在兩個(gè)不同壓力水平上進(jìn)行自主呼吸。在兩個(gè)不同壓力水平上進(jìn)行自主呼吸。 高壓高壓(phigh)相當(dāng)于相當(dāng)于vcv中的平臺(tái)壓中的平臺(tái)壓, 低壓低壓(plow)相當(dāng)于相當(dāng)于peep, thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間的吸氣時(shí)間(ti), tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間氣時(shí)間(te), 呼吸機(jī)的頻率呼吸機(jī)的頻率=60/thigh+tlow。小兒機(jī)械通氣78052bipap衍生的形式小兒機(jī)械通氣7

15、8052 吸氣時(shí)峰壓（pip）在呼吸周期中，吸氣時(shí)達(dá)到的最大的壓力。 呼氣末正壓（peep）在吸氣結(jié)束和呼氣的時(shí)候保持的氣道正壓。（可以防止呼氣時(shí)肺泡的萎陷，以及可以降低肺泡再?gòu)垥r(shí)的作功，改善氣體的交換） 小兒機(jī)械通氣78052 頻率（imv）每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù)。 吸入氧濃度（fio2）吸入氣體的氧氣濃度。 吸氣時(shí)間（ti）呼吸周期中吸氣段的時(shí)間長(zhǎng)短。 潮氣量（vt）吸氣時(shí)所輸送的氣體容量。 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 fset：新生兒25-35bpm，嬰兒20-30bpm， 兒童15-25bpm pip：新生兒15-20mbar，嬰兒20-25mbar， 兒童25-35m

16、bar peep：新生兒3-5mbar，兒童2-3mbar 吸：呼：1：1.5-2.5 vt：7ml/kg-10ml/kg-12ml/kg 流量：頻率vt3-5常數(shù) mv：頻率vt 小兒機(jī)械通氣78052 選擇適當(dāng)管徑的選擇適當(dāng)管徑的ett，喉鏡，導(dǎo)芯，球囊面罩，喉鏡，導(dǎo)芯，球囊面罩，吸引器，吸痰管，搶救車(chē)，留置胃管，抽出吸引器，吸痰管，搶救車(chē)，留置胃管，抽出胃內(nèi)容物（防止插管時(shí)返流誤吸）。胃內(nèi)容物（防止插管時(shí)返流誤吸）。 插管前給予適當(dāng)過(guò)度面罩加壓給氧。插管前給予適當(dāng)過(guò)度面罩加壓給氧。 準(zhǔn)備阿托品準(zhǔn)備阿托品0.01-0.02mg/kg，min0.1mg，max1mg，防止刺激迷走竇性心動(dòng)過(guò)緩

17、。防止刺激迷走竇性心動(dòng)過(guò)緩。 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 ett管徑：4+年齡4 ett深度：管徑3 插管前充分鎮(zhèn)靜和肌松： 安定：0.25-0.5mg/kg 萬(wàn)可松：0.1mg/kg 小兒機(jī)械通氣78052ageet tube(mm)newborn2.5-3.53 months3.5-4.56 months3.5-4.51 year4.0-4.52 years4.0-4.53 years4.0-4.54 years4.0-5.06 years4.5-5.08 years4.5-5.510 years6.0-7.012 years6.5-7.514 years6.5-7.5小

18、兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052pippip peeppeep rrrr fio2fio2 flowflow pao2pao2 paco2paco2 paco2paco2 小兒機(jī)械通氣78052 脈沖經(jīng)皮氧飽和度（脈沖經(jīng)皮氧飽和度（spo2spo2） 呼吸指數(shù)（呼吸指數(shù)（pao2/ fio2,p/fpao2/ fio2,p/f）: :監(jiān)測(cè)肺換監(jiān)測(cè)肺換氣功能的主要指標(biāo)之一氣功能的主要指標(biāo)之一 。 氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（oioi） oi= fio2 oi= fio2mapmap100/ pao2100/ pao2 （mapmap為平均氣道壓）為平均氣道壓） oi 10-15 oi 10-1

19、5有機(jī)械通氣指征，有機(jī)械通氣指征，15-2015-20呼吸衰呼吸衰竭，竭，25-3025-30嚴(yán)重呼吸衰竭，嚴(yán)重呼吸衰竭，35-4035-40時(shí)體外膜時(shí)體外膜肺才有挽救的可能，肺才有挽救的可能，oi5oi5為正常。為正常。 小兒機(jī)械通氣78052 肺泡肺泡- -動(dòng)脈氧張力差（動(dòng)脈氧張力差（a-ado2a-ado2）: :反映肺換反映肺換氣功能。肺通氣氣功能。肺通氣/ /灌流失調(diào)、肺內(nèi)分流、灌流失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散障礙均導(dǎo)致彌散障礙均導(dǎo)致a-ado2a-ado2增加。正常值增加。正常值105cmh2o 回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測(cè) 回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測(cè) 回路壓力、流量小兒機(jī)械通氣78052 定容

20、通氣時(shí)，設(shè)定壓力報(bào)警上限為pip上10cmh2o,下限為pip下5-10cmh2o 。 高壓報(bào)警，呼吸機(jī)自動(dòng)打開(kāi)壓力釋放閥。 pip過(guò)高或過(guò)低： map過(guò)高或過(guò)低： peep或cpap過(guò)高或過(guò)低： 壓力無(wú)法回復(fù)到基線：回路受阻或呼氣閥故障小兒機(jī)械通氣78052 容量過(guò)低：漏氣；病理變化； 容量過(guò)高：定壓通氣時(shí)，病情或肺部順應(yīng)性好轉(zhuǎn)。 自主呼吸時(shí)，容量過(guò)高或過(guò)低很常見(jiàn)。小兒機(jī)械通氣78052 mv過(guò)高：高通氣（機(jī)器自主觸發(fā)或病人過(guò)快觸發(fā)） mv過(guò)低：窒息、管道脫接或通氣量低。小兒機(jī)械通氣78052 頻率過(guò)快 頻率過(guò)慢 吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 呼氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)小兒機(jī)械通氣78052吸入氣體報(bào)警 氣體溫度過(guò)高 氣

21、體溫度過(guò)低 吸入氧濃度過(guò)高 吸入氧濃度過(guò)低呼出氣體報(bào)警 呼出氣pco2 呼出氣po2小兒機(jī)械通氣78052 機(jī)械通氣病人病情突然惡化要考慮dope（管道異位、管腔堵塞、氣胸、機(jī)器故障）。 其他并發(fā)癥有：氣壓傷（包括氣胸、縱隔氣腫、心包積氣），循環(huán)障礙（影響回心血量，血壓，引起心律失常），肺不張，喉?yè)p傷，氣管損傷，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，視網(wǎng)膜病變，支氣管肺發(fā)育不良。 小兒機(jī)械通氣78052容量傷 肺損傷主要是吸氣末高肺容積和不恰當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬浚╢rc）所致 不但肺泡過(guò)度膨脹，而且小氣道和肺泡周期性開(kāi)放、閉合也加重肺損傷。 主要表現(xiàn)為肺水腫，滅活ps物質(zhì)，表面張力升高，肺泡和小氣道塌陷 (air tra

22、pping)。 小潮氣量（vt 6-8ml/kg）、限制pip(35cmh2o)、適當(dāng)peep(最佳的peep)可降低機(jī)械通氣誘發(fā)的vali。 小兒機(jī)械通氣78052氣壓傷:原因吸氣峰壓過(guò)高、肺泡過(guò)度膨脹。 氣胸：可產(chǎn)生致命性的張力性氣胸。氣胸典型表現(xiàn)為缺氧和紫紺，原有低氧血壓加重，患側(cè)胸廓膨脹，肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。心功能受影響時(shí)出現(xiàn)心率增快和血壓下降。胸部x線是診斷氣胸最可靠依據(jù)，但病情危重、臨床高度疑似氣胸時(shí)，應(yīng)先予胸膜腔診斷性穿刺、排氣，同時(shí)胸部x線檢查。診斷明確后行胸腔閉式引流。 小兒機(jī)械通氣78052 肺間質(zhì)氣腫：發(fā)生于肺泡基底層和支氣管血管鞘的邊緣。肺間質(zhì)積氣可

23、以是氣壓傷的早期表現(xiàn)，x線檢查見(jiàn)特征性線狀空氣紋指向肺門(mén)，血管周?chē)鷼馀菡骰蛐啬は路e氣。 縱膈氣腫、皮下氣腫：氣體由壁層胸膜進(jìn)入縱隔，胸部x線檢查有特征性表現(xiàn)。當(dāng)氣體進(jìn)入頸、胸、腹等處的皮下組織，產(chǎn)生皮下氣腫，診斷靠皮膚觸診有握雪感。 心包積氣：臨床很少見(jiàn)。小兒機(jī)械通氣78052 臨床診斷： 胸片顯示有新發(fā)的或進(jìn)展性的滲出性改變 發(fā)熱 白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少 氣管支氣管膿性分泌物 胸片滲出性改變+上述另3項(xiàng)表現(xiàn)中的2項(xiàng)作為vap的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。小兒機(jī)械通氣78052發(fā)生vap主要原因 氣管插管破壞了呼吸道免疫防御機(jī)制 氣道黏膜受損 吸入氣體濕化不足 病人胃腸道返流和誤吸 全身免疫力下降、正常菌群

24、失調(diào) 醫(yī)療器械或醫(yī)護(hù)人員手消毒不徹底所致的交叉感染。 小兒機(jī)械通氣78052早發(fā)肺炎 晚發(fā)肺炎 其他肺炎鏈球菌 綠假單胞菌 厭氧菌流感嗜血桿菌 腸桿菌屬 嗜肺軍團(tuán)菌卡他莫拉菌 不動(dòng)桿菌屬 甲型和乙型流感金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯桿菌 呼吸道合胞病毒需氧革蘭氏陰性桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 真菌 大腸桿菌 其他革蘭氏陰性桿菌 金黃色葡萄球菌小兒機(jī)械通氣78052 環(huán)境 器械 胃腸營(yíng)養(yǎng)其他病人 工作人員 直接 咽喉部菌叢 接觸病人菌叢 （皮膚、鼻、鼻竇、 吸入 胃、十二指腸 消化道、泌尿生殖道） 遠(yuǎn)處感染灶 下呼吸道 空氣來(lái)源 （空氣、呼吸機(jī)途徑） 血源性 肺炎 小兒機(jī)械通氣78052病原學(xué)診斷： 氣管插管

25、內(nèi)抽吸分泌物作定性或定量培養(yǎng) 纖維支氣管鏡獲得的保護(hù)性標(biāo)本刷（psb）或支氣管肺泡灌洗液（bal）定量培養(yǎng) 非支氣管鏡（即盲視下保護(hù)性套管）支氣管肺泡灌洗液（bal）定量培養(yǎng)。 小兒機(jī)械通氣78052呼吸道損傷： 喉?yè)p傷：機(jī)械性損傷、導(dǎo)管管徑過(guò)粗、患者躁動(dòng)等原因，引起喉水腫、聲帶麻痹、聲門(mén)下狹窄，喉部肉芽腫。 氣管損傷：導(dǎo)管管徑過(guò)粗、插管位置于隆突處、氣囊過(guò)度充氣壓迫氣管、負(fù)壓太大，導(dǎo)致氣管黏膜受損，氣管糜爛、出血、潰瘍，甚至氣管軟化、穿孔、狹窄。小兒機(jī)械通氣78052氣道管理不當(dāng) 導(dǎo)管堵塞：常見(jiàn)原因是痰液阻塞、導(dǎo)管折疊等，可造成窒息、缺氧。 脫管或移位：常見(jiàn)原因是患者躁動(dòng)、咳嗽、機(jī)器管道牽拉

26、、膠帶固定不牢、松動(dòng)等造成。一旦脫管需緊急處理，病情嚴(yán)重應(yīng)重新插管，病情好轉(zhuǎn)可按拔管處理。小兒機(jī)械通氣78052 肺不張：機(jī)械通氣病人肺不張，常見(jiàn)原因是吸痰不徹底，分泌物堵塞氣管；或插管過(guò)深入右支氣管，使左側(cè)肺不張。 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 機(jī)械通氣插管病人 score 評(píng)價(jià) 說(shuō)明 - 無(wú)反應(yīng)（對(duì)于有創(chuàng)刺激沒(méi)有反應(yīng)，心率血壓無(wú)變化） -3 無(wú)反應(yīng) 沒(méi)有自主呼吸。對(duì)于有創(chuàng)的刺激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)很小。不能交流，或不能按指令活動(dòng)。 -2 只對(duì)有創(chuàng)刺激有反應(yīng) 有自主呼吸，但較微弱。對(duì)于有創(chuàng)刺激可以睜眼、抬眉毛、或轉(zhuǎn)頭、或活動(dòng)肢體。有少量的自主活動(dòng)。不能交流。 小兒機(jī)械通氣78052

27、機(jī)械通氣插管病人 score 評(píng)價(jià) 說(shuō)明 0有反應(yīng)對(duì)于有創(chuàng)的刺激，心率血壓變化20%-1對(duì)輕觸或叫名字有反應(yīng) 對(duì)于輕觸或叫名字可以睜眼、抬眉毛、或轉(zhuǎn)頭、或活動(dòng)肢體。能聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令。刺激后緩慢回退 0安靜并且合作 自主呼吸，足夠的潮氣量。不需要外來(lái)的刺激誘發(fā)活動(dòng)。平靜、易喚醒、聽(tīng)從指令。 +1不安靜但合作 不需要外來(lái)的刺激誘發(fā)活動(dòng)。肢體活動(dòng)增加。觸碰插管，但是可以安撫下來(lái)。 小兒機(jī)械通氣78052 機(jī)械通氣插管病人 score 評(píng)價(jià) 說(shuō)明 + 高反應(yīng)（對(duì)于有創(chuàng)的刺激，心率血壓變化20%） +2激惹 不能與呼吸機(jī)同步。不需要外來(lái)的刺激誘發(fā)活動(dòng)。企圖坐起、或活動(dòng)肢體起身。很難安撫，不聽(tīng)勸叢。需要加以

28、約束。 +3激惹，具危險(xiǎn)性 與呼吸機(jī)不同步，血氧飽和度下降。不需要外來(lái)的刺激誘發(fā)活動(dòng)。有危險(xiǎn)性企圖拔ett管/導(dǎo)管，啃咬ett。翻來(lái)覆去，要爬出床圍欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員。 小兒機(jī)械通氣78052苯二氮唑類(lèi)藥物： 咪達(dá)唑倫（midazolam）：0.10.2mg/kg靜脈推注。然后咪達(dá)唑倫12g/（kgmin）靜脈維持（微泵輸注）。 靜脈起效時(shí)間13min，持續(xù)時(shí)間12hr。經(jīng)fda批準(zhǔn)的icu鎮(zhèn)靜藥，快速起效和失效，對(duì)cv副反應(yīng)小，靜推無(wú)疼痛 。咪唑安定療效為安定的2-4倍。 安定（diazepam）：iv0.1-0.2mg/kg ，起效1.5-3 min，持續(xù)時(shí)間26hr。iv可以引起靜脈炎和栓

29、塞，代謝產(chǎn)物nordiazepam半衰期長(zhǎng) 。 小兒機(jī)械通氣78052阿片類(lèi)藥物： 嗎啡（morphine）:0.05-0.15mg/kg,維持10-30ug/kg/hr, 半衰期2-3hr,導(dǎo)致組胺釋放（避免在哮喘及低血容量時(shí)應(yīng)用）；導(dǎo)致呼吸抑制；可能在新生兒中引起驚厥。 芬太尼（fentanyl）:iv:0.5-2ug/kg,維持0.5-1ug/kg/hr,很少cv副反應(yīng)，除了心動(dòng)過(guò)緩；適用與chd和創(chuàng)傷；可能會(huì)增加icp。小兒機(jī)械通氣78052 氣道吸引保持氣道暢通。 吸入氣體溫度（3035）、濕度（相對(duì)濕度100%）。 分泌物黏稠時(shí)注入少量生理鹽水（13ml），然后呼吸球囊加壓數(shù)次，使

30、痰液稀釋后易于吸引。 吸引時(shí)檢查負(fù)壓（新生兒80-120mmhg，兒童100-150 mmhg）。小兒機(jī)械通氣78052 吸痰管必須保持無(wú)菌。 每次吸痰前后充分供氧。 每次吸引不超過(guò)1015秒。 吸痰管管徑以氣管插管管徑的1/2為宜。 吸引的間隔時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體需要而定。 小兒機(jī)械通氣78052需要去除呼吸道的分泌物: -聽(tīng)見(jiàn)粗濕啰音、痰鳴音； -可見(jiàn)的呼吸道分泌物增多； -監(jiān)護(hù)數(shù)值的改變（特別是sao2)； - 血?dú)飧淖儯?小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 包括拍背、體位引流、手法震動(dòng)或機(jī)器電震動(dòng)等。 目的為了清除呼吸道分泌物。 拍背可在整個(gè)呼吸周期執(zhí)行。 對(duì)嬰兒可使用

31、嬰兒面罩進(jìn)行拍背，也可用三個(gè)手指形成杯或大魚(yú)際和小魚(yú)際配合進(jìn)行拍背。 拍背的頻率通常：兒童/成人大約60次/min，嬰兒大約40次/min，對(duì)重癥嬰兒和易引起支氣管痙攣者頻率要慢。 小兒機(jī)械通氣78052 體位引流 定時(shí)變換體位，不僅利于氣道分泌物引流也可防止褥瘡的發(fā)生。 手法震動(dòng)。 拍背和震動(dòng)應(yīng)聯(lián)合使用，并能刺激患者咳嗽，促進(jìn)痰液的排出，增加pao2。 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 呼吸機(jī)面板，清水揩洗。 機(jī)身1000mg/l消毒靈揩洗后，用清水揩清。 管道使用一次，消毒一次，長(zhǎng)期使用者每周更換兩次。 加壓球囊每人一個(gè)，拆開(kāi)消毒。小兒機(jī)械通氣78052藥物浸泡消毒法 1新潔爾

32、滅：對(duì)細(xì)菌、真菌和病毒有較強(qiáng)的殺菌作用。一般物品浸泡30分鐘。 1洗必泰：對(duì)格蘭氏陽(yáng)性、陰性細(xì)菌及真菌有較強(qiáng)的殺滅作用。浸泡30分鐘。 0.04-0.2%過(guò)氧乙酸:消毒時(shí)間2-120分鐘。對(duì)細(xì)菌、真菌、芽孢和病毒都具有殺滅作用。 2%戊二醛：對(duì)細(xì)菌繁殖體、芽孢、分枝桿菌、真菌和病毒都有殺滅作用，故使用廣泛。 70酒精：浸泡30分鐘。小兒機(jī)械通氣78052 氣體熏蒸消毒法 甲醛熏蒸法 環(huán)氧乙烷氣體消毒法 射線照射消毒法 高壓蒸汽消毒小兒機(jī)械通氣78052 提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)維護(hù)與管理，提高機(jī)械通氣成功率。 設(shè)專(zhuān)人管理，專(zhuān)人使用。 對(duì)操作人員加強(qiáng)培訓(xùn)。 要做到防熱、防潮、防震、防腐蝕。 通氣機(jī)定期檢查

33、、校準(zhǔn)。 避免通氣機(jī)帶故障運(yùn)行。 嚴(yán)格使用登記，每臺(tái)機(jī)器設(shè)有隨機(jī)卡片。小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 冷水濕化器 加熱濕化器 單伺服加熱濕化器 雙伺服加熱濕化器 超聲霧化濕化器 熱濕交換器（人工鼻）小兒機(jī)械通氣78052 溫度設(shè)置：32-36 相對(duì)濕度大于 95 絕對(duì)濕度 30mg/l小兒機(jī)械通氣78052 也稱(chēng)為人工鼻，為一次性消耗品。 內(nèi)含化學(xué)吸附劑，呼出氣體留住水份和熱量，用于吸入氣體的濕化和溫化。 每24小時(shí)更換一次。小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 a.指數(shù)遞減波 b.方波 c.線性遞增波 d.線性遞減波 e.正弦波 小兒機(jī)械通氣78052f.50%遞減波遞

34、減波 g.50%遞增波遞增波h.調(diào)整正弦波調(diào)整正弦波 小兒機(jī)械通氣78052 square=方波 ，decelerating=遞減波，accelerating=遞增波，sine=正弦波 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 cmv amv小兒機(jī)械通氣78052 spont/cpap psv/asb小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 cmv/amv-bipap壓力壓力-時(shí)間曲線時(shí)間曲線 simv-bipa

35、p壓力壓力-時(shí)間曲線時(shí)間曲線 phighplow且且thightlow, 即是即是cmv/amv-bipap(也稱(chēng)也稱(chēng)ippv-bipap)或或simv-bipap 小兒機(jī)械通氣78052 aprv壓力壓力-時(shí)間曲線時(shí)間曲線 phighplow,且且thightlow時(shí)時(shí), 即是即是irv-bipap或或aprv 小兒機(jī)械通氣78052 cpap壓力壓力-時(shí)間曲線時(shí)間曲線 phigh=plow時(shí)即為時(shí)即為cpap 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 呼氣阻滯 小兒機(jī)械通氣78052 足夠的呼氣時(shí)間

36、足夠的呼氣時(shí)間,無(wú)氣體阻滯無(wú)氣體阻滯 ；增加平臺(tái)時(shí)間未增加平臺(tái)時(shí)間未相應(yīng)增加相應(yīng)增加te,引起氣體阻滯引起氣體阻滯,在在irv更多見(jiàn)更多見(jiàn) 。小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑，阻力必然增加 。 由于氣道本身病變阻力增加，使隆突壓增加, 以致呼吸機(jī)端壓力也增加 。 吸氣流速的大小 。小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052 方法 a)使用肌松劑 b)頻率 6-8次/分, 吸/比=1:2 c)潮氣量為0.8-1.0升/次。 lip呈平坦?fàn)? 即壓力

37、增加，但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性peep(peepi), 在a點(diǎn)處壓力再加上2-4 cmh2o為最佳peep值。 uip壓力再增加，但潮氣量增加甚少, 即為肺過(guò)度擴(kuò)張點(diǎn)。小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣780

38、52小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052對(duì)自主吸氣對(duì)自主吸氣能力強(qiáng)的患能力強(qiáng)的患者結(jié)合病情者結(jié)合病情可給予較高可給予較高的起始流速的起始流速使達(dá)標(biāo)時(shí)間使達(dá)標(biāo)時(shí)間短短,而整個(gè)吸而整個(gè)吸氣時(shí)間不變氣時(shí)間不變, 但潮氣量即但潮氣量即增加增加 小兒機(jī)械通氣78052對(duì)自主呼吸對(duì)自主呼吸能力較弱者能力較弱者的患者給予的患者給予較小的起始較小的起始流速流速, 事實(shí)上事實(shí)上使達(dá)標(biāo)時(shí)間使達(dá)標(biāo)時(shí)間和整個(gè)吸氣和整個(gè)吸氣時(shí)間均稍增時(shí)間均稍增加加, 結(jié)果使潮結(jié)果使潮氣量增加氣量增加 小兒機(jī)械通氣78052 順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降 患者吸氣力增加患者吸氣力增加 小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052小兒機(jī)械通氣78052case analysis小兒機(jī)械通氣78052 4歲，女孩，2小時(shí)前車(chē)禍外傷，心肺驟停，嚴(yán)重腦外傷，經(jīng)cpr20分鐘后恢復(fù)自主心率，edtc插管后轉(zhuǎn)入icu，病人無(wú)自主呼