胃鏡講課-李寶玉

1、經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術的臨床應用經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術的臨床應用開頭語 經(jīng)皮內鏡胃造瘺術（Percutaneous Endoscopic Gartrostomy. PEG）是借助內鏡經(jīng)皮置入造瘺管作為胃腸減壓和腸內營養(yǎng)（TEN）或替代鼻飼的一種新治療方法，避免剖腹手術。 該手術是由1979年Ponsky等創(chuàng)建，在國外已廣泛應用于臨床。 近年來，國內不少醫(yī)院陸續(xù)開展此項技術，由于PEG技術不斷改進，成熟，而且所需材料已商品化，使此項操作技術更加方便、簡單、快捷，是內鏡治療技術的經(jīng)典之作。主要內容n手術適應癥手術適應癥 n手術禁忌癥手術禁忌癥 n手術并發(fā)癥及防治手術并發(fā)癥及防治 n術前常規(guī)及手術器械準備術

2、前常規(guī)及手術器械準備n手術操作順序手術操作順序 n術后注意事項術后注意事項 n術后處理和護理術后處理和護理 n胃造瘺術的臨床評價胃造瘺術的臨床評價一手術適應癥1.械性的咽喉及食管腔狹窄：如腫瘤的阻塞及壓迫。2.長期昏迷：不能自行進食患者。如腦中風，及運動神經(jīng)性疾病等3.各種原因需長期（兩周以上）留置胃管，如腹部手術后胃癱等。4.需行胃腸內營養(yǎng)支持者，:如食管穿孔，食管癌術后吻合口漏及一些手術前后營養(yǎng)的支持和化療的患者。5.物理及化學因素所致的食管狹窄：如重癥反流性食管炎、化學性食管燒傷等。6.各種神經(jīng)系統(tǒng)及相關性疾病：該類疾病所致的咽喉部及食管等肌肉運動障礙而造成的咀爵和吞咽困難，營養(yǎng)不良。如

3、多發(fā)性肌炎，硬化性肌萎縮等。7.遺傳性疾?。喝缪垩市图I養(yǎng)不良癥等。二手術禁忌癥1. 嚴重門靜脈高壓造成食管、胃底、腹壁靜脈曲張，因穿刺可能引起大出血。2. 大量腹水患者。3. 因腫瘤或其他疾病致咽喉及食管狹窄經(jīng)擴張后胃鏡不能插入者。4. 凝血機制障礙性疾病及出血性疾病時不宜。5. 病人有食管及胃部分切除史，因術后使得胃的位置提高，部分胃進入胸腔，難以在劍突下安全部位進行穿刺。6. 器官變異，有礙于胃穿刺者。7. 患有嚴重的呼吸功能不全者。8. 腹部異常肥厚，腹壁的厚度大于一般穿刺針者。9. 胃部疾病，特別是胃前壁癌腫，活動性巨大潰瘍等疾病礙于此手術進行。三手術并發(fā)癥及防治1.氣腹：穿刺部位的

4、出血及穿刺不當造成人工氣腹?？勺孕形铡?.穿孔及出血：罕見，穿刺點選擇不當，穿刺針損傷周圍的臟器及組織。如穿刺到橫結腸上等，可引起空腔臟器穿孔及出血。此類并發(fā)癥非常罕見。3.造瘺口周圍蜂窩組織炎：穿刺部位因腹壁外管固定處的乳膠墊壓迫過緊，引起局部皮膚變色、壞死、感染。術前應用廣譜抗生素可預防。4.造瘺管滑脫：穿刺部位固定太松或在使用過程中因病人翻身活動不甚引起造瘺管脫入胃腔，遇到此種情況需更換造瘺管（經(jīng)原造瘺口補救即可）。5.造瘺口漏：因造瘺口大于造瘺管或由于造瘺管移位注入的營養(yǎng)液及胃內容物沿造瘺管周圍漏出，稱外漏，漏入腹腔為內漏，前者更換管，后者需手術。6.胃結腸瘺：臨床少見，因穿刺不當或

5、造瘺管壓迫結腸引起壞死以致胃與結腸相通，小者拔管后自行消失，大者應考慮手術。7.呼吸道誤吸：臨床少見，表現(xiàn)為發(fā)熱、白血球計數(shù)升高和胸片上出現(xiàn)肺浸潤影，術后持續(xù)負壓吸引、餐后抬高床頭等有助于預防該并發(fā)癥。四術前常規(guī)及手術器械準備 術前常規(guī)向患者及家屬交代手術的注意事項和術中、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得病人的合作，并在手術同意書上簽字并在手術同意書上簽字。1.術前禁食或停止鼻飼大于八小時。2.術前30分鐘肌注654-2 10mg或解痙靈20mg，精神緊張者靜注咪唑安定5-10mg，病重者請麻醉師協(xié)助在靜脈麻下進行。3.口服去泡劑，咽部利多卡因表麻。4.常規(guī)脈搏、血氧飽和度監(jiān)測，必要時血壓、心電監(jiān)護

6、。5. 手術器械準備 任何型號的電子胃鏡（活檢孔28mm以上）、圈套器或取物鉗。選用Boston scientific Wilson-Cook、華瑞胃造瘺管（1）牽拉型（Ponsky法) （2）推進型（SacksVine法）（3）穿刺型（Russil 法）。一套胃造瘺管包括：一次性穿刺針及外套管，。牽引線一根，一把剪刀，胃造瘺管一根，造瘺管外固定墊一個，胃造瘺帽一套。 病人先取左側臥位，常規(guī)胃鏡檢查確認無幽門梗阻后取仰臥位。病人先取左側臥位，常規(guī)胃鏡檢查確認無幽門梗阻后取仰臥位。）胃造瘺術（PEG常用器材：Boston Scientific，Wilson-Cook，華瑞胃造瘺管 胃造口管一次性

7、手術刀穿刺套管針腹壁固定盤片雙股導線快速釋放夾Luerlock連接頭通用型連接頭固定螺絲艾譜力系列腸內營養(yǎng)應用器械艾譜力系列腸內營養(yǎng)應用器械 五手術操作順序五手術操作順序-1.穿刺點定位穿刺點定位 左上腹肋緣下中線外3-5cm處，即胃鏡下的胃前壁中、下部近胃角處。該部位前方無重要臟器，也無大血管穿行，同時該處胃壁較胃竇薄，是胃造瘺的最佳穿刺區(qū)。五手術操作順序五手術操作順序-2.內鏡下定位內鏡下定位 根據(jù)腹壁的指壓選擇胃體中部最佳位置，此時胃腔內快速注氣使胃腔充分擴張，使胃壁與腹壁貼緊。在內鏡下即可見胃前壁壓跡，此處即定為造瘺部位。 五手術操作順序五手術操作順序-3. 操作方法操作方法 a. 腹

8、部穿刺點常規(guī)消毒鋪巾 b. 局部浸潤麻醉后在腹壁作一約0.5cm小切口 c. 穿刺針經(jīng)切口垂直穿刺至胃腔 d. 經(jīng)套管置入雙線的引導導絲至胃腔內 e. 引導導絲由圈套器或取物鉗抓住，連同胃鏡一并牽出體外 f. 體外連接引導導絲和胃造瘺管 g. 將蘑菇狀導管經(jīng)口咽、食管和胃逆行拉進胃腔。 h. 插入胃鏡確認蘑菇頭是否緊貼胃黏膜 I. 腹壁外橡皮塞固定導管于腹壁，以保證胃和腹壁緊貼 j. 造瘺管留出適當長度20-30cm后剪斷，連接“Y”型管3. 操作方法（操作方法（1） 消消 毒毒鋪鋪 巾巾 局局 麻麻穿穿 刺刺3. 操作方法（操作方法（2）置置 入入 圈圈 套套 器器圈圈 套套 牽牽 引引 繩

9、繩連連 接接 造造 瘺瘺 管管3. 操作方法（操作方法（3）3. 操作方法（操作方法（4）3. 操作方法（操作方法（5）六術后注意事項： 1. 胃鏡檢查造瘺管的位置及固定是否良好2. 用注射器注適量水以檢查造瘺管是否通暢3 調整好造瘺管的外固定墊的松緊4. 清潔造瘺口處的皮膚，局部墊上敷料，用膠布把造瘺管固定于腹部。5. 術后經(jīng)常更換造瘺口的敷料預防感染的發(fā)生6. 注食前聽診有無腸鳴音，無腸鳴音者暫停注食，檢查有否腸梗阻存在7. 注食時或注食后30min應保持半臥位以防誤吸，臥床者頭應抬高30度以上。8. 注食后檢查有否胃潴留情況9. 注意造瘺管與皮膚固定的刻度防止松脫。七術后處理和護理1.

10、術后12小時即可經(jīng)造瘺管給營養(yǎng)要素飲食，并于管飼前后用生理鹽水、溫開水沖洗造瘺管以保持清潔、通暢。2. 可以用滴入法和推入法給予營養(yǎng)支持，盡量符合生理，可給營養(yǎng)要素或 奶、豆?jié){、果汁等。 3. 每日應對造瘺口皮膚進行觀察，注意出血、感染，造瘺管周圍有否漏夜。4 .每日清洗造瘺管周圍皮膚兩次，造瘺管周圍無需放敷料。5. 口服藥物可濃于30-50mL溫開水中經(jīng)造瘺管注入。6. 如注食后出現(xiàn)虛脫，腹部絞痛，頭痛、多汗或心跳加快等癥狀應停注食。7 .若病人出現(xiàn)呼吸困難或窒息，應立即停止注食，讓病人頭抬高倒向一側。 造瘺管拔除n造瘺管可留置六個月至1年。但不少于2周。n拔除前應正常進食觀察，證實吞咽無障

11、礙，進食后不會引起反流。n拔除后的腹壁瘺口，以凡士林紗布填塞或縫閉。 胃造瘺術的臨床評價n創(chuàng)傷小，操作簡便，安全，快捷，僅10-30min即可完成，在一般胃鏡室或病房就可進行。n可迅速改善病人的營養(yǎng)狀況，提高存活質量。n 造瘺管內徑粗，一般的稀飯和蛋羹都可順利通過，營養(yǎng)全面，符合生理， 促進消化道功能的恢復，對一些手術后長期不能進食靠輸液的患者及一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如：腦血管意外等需長期靠鼻飼的病人能改善營養(yǎng)狀況。n節(jié)省大量的醫(yī)療費，減輕病人的經(jīng)濟負擔，減少住院天數(shù)。n 造瘺管材料為醫(yī)用聚氨酯，耐腐蝕可長期使用，若出現(xiàn)造瘺管變形，脫落，可隨時更換，置管、拔除、更換均十分方便。n與傳統(tǒng)的開腹胃造瘺相比無論在患者的耐受性、并發(fā)癥、死亡率的比較，都有明顯的優(yōu)勢。n與靜脈高營養(yǎng)相比，它可有效長期地作為營養(yǎng)支持，符合生理要求，且感染機會明顯減少。 隨著PEG操作技術的改進，其操作成功率不斷提高，并發(fā)癥發(fā)生率逐步下降，臨床應用效果日漸明顯。近年來的實踐表