方劑學(xué)清熱劑.課件

1、第九章 清熱劑定義 組成清熱藥為主 功用清熱、瀉火、涼血、解毒 主治里熱證熱、火、毒何異？ 同：性質(zhì)相同均屬熱邪 異： 1.程度不同 2.來源不同 3.表現(xiàn)不同適應(yīng)證里熱證 病因 外感、內(nèi)傷 病位 外感熱病、內(nèi)傷熱病 性質(zhì) 虛熱證、實(shí)熱證 分類1 清氣分熱2 清營涼血3 清熱解毒4 氣血兩清5 清臟腑熱6 清虛熱使用注意1 辨證：病位、性質(zhì)、真假3 “拒藥”處理(1)涼藥熱服 (2)配伍反佐藥2 防苦寒藥敗胃傷陽辨反佐防第一節(jié)清氣分熱適應(yīng)證：溫病氣分證代表方：白虎湯 竹葉石膏湯白虎湯傷寒論組成石膏知母粳米炙甘草病機(jī)？主治陽明氣分熱盛證治法？“四大”大熱大汗大渴脈洪大配伍意義石膏清熱瀉火 （君）

2、知母清熱滋陰 （臣）粳米、炙甘草益胃護(hù)津 （佐使） 防大寒傷中 兼調(diào)和藥性 功用清熱生津（方名含義）用方要點(diǎn)癥狀：“四大”病機(jī)：熱盛津傷臨證加減氣津大傷者，加人參白虎加人參湯挾濕者，加蒼術(shù)白虎加蒼術(shù)湯兼筋骨痛者，加桂枝白虎加桂枝湯 滯產(chǎn)高熱案李某某，24歲，農(nóng)民。主訴足月妊娠，陣發(fā)腹痛見紅伴高熱2日?；颊哂?日前晚感陣發(fā)性腹痛，下身見紅，經(jīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生診查，斷為臨產(chǎn)。但宮口始終不開全，繼而出現(xiàn)發(fā)熱。醫(yī)認(rèn)為感染，給予肌注青霉素及解熱藥而熱勢不退，體溫持續(xù)在39以上，因而轉(zhuǎn)診。入院后即行婦檢，確診為“足月妊娠臨產(chǎn)”。經(jīng)4小時后宮口仍未開全。此時產(chǎn)婦已高熱達(dá)41.6，煩躁異常，輾轉(zhuǎn)不安，喊叫不息，周身大

3、汗淋漓，極渴而善飲。以手捫其頭額、肌膚，灼若燔炭。舌紅，苔薄白而干，脈洪大滑數(shù)。證屬陽明白虎證。即處白虎湯，處方：生石膏30g，知母15g，甘草6g，粳米1撮。1劑。先煮粳米，去渣，后納諸藥，煎成約300ml，1次頓服，藥后不過30分鐘，諸癥漸次消失。隨即宮口開全，胎兒順產(chǎn)而下。竹葉石膏湯(傷寒論)主治：熱病后期，余熱未清，氣津兩傷，兼胃氣失和。組成：白虎湯去知母，加竹葉、半夏、麥門冬、人參而成。功用：清熱生津，益氣和胃。第二節(jié)清營涼血適應(yīng)證：溫病營分證、血分證代表方：清營湯、犀角地黃湯清營湯溫病條辨 組成水牛角生地玄參麥冬銀花連翹竹葉心黃連丹參 主治 邪熱初入營分證。初初問1較之氣分證表現(xiàn)有

4、何不同？新見癥狀時有譫語，斑疹隱隱癥狀變化熱型、汗、口渴、舌質(zhì)、脈象問3 上證治以何法？問2 上證病機(jī)如何？ 熱灼營陰，波及血絡(luò)。清營解毒，透熱養(yǎng)陰犀角清營解毒 （君）生地、玄參、麥冬清熱涼血滋陰 （臣）銀花、連翹清熱解毒，透熱轉(zhuǎn)氣 （佐） 竹葉心、黃連清心解毒丹參涼血活血 功用 清營解毒，透熱養(yǎng)陰。配伍意義 使用要點(diǎn) 熱邪初入營分證 身熱夜甚，時有譫語，斑疹隱隱， 舌絳而干，脈細(xì)數(shù)使用注意舌絳而苔白滑者，禁用。? 疔毒走黃案 王某，男，12歲。3日前晨起發(fā)覺鼻梁部有1粟米樣膿頭，局部灼熱疼痛，掐破后擠壓少許醬紫色膿血水。2日后腫勢擴(kuò)散，伴高熱頭痛。診見：周圍腫勢彌漫，身熱煩躁，神昏譫語，皮膚

5、上散見出血點(diǎn)。舌絳苔黃，脈數(shù)。體溫40.5，白細(xì)胞18.7109/L，中性0.89。此外感邪熱疫毒，發(fā)為鼻疔，因擠壓而致邪毒擴(kuò)散，氣營兩燔，為疔毒走黃之重癥。急以清氣涼營解毒，參以清心開竅。用清營湯合白虎湯加減。 處方水牛角30g，石膏40g，生地20g，玄參15g，麥冬10g，金銀花30g，連翹20g，竹葉心10g，黃連5g，丹皮12g，紫花地丁30g，野菊花20g，生甘草5g。1劑。并口服安宮牛黃丸1粒。氣營兩燔二診：翌日，熱勢減，體溫39，神清。再予原方加減續(xù)服5劑。三診：體溫降至正常，漫腫顯著減退，后以拔毒生肌散瘡口換藥1周，病告痊愈。本方要求1.掌握“透熱轉(zhuǎn)氣”的涵義以及清營湯中透熱

6、轉(zhuǎn)氣的藥物。2.結(jié)合本方丹參的配伍作用，理解與掌握治療營分證使用活血藥的意義。3.掌握本方證的舌診特點(diǎn)。犀角地黃湯備急千金要方組成 犀角生地黃芍藥丹皮主治原書 1.熱傷血絡(luò)證2.蓄血留瘀證后世用于熱入血分證為什么？病機(jī)：血熱血瘀立法：涼血散瘀制方原理配伍意義犀角 解毒 （君）生地清熱涼血止血 養(yǎng)陰 （臣）芍藥、丹皮 化瘀 （佐） 功 用清熱解毒，涼血散瘀。涼血散瘀用方要點(diǎn)臨證加減現(xiàn)代應(yīng)用注意事項(xiàng)臨床應(yīng)用血熱血瘀之證多種出血證溫病、出血、瘀熱虛寒出血不宜出血案 王，男，50歲，干部，1977年11月14日就診。高血壓病史16年，當(dāng)晚因情緒激動驟起左半身不遂，左側(cè)口角流涎而急診入院，診斷為“原發(fā)性

7、高血壓、動脈硬化、腦溢血(右側(cè)內(nèi)囊)”，當(dāng)即予以甘露醇、止血劑、安定等治療。次日訴心窩部燒灼感，大便干結(jié)，色黃，服Benzocain后癥狀稍緩，至11月31日上午突然嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，同日下午排出大量柏油樣大便。 追問病史既往無嘔血、便血史，故考慮神經(jīng)性潰瘍，用云南白藥、地榆、三七粉及大量止血定及輸血等均無效，患者仍持續(xù)不斷有少量、每隔46小時有大量(約400600ml)暗紅色血水及血塊排出，并間歇有咖啡樣胃內(nèi)容物嘔出，至12月2日中午，病人因出血不止已處于輕度休克狀態(tài)，外科緊急作胃大部切除術(shù)，但術(shù)后依然便血不止，胃抽出液全為鮮紅血水，據(jù)記錄7晝夜內(nèi)失血總量約11000ml，患者蒼白浮腫，神

8、思恍惚，血壓90/50mmHg。經(jīng)中西醫(yī)會診，決定予以犀角地黃湯。 處方：犀角1200mg(沖)、生地15g、丹皮10g、槐花18g、黃連3g、生甘草5g、生側(cè)柏葉18g、人中白6g、焦山梔10g、石斛15g、玄參15g。急煎服，當(dāng)晚及次晨各服l劑。另用鮮生地250g、鮮藕250g、鮮茅根125g，搗汁頻飲。藥后病人胃部灼熱感大為減輕，便血量漸少，至晚上大便轉(zhuǎn)黃色，血壓回升至14086mmHg，且未再度出血。(南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1982，(2)：75)第三節(jié)清熱解毒適應(yīng)證：溫病熱毒熾盛證代表方：黃連解毒湯普濟(jì)消毒飲涼膈散黃連解毒湯外臺秘要本方要點(diǎn)集大苦大寒之品于一方，直折火毒之邪三焦并治配入清氣、

9、涼營、涼血劑中，以增清熱解毒之效。涼膈散（太平惠民和劑局方）本方要點(diǎn)本方要點(diǎn)組成：重用連翹清熱解毒 清下并行，以瀉代清功用：瀉火通便，清上泄下。主治：上中二焦熱毒熾盛證。 普濟(jì)消毒飲（東垣試效方）組成黃芩黃連牛蒡子連翹薄荷僵蠶馬勃玄參桔梗甘草陳皮升麻柴胡板藍(lán)根主治大頭瘟。頭面腫盛，惡寒發(fā)熱，舌紅苔黃，脈浮數(shù)有力。制方原理 病機(jī)風(fēng)熱 疫毒，壅于上焦，發(fā)于頭面。疏散清解選藥、炮制、配伍立法藥力上行風(fēng)熱疫毒病在上部配伍意義黃芩、黃連清上焦熱毒 (君)牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶 散上焦風(fēng)熱 (臣)桔梗、甘草合勃、玄、蒡、薄清利咽喉馬勃、板藍(lán)根、玄參 助芩、連清熱解毒 (佐) 養(yǎng)陰生津甘草兼調(diào)和藥性陳皮理

10、氣疏壅升麻、柴胡疏散風(fēng)熱，發(fā)越郁火， 引藥上行 (佐使)是否有可能加重火毒上攻之勢？配伍特點(diǎn)：清散同用，升降并行功用清熱解毒，疏風(fēng)散邪臨床應(yīng)用病機(jī)：風(fēng)熱疫毒壅于上部 主癥：局部紅腫熱痛，伴發(fā)熱惡寒，舌紅苔黃脈數(shù)。吳瑭：“去柴胡、升麻者，以升騰飛越太過之病，不當(dāng)再用升也。去黃芩、黃連者，芩、連里藥也，病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也?！逼諠?jì)消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方葉霖：“此方有升、柴之升散，亦有芩、連之苦降，開合得宜，不得譏東垣之誤也。去升麻、黃連尚可，去黃芩、柴胡則不可。只知泥執(zhí)三焦，不知有陰陽十二經(jīng)脈；只知外感之溫邪，不知有伏氣之溫病溫毒，乃內(nèi)伏疫邪，借少陽為出路，舍柴胡何以驅(qū)轉(zhuǎn)伏

11、邪？溫?zé)?、瘟疫不分，誤人非淺！”（增補(bǔ)評注溫病條辨）顏面丹毒（抱頭火丹）案楊某，女，24歲。農(nóng)民。主訴上午初感面部繃緊，瘙癢，繼之浮腫，面部灼熱脹痛，口唇、鼻、眼瞼部紅腫明顯。無汗，微惡風(fēng)寒，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)。辨證？治法？選方？處方：黃連、黃芩、板藍(lán)根、玄參、連翹、菊花、僵蠶各10g，薄荷、陳皮、防風(fēng)、荊芥各6g，升麻、柴胡、甘草各3g。3劑，水煎服，每日1劑。（無牛子、馬勃）二診：服藥后顏面紅腫基本消失，僅面部發(fā)脹，繼用上方加赤芍、丹皮各6g（為什么？），3劑痊愈。上方加減之理如何？乳蛾案馬某，男，18歲，學(xué)生。自訴近2日咽痛，咽干灼熱，伴發(fā)熱惡寒，頭痛身痛。檢查：咽部明顯充血，兩側(cè)扁

12、桃體度腫大，附有點(diǎn)狀膿點(diǎn)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證？治法？選方？處方：黃芩、黃連、牛蒡子、玄參、桔梗、馬勃、板藍(lán)根、陳皮、僵蠶各10g，金銀花、連翹各15g，升麻、柴胡各3g，生甘草、薄荷各6g。3劑，每日1劑。胖大海30g（單包）代茶飲。二診：服3劑后，咽痛減輕，略有不適，扁桃體稍大，繼守前方，連服3劑而愈。第四節(jié)氣血兩清病案分析：患者壯熱煩渴，體若燔炭，譫語神昏，皮膚發(fā)斑，舌絳而干，脈洪大而數(shù)。立法：清熱瀉火，涼血解毒辨證：氣血兩燔證處方：黃連解毒湯白虎湯犀角地黃湯清瘟敗毒飲本方要點(diǎn) 白虎湯去粳米，加竹葉 組成黃連解毒湯去黃柏，加連翹 犀角地黃湯加玄參 加桔梗，載藥上浮，透邪外達(dá) 功用

13、兼三方之功（原方以清氣為主） 主治溫病氣血兩燔證 應(yīng)用據(jù)證候之輕重確定主藥劑量第五節(jié)清臟腑熱適應(yīng)證：邪熱偏盛某一臟腑代表方：導(dǎo)赤散、龍膽瀉肝湯、瀉白散、清胃散、玉女煎、芍藥湯、白頭翁湯導(dǎo)赤散（小兒藥證直訣） 組成 生地木通竹葉甘草梢 主治 心經(jīng)熱盛證。病機(jī)與臨床表現(xiàn)下移小腸上炎口舌生瘡心胸?zé)峥诳曙嬂渖嗉t脈數(shù)心火心火小便赤澀熱痛配伍意義生地清心養(yǎng)陰 (君)木通清心利水 (臣)竹葉助君臣藥清心利水 (佐)生甘草梢直達(dá)莖中止淋痛； 清熱和藥 (佐使) 配伍特點(diǎn) 清心與利水并用，以導(dǎo)心熱下行； 利水與養(yǎng)陰并用，使利水而不傷陰。功用清心養(yǎng)陰，利水通淋。臨床應(yīng)用：口舌生瘡、淋證、心神失寧等屬心經(jīng)熱盛者。

14、失眠案李某，男，62歲。因其孫兒突遭車禍，致其失眠5個月，伴易哭煩躁，多夢健忘，口渴口苦，口腔粘膜常出現(xiàn)潰瘍，大便秘結(jié)，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。服用安定、刺五加沖劑、谷維素等多種藥物無效，轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。處方：生地30g，木通15g，竹葉30g，甘草梢10g，制大黃8g。水煎服，日1劑。服4劑痊愈。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。龍膽瀉肝湯（醫(yī)方集解）主治病機(jī)立法肝肝火上炎濕熱下注清肝瀉火清利濕熱組成龍膽草 黃芩 梔子 澤瀉 木通 車前子 生地 當(dāng)歸 柴胡 甘草龍膽草黃芩梔子澤瀉木通車前子君藥龍膽草配伍意義生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血（？）柴胡疏肝、引經(jīng)；（佐使）甘草緩諸藥之苦寒，調(diào)和藥性。功用 瀉肝膽實(shí)火，清

15、下焦?jié)駸?。臨床應(yīng)用1、用方要點(diǎn)：病機(jī)、主癥2、臨證加減：3、現(xiàn)代運(yùn)用：4、注意事項(xiàng)：瀉白散（小兒藥證直訣）配伍意義桑白皮清瀉肺熱，止咳平喘。 （君）地骨皮瀉肺中伏火，養(yǎng)陰。 （臣）炙甘草、粳米養(yǎng)胃和中 培土生金 (佐使)功用 清瀉肺熱，止咳平喘。1.主治肺中伏火郁熱之咳喘肺熱陰傷證（ 外感之后，肺熱不著，陰傷亦輕）2.清肺之力平和，兼以培土生金養(yǎng)肺3.現(xiàn)常用于小兒肺熱證（小兒咳嗽、小兒多汗癥）清胃散蘭室秘藏）玉女煎（景岳全書）清胃散與玉女煎均可治療胃熱牙痛，臨床如何區(qū)別應(yīng)用？試結(jié)合二方證病機(jī)分析其制方原理。如何理解清胃散中升麻與玉女煎中牛膝的配伍意義？思考清胃散玉女煎反復(fù)發(fā)作，齒松脈虛胃火上攻（實(shí)）病程較短，齦腫脈實(shí)胃熱陰虛（虛實(shí)錯雜）牙痛、頭痛、口干舌燥，舌紅苔黃胃火上攻（實(shí)）黃連、升麻發(fā)越郁火生地、丹皮、當(dāng)歸涼血和血清胃散清疏和血(?)胃熱陰虛（虛實(shí)錯雜）玉女煎石膏、知母熟地、麥冬牛膝芍藥湯（素問病機(jī)氣宜保命集）