冠狀動脈介入性診斷及治療

1、冠狀動脈介入冠狀動脈介入性診斷及治療性診斷及治療冠狀動脈介入性診斷及治療冠狀動脈介入性診斷及治療冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈造影術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈造影術(shù)v冠狀動脈造影術(shù)（冠狀動脈造影術(shù)（coronary arterial angiography , CAG）可以提供冠狀動）可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的辦法。療方案，是診斷冠心病最可靠的辦法。v評定冠狀動脈狹窄的程度一般用評定冠狀動脈狹窄的程度一般用TIMIT

2、IMI（心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)所提出的分（心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)所提出的分級標(biāo)準(zhǔn)級標(biāo)準(zhǔn)0 0級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流流級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈遠(yuǎn)端不能完全充盈級：冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，級：冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影緩慢，造影劑消除也慢但顯影緩慢，造影劑消除也慢級：冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅級：冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流v方法：用特型的心導(dǎo)管經(jīng)肱動脈、肱動脈、方法：用特型的心導(dǎo)管經(jīng)肱動脈、肱動脈、或橈動脈送到主動脈根部

3、，分別插入左右或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其主要分支顯影。主要分支顯影。適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.對藥物治療中心絞痛仍然較重者，明確動對藥物治療中心絞痛仍然較重者，明確動脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。植手術(shù)。2.胸痛似心絞痛而不能確診患者胸痛似心絞痛而不能確診患者3.中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者常，疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者二，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療二，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療v經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

4、（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouspercutaneous coronary intervention, PCI)coronary intervention, PCI)是用心導(dǎo)是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈，從管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCAPTCA）、經(jīng)皮冠狀）、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)，統(tǒng)稱為冠狀動脈介旋磨術(shù)和激光成形術(shù)，統(tǒng)稱為冠狀動脈介入治療。入治療。1.1.方法：方法

5、：PTCAPTCA是用以擴(kuò)張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹是用以擴(kuò)張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀善心功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀動脈介入治療最基本的手段。動脈介入治療最基本的手段。冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)是將不銹鋼或合金冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠狀動脈內(nèi)，材料制成的支架置入病變的冠狀動脈內(nèi)，支撐其管壁，一保持管腔內(nèi)血流通暢。是支撐其管壁，一保持管腔內(nèi)血流通暢。是在在PTCAPTCA基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，目的是為了防基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，目的是為了防止和減少止和減少PTCAP

6、TCA后急性冠狀動脈閉塞和后期后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，以保證血流通暢。再狹窄，以保證血流通暢。穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險(xiǎn)中的存窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險(xiǎn)中的存活心肌的病人?；钚募〉牟∪?。有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)客觀證據(jù)，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人。中到大面積存活心肌的病人。介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，官腔再狹窄的病介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，官腔再狹窄的病人人急性心肌梗死急性心肌梗死適應(yīng)癥適應(yīng)癥病例分析病例分析v

7、心內(nèi)二科心內(nèi)二科 1010床床 楊翠華楊翠華 住院號：住院號：20140319782014031978v患者因反復(fù)胸悶心慌一月，暈厥一次于患者因反復(fù)胸悶心慌一月，暈厥一次于1010月月2121日入院日入院v心電圖提示：竇性心律心電圖提示：竇性心律v彩超顯示：左室舒張功能減退彩超顯示：左室舒張功能減退v入院診斷：冠心病入院診斷：冠心病 暈厥待查暈厥待查v診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：1 1，給予擴(kuò)張血管改善心肌供血，給予擴(kuò)張血管改善心肌供血 2 2，給予心電監(jiān)護(hù)、心臟超聲、胸片、，給予心電監(jiān)護(hù)、心臟超聲、胸片、 生化分析等檢查生化分析等檢查 擇期進(jìn)行擇期進(jìn)行CAGCAG檢查檢查v患者患者1010月月212

8、1日于導(dǎo)管室行日于導(dǎo)管室行CAGCAG術(shù)術(shù)術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理v（1 1）術(shù)前指導(dǎo)：向病人說明介入治療的必要性、安全性、）術(shù)前指導(dǎo)：向病人說明介入治療的必要性、安全性、簡單過程及手術(shù)成功后的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定的情緒，簡單過程及手術(shù)成功后的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定的情緒，增強(qiáng)信心。進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便于術(shù)中順利配合增強(qiáng)信心。進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便于術(shù)中順利配合手術(shù)。進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練，避免術(shù)后因臥位不習(xí)慣而手術(shù)。進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練，避免術(shù)后因臥位不習(xí)慣而引起排便困難。引起排便困難。v（2 2）術(shù)前口服抗血小板聚集的藥物：）術(shù)前口服抗血小板聚集的藥物：v擇期擇期PTCAPT

9、CA者術(shù)前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林片和氯吡格者術(shù)前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林片和氯吡格雷雷v直接直接PTCAPTCA者盡早頓服腸溶阿司匹林片者盡早頓服腸溶阿司匹林片300mg300mg和氯吡格雷和氯吡格雷300mg300mg。v（3 3）擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行）擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行 AllanAllan試驗(yàn)：即同時(shí)按壓試驗(yàn)：即同時(shí)按壓橈、尺動脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，橈、尺動脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，如如10s10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動脈功能好，可行橈動內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療。留置靜脈套管針，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢

10、。脈介入治療。留置靜脈套管針，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢。術(shù)中配合術(shù)中配合1.告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，應(yīng)告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，應(yīng)立即通知醫(yī)生。球囊擴(kuò)張時(shí)可有胸悶心絞立即通知醫(yī)生。球囊擴(kuò)張時(shí)可有胸悶心絞痛發(fā)作的癥狀，應(yīng)做好安慰解釋工作，并痛發(fā)作的癥狀，應(yīng)做好安慰解釋工作，并給予相應(yīng)處置。給予相應(yīng)處置。2.重點(diǎn)監(jiān)測導(dǎo)管定位時(shí)、造影時(shí)、球囊擴(kuò)張重點(diǎn)監(jiān)測導(dǎo)管定位時(shí)、造影時(shí)、球囊擴(kuò)張時(shí)及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時(shí)的心電時(shí)及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時(shí)的心電圖及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)圖及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取有效措施。生并采取有效措施。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.1.橈動脈穿

11、刺者術(shù)后立即拔除鞘管，局部按壓徹底止血后加橈動脈穿刺者術(shù)后立即拔除鞘管，局部按壓徹底止血后加壓包扎。壓包扎。2.2.心電血壓監(jiān)護(hù)心電血壓監(jiān)護(hù)24h24h。心電監(jiān)護(hù)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無心律失常、。心電監(jiān)護(hù)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并發(fā)癥。對血壓不穩(wěn)定者應(yīng)心肌缺血、心肌梗死等急性期并發(fā)癥。對血壓不穩(wěn)定者應(yīng)每每15-3015-30分鐘測量血壓一次，直至血壓穩(wěn)定后改為分鐘測量血壓一次，直至血壓穩(wěn)定后改為q1hq1h3.3.即可做即可做1212導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時(shí)再復(fù)查。導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時(shí)再復(fù)查。4.4.橈動脈穿刺者不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格臥床休息，但仍需注意病情觀察。橈動

12、脈穿刺者不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格臥床休息，但仍需注意病情觀察。5.5.術(shù)后鼓勵病人多飲水，以增加造影劑的排泄；指導(dǎo)病人合術(shù)后鼓勵病人多飲水，以增加造影劑的排泄；指導(dǎo)病人合理飲食，少食多餐，避免過飽；保持大便通暢；理飲食，少食多餐，避免過飽；保持大便通暢；護(hù)理診斷v1，疼痛；與穿刺有關(guān)v1，活動能力改變；與術(shù)后要求臥床休息有關(guān)v2，有出血的可能v3，潛在并發(fā)癥；尿潴留，低血壓術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理v1 1， 腰酸，腹脹：多數(shù)由于術(shù)后要求平臥、術(shù)側(cè)肢體伸腰酸，腹脹：多數(shù)由于術(shù)后要求平臥、術(shù)側(cè)肢體伸直制動體味所致。應(yīng)告訴病人起床活動后腰酸與腹脹自直制動體味所致。應(yīng)告訴病人起床活動后腰酸與

13、腹脹自然會消失，可適當(dāng)活動另一側(cè)肢體，嚴(yán)重者可適當(dāng)幫助然會消失，可適當(dāng)活動另一側(cè)肢體，嚴(yán)重者可適當(dāng)幫助熱敷、按摩腰背部以減輕癥狀。熱敷、按摩腰背部以減輕癥狀。v2 2，穿刺血管損傷并發(fā)癥：包括穿刺血管（包括動靜脈），穿刺血管損傷并發(fā)癥：包括穿刺血管（包括動靜脈）損傷產(chǎn)生夾層、血栓形成和栓塞，以及穿刺動脈局部壓損傷產(chǎn)生夾層、血栓形成和栓塞，以及穿刺動脈局部壓迫不當(dāng)產(chǎn)生的出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等并迫不當(dāng)產(chǎn)生的出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等并發(fā)癥。發(fā)癥。v 采取正確壓迫方式（壓迫動脈不壓迫靜脈）后囑采取正確壓迫方式（壓迫動脈不壓迫靜脈）后囑病人右腕制動，之一觀察穿刺區(qū)加壓包扎是否有效，

14、松病人右腕制動，之一觀察穿刺區(qū)加壓包扎是否有效，松緊度是否得當(dāng)，檢測橈動脈搏動情況，必要時(shí)予以重新緊度是否得當(dāng)，檢測橈動脈搏動情況，必要時(shí)予以重新包扎并適當(dāng)延長肢體制動時(shí)間。包扎并適當(dāng)延長肢體制動時(shí)間。v 腹膜后出血或血腫常變現(xiàn)為低血壓、貧血貌、血腹膜后出血或血腫常變現(xiàn)為低血壓、貧血貌、血細(xì)胞比容降低細(xì)胞比容降低5%5%，腹股溝區(qū)疼痛、張力高、和壓痛等，腹股溝區(qū)疼痛、張力高、和壓痛等，一旦診斷應(yīng)立即輸血和和壓迫止血等處理，必要時(shí)行外一旦診斷應(yīng)立即輸血和和壓迫止血等處理，必要時(shí)行外科修補(bǔ)止血，否則可因失血性休克而死亡?？菩扪a(bǔ)止血，否則可因失血性休克而死亡。v v穿刺動脈血栓形成或栓塞可引起動脈閉

15、塞產(chǎn)生肢穿刺動脈血栓形成或栓塞可引起動脈閉塞產(chǎn)生肢體缺血，術(shù)后應(yīng)注意觀察雙下肢動脈搏動情況，皮體缺血，術(shù)后應(yīng)注意觀察雙下肢動脈搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺的改變，下床活動后肢體有無膚顏色、溫度、感覺的改變，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；穿刺靜脈疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；穿刺靜脈血栓形成形成或栓塞可引起致命性肺栓塞，術(shù)后應(yīng)血栓形成形成或栓塞可引起致命性肺栓塞，術(shù)后應(yīng)注意觀察病人有無突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸注意觀察病人有無突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛，需積極配合給予抗凝或溶栓治療。若術(shù)后動脈痛，需積極配合給予抗凝或溶栓治療。若術(shù)后動脈止血壓迫和包扎過緊，可

16、使動靜脈血流回流受阻而止血壓迫和包扎過緊，可使動靜脈血流回流受阻而形成血栓。形成血栓。v對于局部血腫及淤血者，出血停止后可用對于局部血腫及淤血者，出血停止后可用50%50%的的硫酸鎂濕熱敷或理療，以促進(jìn)血腫及淤血的消散和硫酸鎂濕熱敷或理療，以促進(jìn)血腫及淤血的消散和吸收。吸收。3.3.尿潴留：系因病人不習(xí)慣床上排尿而引起的。護(hù)理措施：尿潴留：系因病人不習(xí)慣床上排尿而引起的。護(hù)理措施： 術(shù)前訓(xùn)練床上排尿術(shù)前訓(xùn)練床上排尿 做好心理疏導(dǎo)，接觸床上排便時(shí)的緊張及害做好心理疏導(dǎo)，接觸床上排便時(shí)的緊張及害 羞心理羞心理 以上措施均無效時(shí)可采取導(dǎo)尿術(shù)以上措施均無效時(shí)可采取導(dǎo)尿術(shù)4 4，低血壓：多為拔除鞘管時(shí)傷

17、口局部加壓后引發(fā)血管迷走，低血壓：多為拔除鞘管時(shí)傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走反射所致。備好利多卡因、阿托品、多巴胺等搶救物品反射所致。備好利多卡因、阿托品、多巴胺等搶救物品5 5，造影劑反應(yīng)：極少數(shù)病人注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或有寒，造影劑反應(yīng)：極少數(shù)病人注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或有寒戰(zhàn)的感覺，經(jīng)使用地塞米松后可緩解，腎功能及嚴(yán)重過戰(zhàn)的感覺，經(jīng)使用地塞米松后可緩解，腎功能及嚴(yán)重過敏反應(yīng)罕見，術(shù)后可口服或靜脈補(bǔ)液，在術(shù)后敏反應(yīng)罕見，術(shù)后可口服或靜脈補(bǔ)液，在術(shù)后4-6h4-6h內(nèi)使內(nèi)使尿量達(dá)到尿量達(dá)到1000-2000ml1000-2000ml，并起到清除造影劑保護(hù)腎功能，并起到清除造影劑保護(hù)腎功能和補(bǔ)充容量的雙重作用。和補(bǔ)充容量的