病例分析 (1)

1、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 3838歲男患，右腰部疼痛歲男患，右腰部疼痛1 1周周 現(xiàn)病史：無咳嗽、咳痰，陣發(fā)性疼痛，呼吸時加現(xiàn)病史：無咳嗽、咳痰，陣發(fā)性疼痛，呼吸時加重，外院重，外院CTCT檢查右肺下葉肺炎檢查右肺下葉肺炎 既往史過敏史無特殊既往史過敏史無特殊 體查：神清，腹平軟，腹部無壓痛體查：神清，腹平軟，腹部無壓痛, ,莫非氏征陰性，莫非氏征陰性，雙側(cè)上中輸尿管點(diǎn)無壓痛。右腎區(qū)皮膚壓痛，叩雙側(cè)上中輸尿管點(diǎn)無壓痛。右腎區(qū)皮膚壓痛，叩擊痛。擊痛。初步考慮？檢查？處理？初步考慮？檢查？處理？ 急門診處理：急門診處理： 泌尿系泌尿系B B超：右腎囊腫伴囊壁鈣化灶超：右腎囊

2、腫伴囊壁鈣化灶 尿常規(guī)：陰性尿常規(guī)：陰性 曲馬多曲馬多 0.1 im 0.1 im 留觀留觀 急診初診：右腰痛原因：肺炎？肋間神經(jīng)痛？急診初診：右腰痛原因：肺炎？肋間神經(jīng)痛？ 留觀后進(jìn)一步查血常規(guī)，生化，前列腺、留觀后進(jìn)一步查血常規(guī)，生化，前列腺、膀胱膀胱B B超未見異常，胸片：右肺下葉少量纖超未見異常，胸片：右肺下葉少量纖維化病變或肺炎。維化病變或肺炎。 予抗感染，對癥（安定予抗感染，對癥（安定10mg iv10mg iv及嗎啡及嗎啡10mg 10mg imim）治療，癥狀無明顯緩解。）治療，癥狀無明顯緩解。 病史體查補(bǔ)充：病史體查補(bǔ)充： 右胸背部疼痛右胸背部疼痛1 1周，具體部位在右腎區(qū)稍

3、上方。周，具體部位在右腎區(qū)稍上方。疼痛呈持續(xù)性，劇烈，隨呼吸加重，伴氣促。偶疼痛呈持續(xù)性，劇烈，隨呼吸加重，伴氣促。偶有咳嗽，咳少量血絲痰。無畏寒、發(fā)熱。在當(dāng)?shù)赜锌人裕壬倭垦z痰。無畏寒、發(fā)熱。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以醫(yī)院以“腎結(jié)石、肺炎腎結(jié)石、肺炎”治療，曾間斷肌注杜冷治療，曾間斷肌注杜冷丁丁3 3次，胸痛無緩解。次，胸痛無緩解。 T37.0 P82T37.0 P82次次/ /分分 R19R19次次/ /分分BP138/80mmHgBP138/80mmHg 神清，胸廓對稱無畸形，右胸部未見出血點(diǎn)、瘀神清，胸廓對稱無畸形，右胸部未見出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹，右季肋部壓痛，右下肺呼吸音較對側(cè)斑及皮疹，右季肋部壓

4、痛，右下肺呼吸音較對側(cè)減低，雙肺未聞及干濕性啰音。腹部及四肢未見減低，雙肺未聞及干濕性啰音。腹部及四肢未見異常。異常。 胸部胸部CTCT（地區(qū)醫(yī)院）：（地區(qū)醫(yī)院）：右肺下葉肺動脈栓塞。右肺下葉梗右肺下葉肺動脈栓塞。右肺下葉梗死可能死可能，雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)少量胸水，雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)少量胸水 急查急查d-dimerd-dimer陽性，以陽性，以“右肺下葉肺動脈栓右肺下葉肺動脈栓塞塞? ?”收入介入病房。收入介入病房。 介入急診行介入急診行“雙下肢靜脈造影雙下肢靜脈造影+ +肺動脈造肺動脈造影影”。 造影圖片 術(shù)中未見明確血栓形成，術(shù)中未見明確血栓形成，術(shù)后以術(shù)后以“1 1右下肺炎右下肺炎 2

5、2右腎囊腫右腎囊腫”轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科。轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科。 進(jìn)一步檢查：進(jìn)一步檢查： 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aOPaO2 2 72.9mmHg PCO 72.9mmHg PCO2 2 28.1mmHg 28.1mmHg AA-DO AA-DO2 2 27mmHg27mmHg 多次復(fù)查多次復(fù)查D-dimerD-dimer：陽性：陽性 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入 呼吸內(nèi)科后予臥床休息、吸氧，抗感染，對癥、呼吸內(nèi)科后予臥床休息、吸氧，抗感染，對癥、止痛、支持等治療止痛、支持等治療4 4天。胸痛癥狀無明顯緩解，低氧天。胸痛癥狀無明顯緩解，低氧血癥進(jìn)行性加重（血癥進(jìn)行性加重（ PaOPaO2 2 40.8mmHg 40.8mmHg

6、 肺動脈氧分壓差肺動脈氧分壓差64.2mmHg64.2mmHg），多次復(fù)查），多次復(fù)查D-dimerD-dimer升高達(dá)危機(jī)值。升高達(dá)危機(jī)值。 進(jìn)一步檢查或處理？進(jìn)一步檢查或處理？ 胸部胸部CTCT血管成像結(jié)果：雙下肺多發(fā)肺栓塞血管成像結(jié)果：雙下肺多發(fā)肺栓塞 內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支所致肺循內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)障礙的一組臨床病理生理綜合癥。環(huán)障礙的一組臨床病理生理綜合癥。 絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來源是下肢深靜脈血栓形成絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來源是下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis ,DVT ) 肺栓塞肺栓塞+DVT+DVT合稱靜脈

7、血栓栓塞癥合稱靜脈血栓栓塞癥( (venous thrombo) )。 肺栓塞可單發(fā)或多發(fā)，常發(fā)生在右肺和下肺栓塞可單發(fā)或多發(fā)，常發(fā)生在右肺和下葉。葉。 栓子阻塞肺動脈后導(dǎo)致其支配區(qū)肺組織因栓子阻塞肺動脈后導(dǎo)致其支配區(qū)肺組織因血流受阻或中斷發(fā)生出血或壞死，稱為肺血流受阻或中斷發(fā)生出血或壞死，稱為肺梗死（梗死（pulmonary infarction） 多發(fā)病多發(fā)病USA:USA:心血管病中第三位心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡數(shù)達(dá)急性肺栓塞患者年死亡數(shù)達(dá)3030萬萬 每年每年10001000登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作 France: PTE=AMIFra

8、nce: PTE=AMIAustralia: AMI:PTE=1:0.5Australia: AMI:PTE=1:0.5 Pulmonary embolism (PE) is a major international health problem with an annual estimated incidence of over 100000 cases in France, 65000 cases among hospitalized patients in England and Wales, and at least 60000 new cases per year in Italy

9、. The diagnosis is often difficult to obtain and is frequently missed. Mortality in untreated PE is approximately 30%, but with adequate (anticoagulant) treatment, this can be reduced to 28%. 阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院900900例尸解證實，肺段以上例尸解證實，肺段以上PEPE占心血管疾占心血管疾病的病的11.0%11.0%，而僅，而僅13%13%的患者得以確診。的患者得以確診。 國內(nèi)既往認(rèn)為發(fā)病率低，實際是誤診和

10、漏診率高！國內(nèi)既往認(rèn)為發(fā)病率低，實際是誤診和漏診率高！病死率急性者急性者: :11% 1h11% 1h內(nèi)內(nèi) 89% 89% 存活存活1h1h以上以上未治療未治療: :死亡率死亡率2530%2530%適當(dāng)治療適當(dāng)治療: :死亡率死亡率28%28%所有疾病死亡率中第三位所有疾病死亡率中第三位( (腫瘤、腫瘤、AMIAMI之后之后) )先天因素先天因素 抗凝血酶缺乏癥抗凝血酶缺乏癥 蛋白蛋白C C缺乏癥缺乏癥 蛋白蛋白S S缺乏癥缺乏癥 活化蛋白活化蛋白C C抵抗抵抗FactorFactor結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)異常 凝血酶原基因凝血酶原基因G20210AG20210A變異變異 纖溶異常纖溶異常 4040歲以

11、下無明顯誘因多次發(fā)生歲以下無明顯誘因多次發(fā)生DVTDVT，應(yīng)警惕缺，應(yīng)警惕缺乏上述凝血、纖溶物質(zhì)，應(yīng)做進(jìn)一步檢查！乏上述凝血、纖溶物質(zhì)，應(yīng)做進(jìn)一步檢查！79%79%肺栓塞患者有腿部肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)深靜脈血栓形成的證據(jù)肺栓塞與深靜脈血栓形成肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜統(tǒng)屬一個疾病譜既往既往 VTE VTE 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 靜脈曲張靜脈曲張高齡高齡 外科手術(shù)外科手術(shù) 骨盆髖骨長骨骨折骨盆髖骨長骨骨折 心梗心梗 心衰心衰 惡性腫瘤惡性腫瘤 妊娠妊娠 服避孕藥服避孕藥 結(jié)締組織病結(jié)締組織病有創(chuàng)檢查操作有創(chuàng)檢查操作 經(jīng)濟(jì)艙綜合癥經(jīng)濟(jì)艙綜合癥 主要取決于栓子的大小、數(shù)

12、量、栓塞的部位及患主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。 The haemodynamic consequences of PE are directly related to the size and number of embolism and the pre-existing cardiac and respiratory status. 大的栓子可以引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定大的栓子可以引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定甚至急性右甚至急性右心衰竭，主要表現(xiàn)紫紺、昏厥、猝死等。心衰竭，主要表現(xiàn)紫紺、昏厥、猝死等。 昏厥可作為唯一或首發(fā)癥

13、狀?；柝士勺鳛槲ㄒ换蚴装l(fā)癥狀。較小的栓子較小的栓子可無任何臨床癥狀。可無任何臨床癥狀。 引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“三聯(lián)征三聯(lián)征”：胸痛、呼吸困難、咯血胸痛、呼吸困難、咯血，但臨床并不多見。，但臨床并不多見。呼吸困難呼吸困難 約約9090，突發(fā)，或在原有呼吸困難基礎(chǔ)上突然加重。，突發(fā)，或在原有呼吸困難基礎(chǔ)上突然加重。胸痛胸痛 約約8888，多數(shù)為胸膜炎性疼痛。，多數(shù)為胸膜炎性疼痛?？人钥人?約約5353，多為干咳，可伴喘息，多為干咳，可伴喘息。咯血咯血 約約3030，提示有肺梗塞。，提示有肺梗塞。暈厥暈厥 約約1313，大面積，大面積PTEPTE，心排血量急劇降低，引

14、起腦供血不足。，心排血量急劇降低，引起腦供血不足。煩躁、驚恐感煩躁、驚恐感 約占約占5353，多為梗死面積大，呼吸困難或胸痛所致。，多為梗死面積大，呼吸困難或胸痛所致。 呼吸急促（呼吸急促（70%70%）：呼吸頻率）：呼吸頻率2020次次/ /分分 心動過速（心動過速（30-40%30-40%） 血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克 紫紺（紫紺（11-16%11-16%） 發(fā)熱（發(fā)熱（43%43%）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱 頸靜脈充盈或搏動頸靜脈充盈或搏動 肺部可聞及哮鳴音（肺部可聞及哮鳴音（5%5%

15、）和（或）細(xì)濕羅音（）和（或）細(xì)濕羅音（18-51%18-51%），偶可聞及血），偶可聞及血管雜音管雜音 胸腔積液的相應(yīng)體征（胸腔積液的相應(yīng)體征（24-30%24-30%） 肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23%23%）,P2A2,P2A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 下肢下肢DVTDVT的體征的體征v動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治鰒心電圖心電圖vD Ddimerdimerv超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查v肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描v胸部胸部CTCTv肺動脈造影肺動脈造影 7676患者示低氧血癥，表示肺血管床阻塞至少患者示低氧血癥，表示肺血管床阻塞至少15-15

16、-20%20%；93%93%患者有低碳酸血癥；患者有低碳酸血癥；86-95%86-95%患者肺泡患者肺泡- -動動脈血氧分壓差脈血氧分壓差P(A-a)OP(A-a)O2 2 增加（增加（15mmHg15mmHg） 2020急性肺栓塞血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常急性肺栓塞血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常 對肺栓塞的敏感性對肺栓塞的敏感性9292100100 D-D-二聚體是非特異性的，與其他很多因素有關(guān)，包括：妊二聚體是非特異性的，與其他很多因素有關(guān)，包括：妊娠、外傷、術(shù)后、高齡、炎癥、癌癥等。老年人中娠、外傷、術(shù)后、高齡、炎癥、癌癥等。老年人中D D二二聚體可以是生理性的增高，大于聚體可以是生理性的增高，大于500g/L

17、500g/L，故超過，故超過7070歲者，歲者，其診斷的特異性僅為其診斷的特異性僅為14.314.3。 ELISAELISA法定量測定血漿法定量測定血漿D-D-二聚體，低于二聚體，低于500g500gL L有排除診有排除診斷意義斷意義 無特異性，常是一過的，多變的，動態(tài)觀察有助無特異性，常是一過的，多變的，動態(tài)觀察有助于診斷于診斷 常見改變是電軸右偏；常見改變是電軸右偏；S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII（I I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S波變深，波變深，1.5mm, III1.5mm, III導(dǎo)聯(lián)有導(dǎo)聯(lián)有Q Q波波T T波倒置）；完全或不完全波倒置）；完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯

18、 可作為診斷可作為診斷PEPE的首選方法。的首選方法。無創(chuàng)，緊急情況下可床邊進(jìn)行。無創(chuàng)，緊急情況下可床邊進(jìn)行。 肺動脈高壓肺動脈高壓/ /右心室高負(fù)荷表現(xiàn)：右心室和右心室高負(fù)荷表現(xiàn)：右心室和( (或或) )右心房擴(kuò)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流以及室間隔運(yùn)動異常，肺動脈干增寬右室大，三尖瓣反流以及室間隔運(yùn)動異常，肺動脈干增寬右室壁運(yùn)動幅度降低壁運(yùn)動幅度降低 肺紋理稀疏、纖細(xì)肺紋理稀疏、纖細(xì) 肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張 可出現(xiàn)盤狀肺不張可出現(xiàn)盤狀肺不張 發(fā)生肺梗死時可見楔形陰影或胸腔積液發(fā)生肺梗死時可見楔形陰影或胸腔積液CTPACTPA：敏感性、特異性均達(dá)敏感性、特異性均達(dá)90%90%

19、以上。以上。 可直接顯示段以上肺動脈栓子，但對肺段以下的可直接顯示段以上肺動脈栓子，但對肺段以下的PTEPTE檢出困難，檢出困難，結(jié)果陰性時不能排除肺栓塞結(jié)果陰性時不能排除肺栓塞。直接征象：充盈缺損直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少及消失血管分支減少及消失 近年來應(yīng)用于近年來應(yīng)用于PE診斷，對肺段以遠(yuǎn)小支效診斷，對肺段以遠(yuǎn)小支效果優(yōu)于增強(qiáng)果優(yōu)于增強(qiáng)CT掃描。掃描。典型征象：典型征象：肺灌注缺損與通氣顯肺灌注缺損與通氣顯像不匹配像不匹配A A：通氣掃描：通氣掃描B B：灌注掃描：灌注掃描AB 是診斷肺栓塞的是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 但是一項有創(chuàng)傷的檢查，檢查的死亡機(jī)率接近但是一項有創(chuàng)傷的檢查，檢查的死亡機(jī)率接近1 1，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性. . 體檢以非特異性表現(xiàn)多見體檢以非特異性表現(xiàn)多見