髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理

1、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)期加速康復(fù)概念 加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS） 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施圍術(shù)期處理措施，降低降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少減少并發(fā)癥、提提高高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達到加速康復(fù)的目的1997年由丹麥年由丹麥H.Kehlet教授初步提出教授初步提出ERAS 在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的重點提高手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍術(shù)期管理提高手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍術(shù)期管理 減少創(chuàng)傷和出血 優(yōu)化疼痛與睡眠管理 預(yù)防感染 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥） 優(yōu)化引流管、尿管和止血帶的應(yīng)用等以降

2、低手術(shù)風(fēng)險、提高手術(shù)安全性和患者滿意度。以降低手術(shù)風(fēng)險、提高手術(shù)安全性和患者滿意度。從哪些方面去優(yōu)化？ 1 患者教育 2 營養(yǎng)支持 3 麻醉管理 4 微創(chuàng)操作理念 5 圍術(shù)期血液管理 6 預(yù)防感染 7 預(yù)防VTE 8 優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案 9 睡眠管理 10 優(yōu)化止血帶應(yīng)用 11優(yōu)化引流管應(yīng)用 12 傷口管理 13 優(yōu)化尿管應(yīng)用 14 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐 15 功能鍛煉 16 出院后管理 17 隨訪管理一、 患者教育1）介紹手術(shù)方案和加速康復(fù)措施2）教會主動功能康復(fù)訓(xùn)練并強調(diào)其重要性3）鼓勵吹氣球、主動咳嗽或行走鍛煉，提升心肺功能。4）臥床病人：翻身、擴胸、挺腰，床上排大小便。二、營養(yǎng)支持 糾正低蛋白血

3、癥，低鉀血癥，（吃高蛋白食物、高鉀果蔬，必要時需補充人血白蛋白或鉀） 食欲欠佳者可使用胃腸動力藥及助消化藥。 注意：關(guān)注患者大便情況，必要時通便對癥，排得通常才吃得更好。三、 麻醉管理 推薦方案：推薦方案：1）麻醉前6 h 禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)（牛奶、肉湯）；麻醉前4 h 禁食碳水化合物（稀飯、饅頭），麻醉前2 h 禁飲清亮液體。（非術(shù)前8小時禁飲禁食）2）采用全身麻醉者，清醒后清醒后先進飲再進食；采用細針腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可進飲和進食3）盡量控制輸液（限制性輸液（1500 ml）可以避免大量液體進入組織間隙，降低心肺并發(fā)癥。）三、 麻醉管理 知識更新一知識更新一：1）術(shù)前兩小時禁飲不增

4、加返流誤吸風(fēng)險，不增加相關(guān)并發(fā)癥和死亡率。2）全麻清醒后，開始進飲和進食，可減少術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生，加快腸道功能恢復(fù)，減少便秘發(fā)生。3)禁食禁飲時間短，可減少術(shù)后胰島素抵抗華西醫(yī)院術(shù)前華西醫(yī)院術(shù)前2h營養(yǎng)餐營養(yǎng)餐沒有術(shù)前營養(yǎng)餐，可選擇術(shù)前沒有術(shù)前營養(yǎng)餐，可選擇術(shù)前2h口服口服50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液三、麻醉管理 知識更新二：知識更新二：過多的液體輸注：1）損害內(nèi)皮細胞糖萼，導(dǎo)致血管內(nèi)皮通透性增加，發(fā)生肺間質(zhì)、消化道等水腫性并發(fā)癥；2）增加肝細胞損傷；3）稀釋性凝血功能障礙，加快出血速度和出血量，延長出血時間。三、麻醉管理術(shù)中液體管理：液體管理目標(biāo)：維持液體出入的相對平衡和正常血容量，避免

5、水鹽超負荷-限制性液體輸注/目標(biāo)導(dǎo)向液體輸注。術(shù)中體液管理：維持基礎(chǔ)需求量和補充術(shù)中損失量維持基礎(chǔ)需求量和補充術(shù)中損失量。維持基礎(chǔ)需求量：補充晶體液，1-3ml*kg/h。 目標(biāo)：維持液體“零平衡”補充術(shù)中損失量：失血量+轉(zhuǎn)移到組織間質(zhì)量。 目標(biāo)：恢復(fù)機體的灌注和氧供。三、麻醉管理 失血與補液：失血比例失血比例失血量失血量治療考慮治療考慮10%400ml晶體液晶體液100%4000ml紅細胞紅細胞+血漿血漿+血小板血小板四、微創(chuàng)操作理念微創(chuàng)不僅是小切口，應(yīng)將微創(chuàng)操作理念貫穿于手術(shù)全過程，即使是常規(guī)手術(shù)入路也應(yīng)做到微創(chuàng)操作根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和熟練程度，以及患者具體情況選擇合適的手術(shù)入路，堅持微創(chuàng)化操作

6、技術(shù)，以縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血微創(chuàng)的核心：出血少、對周圍組織損傷小微創(chuàng)的核心：出血少、對周圍組織損傷小四、微創(chuàng)操作理念 微創(chuàng)技術(shù)：髖關(guān)節(jié)：小切口、SuperPath、DAA、OCM膝關(guān)節(jié)：UKA、MIS-TKASuperPath五、 圍術(shù)期血液管理 圍術(shù)期貧血的危害：1.增加術(shù)后感染率：術(shù)前Hb110g/L， Hb90g/L不推薦做擇期手術(shù)不推薦做擇期手術(shù)注意：停用非甾體類抗炎藥，因其引起出血注意：停用非甾體類抗炎藥，因其引起出血五、圍術(shù)期血液管理 術(shù)中：術(shù)中：控制性降壓控制性降壓：術(shù)中平均動脈降至基礎(chǔ)血壓的70%（平均動脈壓控制在6070 mmHg），或收縮壓控制在90110 mmHg可

7、以減少術(shù)中出血。微創(chuàng)化操作微創(chuàng)化操作：將微創(chuàng)理念貫穿于手術(shù)全過程，以縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血。術(shù)中血液回輸：術(shù)中血液回輸：預(yù)計術(shù)中出血量達全身血容量的10%或者400 ml 以上，或失血可能導(dǎo)致輸血者建議采用術(shù)中血液回輸。應(yīng)用抗纖溶藥物減少出血應(yīng)用抗纖溶藥物減少出血：a.THA：切開皮膚前510 min氨甲環(huán)酸1520 mg/kg 靜脈滴注完畢，關(guān)閉切口時氨甲環(huán)酸12 g 局部應(yīng)用；b.TKA：松止血帶前或切開皮膚前（不用止血帶者）510 min 氨甲環(huán)酸1520 mg/kg或1 g 靜脈滴注完畢，關(guān)閉切口時以氨甲環(huán)酸12 g 局部應(yīng)用。平均動脈壓平均動脈壓=舒張壓舒張壓+1/3脈壓差脈壓差

8、高血壓患者：術(shù)前控制血壓平穩(wěn)，高血壓患者：術(shù)前控制血壓平穩(wěn)，10mg/L或或D-dimer5mg/L,則再加用則再加用TXA 1g 靜滴。靜滴。五、圍術(shù)期血液管理 術(shù)后：術(shù)后：減少出血減少出血：術(shù)后冰敷、加壓包扎。藥物治療藥物治療：a. 鐵劑治療：Hb95 g/L 者可先選擇鐵劑靜脈滴注，Hb95 g/L 者可口服鐵劑；b.EPO 治療：Hb95 g/L 者EPO 1 萬IU/d，皮下注射，術(shù)后第1日開始連用57 d；輸血治療輸血治療： Hb70 g/L，應(yīng)考慮輸血； 70g/L100g/L，可不輸血。經(jīng)驗：術(shù)后第經(jīng)驗：術(shù)后第3-5日，日，Hb達到最低值，平均下降達到最低值，平均下降40g/L

9、六、預(yù)防感染 感染高危因素：感染高危因素：1）肥胖（BIM35）2）糖尿?。ńㄗh：術(shù)前空腹血糖6mmol/L，餐后兩小時血糖10mmol/L,術(shù)后及出院需繼續(xù)監(jiān)測和控制血糖）3）高血壓4）激素治療5）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6）切口周圍定植菌六、預(yù)防感染 推薦方案：推薦方案： 排除體內(nèi)潛在感染灶及皮膚黏膜破損 百級層流手術(shù)室進行手術(shù)； 控制手術(shù)參觀人數(shù)，避免人員走動； 嚴(yán)格消毒與鋪巾； 縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷； 手術(shù)過程中反復(fù)沖洗術(shù)野； 按衛(wèi)生部38 號文件（2009）附抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選擇抗菌藥物。六、預(yù)防感染 抗生素的應(yīng)用：抗生素的應(yīng)用：術(shù)前術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，

10、或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過超過3h或失血量大于失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時一般骨科手術(shù)一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松衛(wèi)生部38 號文件(2009)七、預(yù)防VTE推薦方案：推薦方案：1）低分子肝素）低分子肝素：術(shù)前12 h內(nèi)不使用低分子肝素，術(shù)后1224 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后46 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；2）利伐沙班）利

11、伐沙班：術(shù)后610 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后610 h）開始使用利伐沙班10 mg/d，口服，每日1次；3）法華林）法華林：術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在在2.02.5，切勿超過3.0。4）應(yīng)用氨甲環(huán)酸后的）應(yīng)用氨甲環(huán)酸后的VTE預(yù)防措施預(yù)防措施：6 h 以后觀察患者引流量的變化，引流管無明顯出血或引流管血清已分離、傷口出血趨于停止時開始應(yīng)用抗凝血藥，大部分患者術(shù)后612 h出血趨于停止，應(yīng)在術(shù)后612 h 應(yīng)用抗凝血藥；若個別患者術(shù)后12 h 以后仍有明顯出血可酌情延后應(yīng)用抗凝血藥。七、預(yù)防VTE2012 ACCP9指南推薦：骨科大手術(shù)患者，指南推薦

12、：骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)預(yù)防治療時間至少防治療時間至少10-14天，天，應(yīng)延長至術(shù)后應(yīng)延長至術(shù)后35天天八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案 術(shù)前：術(shù)前：非藥物治療非藥物治療：a. 疼痛宣教：介紹手術(shù)方法、可能發(fā)生的疼痛和疼痛評估方法及處理措施，消除患者對疼痛的恐懼；b. 行為療法：分散注意力、放松療法及自我行為療法。藥物治療藥物治療：術(shù)前關(guān)節(jié)疼痛者應(yīng)給予鎮(zhèn)痛治療，選擇不影響血小板功能的藥物，如對乙酰氨基酚、塞來昔布等經(jīng)驗：術(shù)前經(jīng)驗：術(shù)前3天給予塞來昔布天給予塞來昔布200mg q12h，或術(shù)前，或術(shù)前一天晚上臨時給塞來昔布一天晚上臨時給塞來昔布400mg（更推薦前者）（更推薦前者）八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案 術(shù)中：術(shù)中

13、： 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛； TKA可選擇股神經(jīng)或收肌管隱神經(jīng)阻滯； 術(shù)中切口周圍注射鎮(zhèn)痛，“雞尾酒”。 選擇性COX-2 抑制劑靜脈或肌肉注射各種各種“雞尾酒雞尾酒”方案一方案一：羅哌卡因(2.5g/L)+腎上腺素（0.1mg）混合液60ml（華西）方案二方案二：羅哌卡因200mg+芬太尼100ug+腎上腺素0.25mg +生理鹽若干配成100ml混合溶液（積水潭）方案三方案三：羅哌卡因5ml+腎上腺素1ml+地塞米松1ml+生理鹽水43ml（蘭州醫(yī)大）方案四方案四：羅哌卡因5mg/ml（49.25ml）+腎上腺素1mg/ml（0.5ml）+酮咯酸30mg/ml(1ml)+可樂定0.1mg/ml（0.0

14、8mg=0.8ml）+生理鹽水48.25ml（華西）方案五方案五：羅哌卡因300mg+嗎啡5mg+復(fù)方倍他米松1支+氟比洛芬酯50mg+腎上腺素0.3ml+氨甲環(huán)酸2g注射和浸泡（協(xié)和） 雞尾酒注射方法雞尾酒注射方法： 縫合完關(guān)節(jié)囊后，于縫合完關(guān)節(jié)囊后，于關(guān)節(jié)囊、股四頭肌裝置、膝關(guān)節(jié)囊、股四頭肌裝置、膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、深筋膜、關(guān)節(jié)周圍韌帶、深筋膜、腘窩、骨膜、腘窩、骨膜、關(guān)節(jié)周圍皮關(guān)節(jié)周圍皮下組織下組織、肌肉進行注射。、肌肉進行注射。八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案 術(shù)后：術(shù)后：冰敷24h（或72h）、抬高患肢以減輕關(guān)節(jié)腫脹和炎性反應(yīng)，早期下地活動以減輕患者心理負擔(dān)NSAIDs 類藥物，包括口服藥物（塞來昔布、

15、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等）或注射用藥（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）根據(jù)情況選擇鎮(zhèn)痛泵（PCA）鎮(zhèn)痛；疼痛嚴(yán)重時應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或加用弱阿片類藥物彌補，包括曲馬多、杜冷丁、羥考酮；鎮(zhèn)靜催眠藥物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。 出院后出院后： 口服藥物為主，主要選擇包括NSAIDs類藥物、或聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥、或聯(lián)合弱阿片類藥物。八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案九、睡眠管理 推薦方案：推薦方案：環(huán)境因素導(dǎo)致的單純性失眠者，推薦使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，如苯二氮類藥物（氯硝西泮或阿普唑侖）或非苯二氮類藥物（唑吡坦或扎來普隆）。習(xí)慣性失眠或伴明顯焦慮情緒者，推薦使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物（帕羅西汀、舍曲林、艾司

16、西酞普蘭）及苯二氮類藥物（地西泮、氯硝地泮、阿普唑侖）。既往有其他精神疾病病史者，推薦按原?？品桨赣盟幓蛘垖？茣\或轉(zhuǎn)診。經(jīng)驗：入睡困難用思諾思，夜間易醒用安定；經(jīng)驗：入睡困難用思諾思，夜間易醒用安定； 習(xí)慣性失眠用艾司唑侖，環(huán)境改變失眠用阿普唑侖。習(xí)慣性失眠用艾司唑侖，環(huán)境改變失眠用阿普唑侖。術(shù)前術(shù)后都要重視！術(shù)前術(shù)后都要重視！十、優(yōu)化止血帶應(yīng)用 使用止血帶指征使用止血帶指征：關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，需要清除大量骨贅及廣泛軟組織松解；手術(shù)時間長，出血多；有輕度凝血功能障礙。 不使用止血帶指征不使用止血帶指征：手術(shù)時間1.5 h；術(shù)中控制性降壓穩(wěn)定；出血量200 ml；合并下肢動脈粥樣硬化，尤其是狹窄、

17、閉塞的患者 利：利：視野清晰、減少失血、利于骨水泥沾合 弊：弊：血栓、止血帶反應(yīng)十、優(yōu)化止血帶應(yīng)用 使用止血帶的使用止血帶的更更正確方法正確方法：假體固定后切口閉合前松止血帶對于傷口等影響較小，而且不會影響對失血的控制。 不使用止血帶的要求不使用止血帶的要求： 手術(shù)者技術(shù)熟練，每年至少超過30臺 麻醉技術(shù)力量及配合 術(shù)中血壓管理十一、優(yōu)化引流管應(yīng)用 不安置引流管指征：不安置引流管指征：采用微創(chuàng)操作技術(shù)及關(guān)節(jié)囊內(nèi)操作，無嚴(yán)重畸形矯正；出血少。 安置引流管指征：安置引流管指征：嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形矯正者；創(chuàng)面滲血明顯。 拔除引流管指征：拔除引流管指征：出血趨于停止（引流管無明顯出血或引流管血清分離）時盡早

18、拔除引流管，可于手術(shù)當(dāng)日或第2 日拔除。經(jīng)驗：不安置引流管更有利于患者恢復(fù)。是否需要安置引流根據(jù)經(jīng)驗：不安置引流管更有利于患者恢復(fù)。是否需要安置引流根據(jù)具體術(shù)中情況而定。如：不放止血帶或縫皮前松掉止血帶，關(guān)閉具體術(shù)中情況而定。如：不放止血帶或縫皮前松掉止血帶，關(guān)閉切口前視野內(nèi)已經(jīng)無明顯出血及滲血，可以不放引流管。切口前視野內(nèi)已經(jīng)無明顯出血及滲血，可以不放引流管。十二、傷口管理 清除皮下脂肪顆粒，使切口邊緣呈滲血良好的纖維間隔，以利于傷口愈合； 使用氨甲環(huán)酸減少傷口內(nèi)出血，同時抑制炎癥反應(yīng)。十三、優(yōu)化尿管應(yīng)用 安置尿管指征安置尿管指征：手術(shù)時間1.5 h，手術(shù)失血超過5%或300 ml；同期雙側(cè)THA和TKA。 不安置尿管指征不安置尿管指征：手術(shù)時間短，術(shù)中出血少手術(shù)時間短，術(shù)中出血少。經(jīng)驗：提倡關(guān)節(jié)置換術(shù)不導(dǎo)尿，經(jīng)驗：提倡關(guān)節(jié)置換術(shù)不導(dǎo)尿，可避免尿道損傷、心理問題可避免尿道損傷、心理問題 、感染問題，可增加患者滿意度感染問題，可增加患者滿意度十四、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐 推薦方案：推薦方案： 術(shù)后保持頭高4050、腳高30的預(yù)防體位；（去枕平臥主要針對硬膜外麻醉、腰麻及開顱手術(shù)后防止