最新腰椎間盤突出癥住院病歷模板

1、精品文檔2016-02-03-11: 00首次病程錄患者曹愛玲，女，61歲，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三 天”于2016年02月03日上午10 : 00時由門診擬“腰痹”收住入院。病例特點(diǎn)如下：1、患者為老年女性，平素體健。 2.本次發(fā)病前有 長期體力負(fù)重勞累史。腰部喜按喜揉，酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn) 側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，勞累后加重。舌質(zhì)淡，苔白， 脈沉細(xì)。3、查體：T36.4 C P80 次/分 R19 次/分 BP160/70mmHg , 神志清楚，痛苦面容，被動體位，查體合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等， 全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚黏膜無黃染，頭顱五官無畸形， 雙側(cè)甲

2、狀腺未及腫大，氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸運(yùn)動對稱，呼 吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，律齊，各聽診區(qū)未及雜音。腹 平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，NS（）。4、?？魄闆r：脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（+）,叩擊痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 400, 右700，加強(qiáng)試驗左（+）,屈頸試驗（-）,雙下肢膝健反射（+），左 跟腱腱反射（+），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級。6、輔助檢查：腰椎 CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎間盤突出。中醫(yī)診斷：腰痹肝腎虧虛辨病辨證依據(jù)：患者以腰腿疼痛為主證，故中

3、醫(yī)診斷為腰痹證； 臨證伴有腰部喜按喜揉，酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰 受限，臥床休息后痛減，勞累后加重。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。結(jié)合 舌脈證屬肝腎虧虛型；患者老年，長期體力勞累，致肝腎虧虛，無以 濡養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，經(jīng)脈筋骨失其所養(yǎng)，故產(chǎn)生諸癥。類證鑒別：此證宜與腎著證相鑒別：腎著證是以腰部沉重冷痛為精品文檔精品文檔主癥，臨證伴有身體沉重，腹部下墜等，故易于鑒別。西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥診斷依據(jù)：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查體：脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4-L5棘間及左旁壓 痛（+）,叩擊痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 40。，右70。,

4、 加強(qiáng)試驗左（+）,屈頸試驗（-）,雙下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反 射（+）,左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力 4級。3、輔 助檢查：腰椎 CT片示：L4-L5椎間盤突出。鑒別診斷：此病宜與腰椎管狹窄癥相鑒別：后者亦有腰痛病史， 無外傷史，有典型的間歇性跛行癥狀，通常癥狀重、體征輕，結(jié)合 CT, 可以鑒別。診療計劃:1、推拿科護(hù)理常規(guī);2、二級護(hù)理;3、臥硬板床休息;4、進(jìn)一步完善相關(guān)檢查;5、避風(fēng)寒，慎勞累，暢情志;6、治宜補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò);手法推拿：每日二次；針刺治療：每日二次；電針治療：每日二次；灸法：每日二次。推拿手法： 一指禪推法、滾法、按法、揉法、點(diǎn)法、撥法、扳法、 拔

5、伸法、抖法、擦法等手法。取穴：腰夾脊穴、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、居 醪、環(huán)跳、承扶、 委中、承山、昆侖、阿是穴等。7、中藥湯劑補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò):方劑右歸丸加減:精品文檔精品文檔熟地10g山藥10g山茱萸10g枸杞子10g菟絲子10g 鹿角霜10g 杜仲10g肉桂4g當(dāng)歸10g制附子先煎4g甘草4g上方加水煎兩次，每次取汁200ml,兩汁混合分早晚二服，日一劑。 簽名2016-02-04-9 : 00隨許紅梅主治醫(yī)師查房記錄今日隨許紅梅主治醫(yī)師查房：認(rèn)真聽取病史匯報并詳細(xì)體檢后指 出，患者現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛無明顯減輕。腰部喜按喜揉，酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，活動

6、后加重。 舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4-L5 棘間及左旁壓痛（+），叩擊痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高試驗 左40。，右70。，加強(qiáng)試驗左（+）,屈頸試驗（-）,雙下肢膝健反射（+）, 左跟腱腱反射（+）,左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級。腰椎CT片示：L4-L5椎間盤突出。故中醫(yī)診斷：腰痹（肝腎虧 虛），西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥。此證宜與腎著證相鑒別：腎著 證是以腰部沉重冷痛為主癥，臨證伴有身體沉重，腹部下墜等，故易 于鑒別。后者宜與腰椎管狹窄癥相鑒別：后者亦有腰痛病史，無外傷 史，有典型的間歇性跛行癥狀，通常癥狀重、體征輕，結(jié)合CT 片

7、，可以鑒別。現(xiàn)治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予推拿、 針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血化瘀藥物 應(yīng)用，方劑右歸丸加減:熟地10g山藥10g山茱萸10g枸杞子10g菟絲子10g 鹿角霜10g 杜仲10g肉桂4g當(dāng)歸10g制附子先煎4g甘草4g水煎服，一日一劑，早晚分服（ 02 月 04 日一02 月 05 日）X2 付。 簽名精品文檔精品文檔2016-02-05-9 : 00今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛無明顯減輕。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利，俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉 細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（+）, 叩擊

8、痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 400,右70。，加強(qiáng)試 驗左（+）,屈頸試驗（-）,雙下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）, 左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力 4級。患者血常規(guī)，小 便常規(guī)，大便常規(guī)化驗等檢查均未見明顯異?！，F(xiàn)治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝 腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及 中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用,簽名：2016-02-08-9 : 00隨蔣平主任醫(yī)師查房記錄今日隨蔣平主任醫(yī)師查房：認(rèn)真聽取病史匯報并詳細(xì)體檢后指出， 患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛較前減輕。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利，俯仰仍受限，臥床 休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)

9、。脊柱腰椎無側(cè) 彎，腰部功能活動受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（+），叩擊痛（+）, 并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 400，右700，加強(qiáng)試驗左（+），屈 頸試驗（-）,雙下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后側(cè) 皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力 4級。腰椎CT片示：L4-L5椎間 盤突出。故中醫(yī)診斷：腰痹（肝腎虧虛），西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突 出癥；本病因患者老年女性，長期體力勞累，致肝腎虧虛，無以濡養(yǎng) 經(jīng)脈筋骨，經(jīng)脈筋骨失其所養(yǎng)，故產(chǎn)生諸癥。現(xiàn)對脊柱病的認(rèn)識有： 馮天有的“脊柱內(nèi)外平衡學(xué)說”龍層花的“脊柱病因治療學(xué)說”宣蜇人 的“軟組織外科學(xué)”等理論。治療上有馮天有“脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)

10、復(fù)位法；龍 層花“治脊療法,”宣蜇人“痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿法”沈國權(quán)“脊柱短杠桿微調(diào) 手法”等。治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、 針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物 應(yīng)用。方劑在前方右歸丸基礎(chǔ)上加牛膝 20g如下:熟地10g山藥10g山茱萸10g枸杞子10g菟絲子10g鹿角霜10g杜仲10g肉桂4g牛膝20g當(dāng)歸10g制附子先煎4g甘草4g水煎服，一日一劑，早晚分服（ 02 月 08 日一02 月 09 日）X2 付。 簽名2016-02-11-9 : 00今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛明顯改善。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利， 俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動后加重。舌

11、質(zhì)淡，苔薄白，脈沉 細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（士）, 叩擊痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 500,右70。，加強(qiáng)試 驗左（士）屈頸試驗（-）,雙下肢膝健反射（-）,左跟腱腱反射（士） 左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級?，F(xiàn)治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治 療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用,簽名2016-02-14-9 : 00今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛基本消失。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利， 俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉 細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4-

12、L5棘間及左旁壓痛（士） 叩擊痛（士）并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 500,右70。，加強(qiáng)試 驗左（士）屈頸試驗（-）雙下肢膝健反射（-）左跟腱腱反射（士） 左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力 4級?，F(xiàn)治宜繼行：補(bǔ) 養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治 療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用,簽名：2016-02-17-9 : 00今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛基本消失。轉(zhuǎn)側(cè)自如，俯 仰仍受限，臥床休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。 脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（士），叩擊痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 600,右70。，加強(qiáng)試 驗左（士），屈頸試驗（-）,雙下肢膝健反射（-）,左跟腱腱反射（士）， 左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級?，F(xiàn)治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治 療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用, 簽名:2016-02-19-10 : 00患者曹愛玲，女，61歲，