宮頸腫瘤婦科學(xué)

1、宮頸腫瘤復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院孫 紅 宮頸上皮內(nèi)瘤變 （cervical intraepithelial neoplasia，cin）vcin是宮頸浸潤癌的癌前病變。v雙相的病理生理學(xué)發(fā)展過程。病因vhpv感染（屬dna病毒，有很多亞型，低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）v性生活紊亂v吸煙v經(jīng)濟狀況低下v性傳播疾病宮頸組織學(xué)特殊性 1.正常宮頸上皮的生理 宮頸陰道部鱗狀上皮鱗狀上皮 宮頸上皮 宮頸管柱狀上皮柱狀上皮 宮頸外口為交接部位原始鱗柱交接部或鱗柱交界(squamo-columnar junction scj)。

2、 2. 交接部隨體內(nèi)雌激素的水平變化 發(fā)生移位。 生理性鱗柱交接部: 移位的scj。3.移行帶區(qū)(transformation zone): 在原始scj和生理性scj之間的區(qū)域。此區(qū)域細胞增生活躍，為宮頸癌的好發(fā)區(qū)。鱗狀上皮化生（squamous metaplasia) 陰道酸性v宮頸的柱狀上皮 移行帶柱狀上皮下未分化儲備細胞增生 轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，柱狀上皮脫落，被復(fù)層鱗狀上皮所替代。鱗狀上皮化（squamous epithelization）v宮頸陰道部的鱗狀上皮 長入柱狀上皮與基底膜之間 柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，稱鱗狀上皮化。v宮頸糜爛愈合過程。病理學(xué)診斷和分級 i級 ii級 i

3、ii級輕度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌上皮下1/3層 上皮下1/32/3層 占據(jù)上皮全層細胞核增大 核明顯增大 核異常增大核質(zhì)比例略增大 核質(zhì)比例增大 顯著增大核染色稍加深 核深染 核染色較深核分裂相少 核分裂相較多 核分裂相增多細胞極性保存 細胞極性尚存 無極性tbs診斷系統(tǒng)vlsil（low-grade squamous intraepithelial lesion）相當(dāng)于cin i。vhsil（high-grade squamous intraepithelial lesion）相當(dāng)于cin ii和iii 。臨床表現(xiàn)v無癥狀v陰道排液增多v接觸性出血v體征：無病灶；局部紅斑；

4、白色上皮；或?qū)m頸糜爛表現(xiàn)診斷v宮頸刮片細胞學(xué)檢查(pap smears) 最簡單的輔助檢查方法。v陰道鏡檢查 可了解病變區(qū)血管情況。v宮頸活組織檢查 確診的方法。治療 cin i：30%可發(fā)展為hsil或?qū)m頸浸潤癌，因此需切除可見病灶。v范圍小、局限的病灶 冷凍治療（有效率約95%）v范圍較大、陰道累及（片狀或衛(wèi)星狀），或累及腺體的病變 激光治療（有效率約93%）v病灶切除深度 粘膜下約67mm，以便排除宮頸浸潤癌。vcin ii：可用冷凍治療（有效率約94%左右）。病變范圍大可選用激光治療（有效率約92%）或?qū)m頸錐形切除病灶。vcin iii：無生育要求者行子宮全切除術(shù)。年輕、希望生育者可行

5、宮頸錐形切除術(shù)，術(shù)后密切隨訪。妊娠合并宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變v類似宮頸原位癌的病變v易病毒感染v大部分為cin i， 14%為cin ii或cin iii。 宮頸癌 （cervical cancer）v最常見的婦科惡性腫瘤之一。v年齡分布雙峰 3035歲和5055歲；v篩查使宮頸癌的發(fā)病率下降，死亡率下降。cancers of the female reproductive tract:worldwide statistics1cervical470,000230,000endometrial189,00045,000ovarian192,000114,000usanorthern europes

6、outhern europe23,80010,00010,20015,6007,2006,200preventable cancervlong preinvasive statevavailable cervical cytology screening program veffective treatment of preinvasive lesions 病因v流行病學(xué)資料：危險因素1.婚育史：早婚、早年分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)2.初次性生活過早, 性生活紊亂3 .病毒（單純皰疹病毒ii型herpes simplex virus，人乳頭瘤病毒human papilloma virus16、18、33

7、、35及45亞型、人巨細胞病毒 human cytomegalovirus）4. 高危男子 5. 吸煙v宮頸上皮化生過度活躍伴外來刺激時，具有分化潛能的儲備細胞化生，進一步發(fā)生不典型增生，如致癌因素進一步作用，可發(fā)展為原位癌和侵潤癌。病理宮頸浸潤癌（invasive carcinoma of cervix uteri）v鱗狀細胞癌 占80851.巨檢：外生型：最常見。病灶向外生長。內(nèi)生型：宮頸肥大而硬，表面光滑或僅見輕度糜爛，整個宮頸段膨大如桶狀。潰瘍型：頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管。病理2.顯微鏡檢鏡下早期浸潤癌：原位癌的基礎(chǔ)上，穿破基底膜。宮頸浸潤癌：細胞分化程度：i級：角化

8、性大細胞型； ii級：非角化性大細胞型： iii級：小細胞型。病理腺癌：占15201.巨檢：來自宮頸管，并浸潤宮頸管壁。癌灶向?qū)m頸管內(nèi)生長，宮頸外觀完全正常，但宮頸管膨大如桶狀。癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型。病理2.顯微鏡檢：（1）粘液腺癌：最常見，來源于宮頸粘膜柱狀粘液細胞。（2）宮頸惡性腺瘤：又稱微偏的腺癌。腫瘤細胞貌似良性，腺體由柱狀上皮覆蓋，細胞無異型性，表皮為正常宮頸管粘膜腺體，腺體多，大小不一，形態(tài)多變，常含點狀突起，浸潤深肌層。（3）鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀細胞，較少見。v直接蔓延 最常見。癌組織局部浸潤，向鄰近器官及組織擴散。2.淋巴轉(zhuǎn)移 一級組： 包括宮旁、宮頸旁、或輸

9、尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)二級組：包括腹股溝深淺、腹主動脈旁淋巴結(jié)。3.血行轉(zhuǎn)移 少見?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱the figo staging system for cervix cancervi carcinoma confined to cervix via invasive cancer only microscopically. vall gross lesions, stage ibvstromal invasion with a maximum depth of 5 mm and no wider than 7 mm. vvascular space involvement

10、, either venous or lymphatic, not alter the staging.)via1 invasion stroma no greater than 3 mm in depth and no wider than 7 mm.v ia2 invasion stroma greater than 3 mm and no greater than 5 mm in depth and no wider than 7 mm.v ib lesions greater than ia.v ib1 lesions no greater than 4 cm in size.v ib

11、2 lesions greater than 4 cm in size. vii the carcinoma extends ，not extended on to the pelvic wall; involves the vagina, not as far as the lower third. viia no obvious parametrial involvement. viib obvious parametrial involvementiii extended on to the pelvic wall; involves the lower third of the vag

12、ina; with a hydronephrosishydronephrosis or nonfunctioning kidneynonfunctioning kidney should be includediiia involvement the lower third of the vagina. iiib extension to the pelvic wall or hydronephrosis or nonfunctioning kidney. iv extended beyond the true pelvis or has involved the mucosa of the

13、bladder or rectum. iva spread of the growth to adjacent organs. ivb spread to distant organs.臨床表現(xiàn)v癥狀 1.陰道流血 尤其接觸性出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后。（1） 早期：流血量少；晚期：流血量大。（2） 外生型癌： 出血早，血量多。 內(nèi)生型癌：出血晚， 血量少。（3）年輕患者也可表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)；老年患者絕經(jīng)后陰道流血。2.陰道排液 陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。3.晚期癌的癥狀 ：（1）侵犯癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等；（2）壓迫癥狀：嚴重

14、時導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后尿毒癥。（3）疾病末期：惡液質(zhì)。體征v早期病變，無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛。v外生型：宮頸贅生物呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而形成菜花狀贅生物，易觸血。v內(nèi)生型： 宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀。v如陰道浸潤，則陰道壁有贅生物；如旁組織有浸潤，則兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。診斷v根據(jù)病史、癥狀和體征，詳細全身檢查及婦科三合診檢查；v輔助檢查：1.宮頸刮片： 用于篩查宮頸癌。注意：必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。涂片用巴氏染色，結(jié)果分五級。iii級以上應(yīng)重復(fù)刮片或行宮頸活檢。ii級消炎后復(fù)查。v2.碘試驗 將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。(碘+糖原）v3.陰道鏡檢

15、查（colposcopy） 宮頸刮片細胞學(xué)檢查iii級或iii級以上，熒光監(jiān)測陽性患者，應(yīng)行陰道鏡檢查。4.宮頸和宮頸管活組織檢查（biopsy） 是確診宮頸癌及其癌前病變的方法。v選擇宮頸鱗柱交接處3、6、9、12點處取4點活檢v應(yīng)用小刮匙刮宮頸管，活檢物及刮出物分瓶送病檢。5.宮頸錐切術(shù)（cervical conization）v宮頸刮片多次檢查為陽性，宮頸活檢為陰性v活檢為原位癌，不能排除浸潤癌6.其他檢查：胸部x線攝片，淋巴造影，膀胱鏡，直腸鏡檢查等，以協(xié)助確定臨床分期。鑒別診斷v宮頸糜爛和宮頸息肉v宮頸結(jié)核v宮頸乳頭狀瘤v子宮內(nèi)膜異位癥v子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸與原發(fā)性宮頸腺癌相鑒別處理（

16、1）手術(shù)治療：iaiia期患者，無嚴重內(nèi)外科合并癥，無手術(shù)禁忌癥，年齡不限，ia1期：經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)保留。ia2期：子宮改良根治術(shù)，卵巢正常者應(yīng)保留，必要時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。ibiia期：子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，如卵巢正常，患者年輕，則保留。處理（2）放射治療：包括腔內(nèi)及體外照射。v腔內(nèi)多用后裝治療機，放射源為137銫、192銥等。v體外照射多用直線加速器、60鈷等。v放射并發(fā)癥有放射性直腸炎和膀胱炎。（3）手術(shù)及放射綜合治療：術(shù)前縮小病灶或術(shù)后補充治療。（4）化療：主要晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者?，F(xiàn)也有采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療。一般采用聯(lián)合化療。處理化療方案：v鱗癌

17、：pvb方案（順鉑、長春新堿、博來霉素）與bip方案（博來霉素、異環(huán)磷酰胺與順鉑）。v腺癌：pm方案（順鉑及絲裂霉素）與fip（氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺及順鉑）化療途徑：靜脈或介入。預(yù)后 與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。早期患者手術(shù)與放療效果相似；腺癌放療效果不如鱗癌；淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。隨訪v時間：出院后1個月行第一次隨訪，以后每23個月隨訪一次。出院后第二年每36個月復(fù)查一次。出院后第35年，每半年復(fù)查一次。第6年開始每年復(fù)查一次。v隨訪內(nèi)容：臨床檢查，胸透，血常規(guī)檢查。宮頸癌合并妊娠v報道占宮頸癌的0.927.05。v妊娠期宮頸鱗柱交接部受雌激素影響而外移，基底細胞出現(xiàn)不典型增生，類似原位癌病變，不必處理，產(chǎn)后能恢復(fù)正常。via1期患者，可維持妊娠至足月，經(jīng)陰道分娩；于