心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理

1、作者：李曉妮作者：李曉妮2心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 心律失常見(jiàn)于90%以上的心肌梗死病人。心動(dòng)過(guò)緩或室性異位搏動(dòng)(VEB)見(jiàn)于心肌梗死的早期，傳導(dǎo)障礙表明損及竇房結(jié)，房室結(jié)和特殊的傳導(dǎo)組織。3心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 致命性心律失常是最初72小時(shí)的主要死亡原因，包括起源于任何部位的心動(dòng)過(guò)速，心率足夠快以致心排血量減少，血壓下降；莫氏型或度，度心臟傳導(dǎo)阻滯；室性心動(dòng)過(guò)速(VT)和心室顫動(dòng)(VF).寬QRS波的完全性心臟傳導(dǎo)阻滯（心房激動(dòng)不能到達(dá)心室，室率慢）不常見(jiàn)，常提示大面積前壁心肌梗死；窄QRS波的完全性房室傳導(dǎo)阻滯常提示下壁或后壁梗死。心搏停止少見(jiàn)，除非作為進(jìn)行性LV衰竭和休克的終末表現(xiàn)。4心

2、肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 竇房結(jié)動(dòng)脈的起源(即左或右冠狀動(dòng)脈，閉塞的部位,先前存在竇房結(jié)病變的可能性，尤其是老年人。除非心率慢于50次/分，一般竇性心動(dòng)過(guò)緩無(wú)臨床意義.持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速常是不祥預(yù)兆，反映了LV衰竭和低心排血量,還應(yīng)尋找其他原因(如敗血癥,甲狀腺功能亢進(jìn))。5心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 房性心律失常包括房性異位搏動(dòng)(AEB),心房顫動(dòng)和心房樸動(dòng)(比心房顫動(dòng)少見(jiàn)),見(jiàn)于約10%的心肌梗死病人,可能反映了LV衰竭或右房梗死.陣發(fā)性房速不常見(jiàn),這些病人先前多曾有房速發(fā)作。 最初24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常是短暫的,危險(xiǎn)因素包括年齡70歲,心衰,以前心肌梗死病史,大范圍前壁梗死,心房梗死,心包炎

3、,低鉀血癥,低鎂血癥,慢性肺部疾病和低氧血癥.溶栓治療減少了發(fā)生率,反復(fù)的陣發(fā)性房顫是一個(gè)不良的預(yù)后征象,他增加了系統(tǒng)栓塞的危險(xiǎn)。6心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 房室傳導(dǎo)阻滯中,房室傳導(dǎo)的可逆性改變-伴P-R延長(zhǎng)的莫氏型傳導(dǎo)異?；蛭氖犀F(xiàn)象相對(duì)常見(jiàn),尤其是下壁-隔面梗死累及到LV后壁的血供時(shí),該部有支配房室結(jié)的分支.這些紊亂常呈自限性.對(duì)阻滯類型的心電圖診斷很重要,進(jìn)展成完全性心臟傳導(dǎo)阻滯少見(jiàn).伴心搏脫落的真性莫氏型或QRS波群寬而慢的房室傳導(dǎo)阻滯常是廣泛前壁心肌梗死的不祥的并發(fā)癥.7心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 室性心律失常VEB見(jiàn)于大多數(shù)心肌梗死病人,但并不能成為治療依據(jù).原發(fā)性VF出現(xiàn)在心肌梗死后最初

4、幾小時(shí)內(nèi),遲發(fā)性VF可能伴有持續(xù)的或后期的心肌缺血,如伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化則是預(yù)后差的標(biāo)志.室性心律失常反映了缺氧,電解質(zhì)紊亂或交感神經(jīng)活性過(guò)高.8心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 心衰見(jiàn)于2/3的急性心肌梗死的住院病人,通常LV功能不全占優(yōu)勢(shì),表現(xiàn)為呼吸困難,肺底濕啰音,低氧血癥.臨床表現(xiàn)取決于梗死面積的大小,LV充盈壓的升高,以及心排血量減少的程度.LV衰竭時(shí),PaO2 在應(yīng)用速效利尿劑(如呋噻米40mg靜注)前后的反應(yīng)有助于確定診斷：LV衰竭的PaO2 降低在利尿后應(yīng)升高.死亡率直接隨LV衰竭的嚴(yán)重性而變化。9心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 RV梗死的表現(xiàn)包括RV充盈壓升高,頸靜脈怒張,肺野清晰和低血壓.右

5、胸前導(dǎo)聯(lián)(V4R)ST段抬高1mm高度提示RV梗死,RV梗死并發(fā)LV梗死則死亡率增加. 低氧血癥常見(jiàn)于急性心肌梗死,常繼發(fā)于伴有肺通氣/灌注關(guān)系改變的左房壓升高,肺間質(zhì)水腫,肺泡塌陷及生理性分流的增加.5070歲的病人,臥床休息時(shí)的正常PaO2 大約為825mmHg.10心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 急性心肌梗死的低血壓是由于心室充盈減少或繼發(fā)于大面積心肌梗死的收縮力喪失所致.LV充盈減少最常見(jiàn)的原因是靜脈回流減少,后者繼發(fā)于低血容量,尤其是接受強(qiáng)力袢利尿劑者,但也可能提示RV梗死.確定低血壓的原因有時(shí)需要經(jīng)皮插入球囊飄浮導(dǎo)管測(cè)定心內(nèi)壓力.如果系統(tǒng)性低血壓者左房壓低,給予晶體的液體負(fù)荷(0.9%或0

6、.45%NaCl溶液)是合適的,在監(jiān)測(cè)系統(tǒng)動(dòng)脈壓和左房壓的同時(shí),30分鐘內(nèi)給200400ml11心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 上述液體,如血壓上升,而左房壓僅輕微增加,提示低血容量的診斷.另一個(gè)指標(biāo)(如不能測(cè)心內(nèi)壓力)是：血壓升高,臨床改善而沒(méi)有肺充血也提示為低血容量。 心源性休克的死亡率65%,特征是低血壓，心動(dòng)過(guò)速,尿量減少,意識(shí)障礙,大汗及肢端發(fā)冷，最常見(jiàn)于廣泛前壁梗死和LV功能性心肌喪失50%者。12心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 心肌梗死后可再缺血。心肌梗死的胸痛一般在1224小時(shí)內(nèi)消退,任何殘存的或后來(lái)的胸痛都可能代表心包炎,肺栓塞或其他并發(fā)癥(如肺炎，胃癥狀,再缺血).再缺血通常伴有心電圖上S

7、T-T的可逆性改變，血壓可升高.1/3沒(méi)有復(fù)發(fā)胸痛的病人存在有無(wú)痛性缺血(心電圖改變而無(wú)疼痛)，連續(xù)的梗死后缺血的證據(jù)提示更多的心肌有梗死的危險(xiǎn)。13心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 功能性乳頭肌功能不全約見(jiàn)于35%的病人。有些病人，乳頭肌或游離壁瘢痕引起永久性二尖瓣反流。梗死后最初幾小時(shí)內(nèi)頻繁聽(tīng)診通常可聽(tīng)到后發(fā)的心尖區(qū)收縮期雜音，據(jù)認(rèn)為這是乳頭肌缺血造成的二尖瓣葉不能完全接合的結(jié)果。14心臟破裂 心臟破裂約占致死病例3%13%。常發(fā)生在心肌梗死后12周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂，心室內(nèi)血液進(jìn)人心包，造成

8、心包填塞而引起急死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳頭肌斷裂，可以引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。15 任何可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的原因都可成為急性心肌梗死的誘因，如過(guò)度用力、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、疲勞、吸煙和飲酒都可導(dǎo)致心率加快、血壓急劇升高和冠狀動(dòng)脈痙攣而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，是急性心肌梗死的常見(jiàn)誘因1，故對(duì)于已明確診斷為冠心病的患者或存在多種冠心病易患因素(如吸煙、肥胖、高齡、高血脂、糖尿病、高血壓)的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行健康教育與生活方式指導(dǎo)，注心臟破裂1、心肌梗死的預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)16 意避免急性心肌梗死誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別常見(jiàn)的心肌梗死癥狀及

9、危險(xiǎn)性較高、高度懷疑存在心肌梗死可能性的癥狀，如持久的胸骨后劇烈疼痛、可放射至左側(cè)肩背部、小指，含服硝酸甘油23粒癥狀不緩解，伴有大汗、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時(shí)撥打120后入院診治。部分患者可能發(fā)生的不典型急性心肌梗死癥狀，尤其是糖尿病患者及老年女性，可僅表現(xiàn)為胸悶、氣短、乏力及不可名狀的不適，亦可表現(xiàn)為腹痛、牙痛等，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。均應(yīng)引起患者及醫(yī)護(hù)人員的高度重視。心臟破裂17 2.1 休息 由于心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈急劇閉塞，心肌供血驟然下降，其氧供應(yīng)明顯不足，如增加機(jī)體活動(dòng)量，心肌可進(jìn)一步缺血缺氧，使心肌壞死范圍增大。因此，急性期患者要絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁翻身，減少或禁止親友探

10、訪，防止情緒激動(dòng)，保持環(huán)境安靜，減少干擾。護(hù)理操作心臟破裂2、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理18 盡量一次迅速完成，并在護(hù)理工作中注意向患者解釋急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌氧耗量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復(fù)；告知患者家屬，患者需要家人的積極配合與支持，家屬應(yīng)給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境2。心臟破裂19 2.2、運(yùn)動(dòng) 2.2.1 根據(jù)病情選擇適當(dāng)活動(dòng)量 對(duì)于心肌梗死不同時(shí)期活動(dòng)范圍如下：第1周，絕對(duì)臥床休息，尤其心肌梗死前3 d，飲食及大小便均有護(hù)理人員協(xié)助，四肢關(guān)節(jié)做被動(dòng)活動(dòng)，防止血栓發(fā)生；第2周：可在床上翻身及肢體自由活動(dòng)，可在床邊及室內(nèi)活動(dòng)；第3周：可在床上作輕微的活動(dòng)，如洗臉、進(jìn)食等；

11、第4周：床邊及室內(nèi)活動(dòng)?；顒?dòng)或如有心悸及不適者應(yīng)減少活動(dòng)量，無(wú)不適感覺(jué)者應(yīng)逐漸增心臟破裂20 加活動(dòng)量。發(fā)病后常伴有心功能不全，心律失常者可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。當(dāng)患者出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，避免過(guò)度勞累及精神緊張，不逆風(fēng)疾走及快步登高，以防復(fù)發(fā)。解釋合理活動(dòng)的意義，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥?；顒?dòng)耐力的恢復(fù)是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程、既不能操之過(guò)急，過(guò)度活動(dòng)，也不能因擔(dān)心病情而不活動(dòng)。心臟破裂21 2.2.2 訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè) 若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)(170-年齡)80%，或血壓降低超過(guò)15 mm Hg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降

12、0.1 mv或上升0.2 mv，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。心臟破裂22 2.3 吸氧 心肌梗死急性期心肌處于缺氧狀態(tài)，急性期給予持續(xù)吸氧48 h，氧流量35 L/min，病情變化可延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。吸氧可改善心肌缺氧狀態(tài)，減輕疼痛，早期應(yīng)用有助于縮小梗死面積。待疼痛減輕，休克解除，可減低氧流量。心臟破裂23 2.4 飲食 2.4.1 少時(shí)多餐 一次性飽餐后，腹壓上升，膈肌抬高，心臟被迫上移，可影響心率及冠狀動(dòng)脈血流量，增加心臟負(fù)擔(dān)。飽餐后胃腸道血管擴(kuò)張，血液需求量增加，這樣大大增加了心肌耗氧量，增加心臟負(fù)擔(dān)，促使病情的惡化，因此要少食多餐。 心臟破裂24 2.4.2 低脂飲

13、食 進(jìn)食過(guò)多脂肪飲食，可使血液內(nèi)含脂量增加，血液粘稠度增高，冠狀動(dòng)脈阻力增大，血流緩慢，血小板聚集，加重冠狀動(dòng)脈的閉塞，擴(kuò)大梗死面積，因此，急性心肌梗死的前幾天，宜進(jìn)低脂、低膽固醇、清淡易消化膳食，如：果汁、菜湯、米粥、面片等。心臟破裂25 2.4.3 進(jìn)食適量的蛋白水果高纖維素飲食 心肌梗死患者長(zhǎng)期臥床，消化功能減退，腸管蠕動(dòng)緩慢，經(jīng)常出現(xiàn)排便困難，高纖維素飲食產(chǎn)生的食物殘?jiān)?，可以刺激腸壁引起排便，植物纖維素還可以促進(jìn)類固醇的排泄，使血膽固醇下降，水果中果膠又可刺激腸蠕動(dòng)，起通便作用。避免刺激性的辛辣食物。 心臟破裂26 2.4.4 限制鈉鹽的攝入量 每日鹽攝入6 g，減輕機(jī)體鈉水潴留，尤其

14、對(duì)于大面積心肌梗死及存在心功能不全的患者，要給予必要的熱量和營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)注意飲食的搭配，避免種類單一。心臟破裂27 3.1 心理疏導(dǎo) 心肌梗死急性期，向患者解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。指導(dǎo)患者不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因?yàn)榕麓采吓疟愣桓疫M(jìn)食，從而加重便秘的危險(xiǎn)。 心臟破裂3、保持大便通暢28 3.2 指導(dǎo)患者采取通便措施 如進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20 ml加適量溫開(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩(按順時(shí)針?lè)较?以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物如麻仁潤(rùn)腸丸、果導(dǎo)片等。囑患者勿用力排便，病情允許時(shí)，盡量使用床邊坐便器，必要時(shí)使用開(kāi)塞露。心臟破裂29 4.1 心律失常

15、 急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，多源性的、成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。心臟破裂4、潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理30 4.2 心源性休克 因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。多發(fā)生于起病的數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，患者表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，血壓下降，收縮壓低于90 mm Hg,或原為高血壓患者，血壓較原水平下

16、降30%以上，一旦出現(xiàn)上述癥狀、體征，應(yīng)立即通知醫(yī)師，準(zhǔn)備好急救藥物隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。心臟破裂31 4.3 心力衰竭 急性心肌梗死患者在起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咯痰、尿少等，囑患者避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素；一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。心臟破裂32 4.4 出院指導(dǎo) 建議患者出院后繼續(xù)康復(fù)門(mén)診隨訪，進(jìn)行康復(fù)治療。一般分階段循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，提倡小量、重復(fù)、多次運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)拈g隔休息，可以提高運(yùn)動(dòng)總量而避免超過(guò)心臟負(fù)荷?；顒?dòng)內(nèi)容包括個(gè)人衛(wèi)生、家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)、步行活動(dòng)(是應(yīng)用最廣泛的方法)，避免劇烈

17、運(yùn)動(dòng)、競(jìng)技性活動(dòng)、舉重或活動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。經(jīng)24個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分患者可恢復(fù)全天工作，但對(duì)重體力勞動(dòng)、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量過(guò)大的工作應(yīng)予更換。心臟破裂33 1. 1 保持情緒穩(wěn)定AM I 患者由于對(duì)疾病恐懼, 表現(xiàn)為煩躁不安或情緒不穩(wěn)定, 這樣會(huì)增加心肌耗氧量, 導(dǎo)致病情惡化。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的同時(shí), 護(hù)士應(yīng)給予暗示療法, 使患者解除煩躁、樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。1、一般護(hù)理34 1. 2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理盡量給患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。AMI患者要求絕對(duì)臥床一周左右, 飲食及二便均需在床上完成, 護(hù)士應(yīng)向患者解釋其必要性并給予協(xié)助。飲食以清淡、易消化

18、的素食為宜, 少量多餐, 不宜過(guò)飽, 保持大便通暢, 必要時(shí)服通便藥物或灌腸, 囑患者排便勿用力, 以免加重心臟負(fù)擔(dān)。因排便用力誘發(fā)心絞痛, 經(jīng)吸氧、含化硝酸甘油后緩解。 1. 3 心理護(hù)理AM I 患者常有憂郁、悲觀、失望等不良心理,護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性地給予耐心的心理疏導(dǎo), 必要時(shí)與醫(yī)生配合,給予適當(dāng)?shù)目菇箲]藥物治療。35 1. 4特殊用藥的護(hù)理本組5 例采用國(guó)產(chǎn)尿激酶溶栓, 遵醫(yī)囑先給尿激酶50 萬(wàn)單位靜脈注射, 后給予0. 9%氯化鈉溶液100ml 加尿激酶100 萬(wàn)單位, 半小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。溶栓前后給作者單位: 271200山東省新泰市青云街道辦事處衛(wèi)生院予心電監(jiān)護(hù), 密切注意心電圖ST 段改變情況, 及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。溶栓后患者血液處于低凝狀態(tài), 出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥, 護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、熟練、避免不必要的穿刺、采血等, 注射完畢應(yīng)按壓針眼, 防止出血或皮下血腫。注意觀察嘔吐物及尿液顏色。本組1 例出現(xiàn)血尿, 采取相應(yīng)治療后血尿消失。36