最新心 肌 梗 死

1、心 肌 梗 死急性心肌梗死急性心肌梗死心 肌 梗 死 急性心肌梗死急性心肌梗死 （acute myocardial infarctionacute myocardial infarction，AMIAMI） 定義：定義： 是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。缺血所致。心 肌 梗 死l冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠脈狹窄且側(cè)冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立枝循環(huán)尚未充分建立心肌供血急心肌供血急劇減少或中

2、斷劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)心肌持久缺血達(dá)1 1小時(shí)以上。小時(shí)以上。l不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制心 肌 梗 死心 肌 梗 死促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，交感活性增加時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高。心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高。“黑黑色高危期色高危期”l飽餐，進(jìn)食多量脂肪后血脂、血粘稠度

3、增高。飽餐，進(jìn)食多量脂肪后血脂、血粘稠度增高。l重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力排便時(shí)致左室負(fù)荷加重重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力排便時(shí)致左室負(fù)荷加重l休克、脫水、出血等致心排血量驟降，冠脈灌流量減休克、脫水、出血等致心排血量驟降，冠脈灌流量減少。少。AMIAMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者心 肌 梗 死病病 理理冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變 AS + AS + 閉塞性血栓（閉塞性血栓（ 96% 96% ）心 肌 梗 死病理演變病理演變 心肌病變心肌病變 冠脈閉塞后冠脈閉塞后 20203030分鐘少數(shù)，分鐘少數(shù)，1 12 2小時(shí)絕大小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死，以后壞死的心肌纖維溶解，逐

4、部分呈凝固性壞死，以后壞死的心肌纖維溶解，逐漸有肉芽組織形成?？衫^發(fā)心臟破裂或室壁瘤形成。漸有肉芽組織形成?？衫^發(fā)心臟破裂或室壁瘤形成。壞死組織壞死組織1 12 2周后開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，在周后開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，在6 68 8周形成瘢痕愈合稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。周形成瘢痕愈合稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。 AMI AMI主要分為兩型：透壁性梗死（主要分為兩型：透壁性梗死（Q Q波波AMIAMI），此型的），此型的心肌壞死累及到心室肌全層；非透壁性梗死（無(wú)心肌壞死累及到心室肌全層；非透壁性梗死（無(wú)Q Q波波AMIAMI），此型的心肌壞死累及到心內(nèi)膜下或（和）中），此型的心肌壞死累及

5、到心內(nèi)膜下或（和）中層心肌，但沒(méi)有擴(kuò)張到外膜。層心肌，但沒(méi)有擴(kuò)張到外膜。心 肌 梗 死病理生理病理生理左心室功能：冠狀動(dòng)脈發(fā)生前向性血流中斷，阻左心室功能：冠狀動(dòng)脈發(fā)生前向性血流中斷，阻塞部位以下的心肌喪失收縮能力，無(wú)法完成收縮，塞部位以下的心肌喪失收縮能力，無(wú)法完成收縮，心肌發(fā)生四種異常收縮形式心肌發(fā)生四種異常收縮形式1 1）運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)。）運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)。2)2)收縮減弱。收縮減弱。3 3）無(wú)收縮。）無(wú)收縮。4 4）反常收縮。若梗死范）反常收縮。若梗死范圍太大，左心室泵功能受到損害，心輸出量、每圍太大，左心室泵功能受到損害，心輸出量、每搏輸出量、血壓降低，收縮末期容積增加。搏輸出量、血壓降低

6、，收縮末期容積增加。心室重構(gòu)：心室重構(gòu)：1 1）梗死擴(kuò)展）梗死擴(kuò)展a.a.肌束之間的滑動(dòng)。肌束之間的滑動(dòng)。b.b.正正常心肌細(xì)胞破碎。常心肌細(xì)胞破碎。C.C.壞死區(qū)內(nèi)組織喪失。壞死區(qū)內(nèi)組織喪失。2 2）心室）心室擴(kuò)大。擴(kuò)大。心 肌 梗 死臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先兆：先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀： 1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 2. 全身癥狀全身癥狀: :發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高，血沉發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高，血沉增快增快 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀:

7、 :惡心、嘔吐、上腹脹痛，下壁心梗多見(jiàn)。惡心、嘔吐、上腹脹痛，下壁心梗多見(jiàn)。 4. 4. 心律失常心律失常: :最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: :在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,20%,主要為心肌廣泛壞死主要為心肌廣泛壞死40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴(yán)重者。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫可發(fā)生肺水腫心 肌 梗 死急性心肌梗死后心力衰竭的急性心肌梗死后心力衰竭的Killi

8、pKillip分級(jí)法分級(jí)法 分級(jí)分級(jí) 分級(jí)依據(jù)分級(jí)依據(jù) 級(jí)級(jí) 無(wú)明顯心功能損害證據(jù)無(wú)明顯心功能損害證據(jù) 級(jí)級(jí) 輕、中度心力衰竭輕、中度心力衰竭 主要表現(xiàn)為肺底主要表現(xiàn)為肺底啰啰音音5050肺野、肺野、 第三心音及胸片上肺淤血表現(xiàn)。第三心音及胸片上肺淤血表現(xiàn)。 級(jí)級(jí) 重度心力衰竭（肺水腫）重度心力衰竭（肺水腫）羅音羅音 50 50肺野肺野 級(jí)級(jí) 心源性休克心源性休克心 肌 梗 死 體征體征 心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大、心率多增快，少心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一、二心音減弱；數(shù)可減慢；第一、二心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔可出現(xiàn)第四心音奔馬律；約馬律；約10%-20%

9、10%-20%的患者在起病的患者在起病2-32-3天出現(xiàn)心包摩擦音；天出現(xiàn)心包摩擦音；有乳頭肌功能障礙引起二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，出現(xiàn)心尖有乳頭肌功能障礙引起二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。區(qū)收縮期雜音。 血血 壓壓: : 一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: : 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征的其他體征心 肌 梗 死心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 特征性改變特征性改變 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 病理性病理性Q Q波波 STST段抬高段抬高, , 呈弓背向上型呈弓背向上型 T T波倒置波倒置 在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

10、上則出現(xiàn)相反的在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變，即改變，即R R波增高，波增高，STST段壓低和段壓低和T T波直立并增高。波直立并增高。 無(wú)無(wú)Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 無(wú)病理性無(wú)病理性Q Q波波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低 0.1mV0.1mV，但，但AVRAVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高，或有對(duì)稱性段抬高，或有對(duì)稱性T T波倒置。波倒置。心 肌 梗 死心 肌 梗 死分期分期 時(shí)間時(shí)間 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 早期（超急性期）早期（超急性期） 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 可無(wú)異常，或出現(xiàn)異常高大，兩肢可無(wú)異常，或出現(xiàn)異常高大，兩肢 不對(duì)稱的不對(duì)稱的T T波波 急性期急性期 小時(shí)小時(shí)日日

11、T T下降下降倒置倒置 ST ST抬高抬高下降下降 Q Q波出現(xiàn)（數(shù)小時(shí)至兩天）波出現(xiàn)（數(shù)小時(shí)至兩天） 近期（亞急期）近期（亞急期） 數(shù)日數(shù)日兩周兩周 STST段回到基線水平病理性段回到基線水平病理性Q Q波波 T T波變平坦或倒置波變平坦或倒置陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 3 36 6月后月后 ST-TST-T正?；蛘；騎 T波倒置，病理性波倒置，病理性Q Q波波心肌梗死心肌梗死ECGECG的演變及分期的演變及分期心 肌 梗 死心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 無(wú)無(wú)Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死：其中心內(nèi)膜下心肌梗死： STST段普遍性壓低段普遍性壓低T T波倒置波倒置 但始

12、終不出現(xiàn)但始終不出現(xiàn)Q Q波波 ST-TST-T改變持續(xù)存在改變持續(xù)存在1 12 2天以上天以上心 肌 梗 死 急性廣泛前壁急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖側(cè)壁心肌梗死心電圖心 肌 梗 死定位診斷定位診斷 特征性改變，尤其是病理性特征性改變，尤其是病理性Q Q波波I I、aVLaVL高側(cè)壁高側(cè)壁IIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁V V1 1V V3 3前間壁前間壁V V3 3V V5 5局限前壁局限前壁V V1 1V V6 6廣泛前壁廣泛前壁V V5 5V V6 6前側(cè)壁前側(cè)壁V V7 7V V9 9正后壁正后壁V V3R3RV V5R5R右室右室心 肌 梗 死實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

13、一般化驗(yàn)檢查一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞白細(xì)胞 （24-48h24-48h后白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞增多）后白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞增多） 血沉增血沉增快，可持續(xù)快，可持續(xù)1313周。周。 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CKCK（起病（起病6h6h增高，增高，24h24h達(dá)高峰，達(dá)高峰，3-43-4天恢復(fù)正常）天恢復(fù)正常）/ /CK-MBCK-MB （4h4h內(nèi)增高，內(nèi)增高，16-24h16-24h達(dá)高峰，達(dá)高峰，3-43-4天恢復(fù)正常）肌酸激酶天恢復(fù)正常）肌酸激酶/ /同功同功酶酶AST/GOT AST/GOT 天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （起?。ㄆ鸩?-12h6-12h增高，增高，24-48

14、h24-48h達(dá)達(dá)高峰，高峰，3-63-6天后降至正常）天后降至正常）LDHLDH乳酸脫氫酶（起病乳酸脫氫酶（起病8-10h8-10h后增高，后增高，2-2-天達(dá)高峰，天達(dá)高峰，1-21-2周恢復(fù)正常）周恢復(fù)正常） 血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白I/TI/T（TnI 7-9TnI / TnT/ TnT ）（3-6h3-6h血濃度增高）血濃度增高） CK-MB CK-MB 、 TnI / TnT TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物心 肌 梗 死血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化心 肌 梗 死其他檢查其他檢查超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（

15、階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/ /血池掃描血池掃描心向量圖心向量圖 心 肌 梗 死心肌梗死診斷心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心電圖特征性心電圖心肌酶心肌酶/ /壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化化心 肌 梗 死A M I A M I 診斷指南：診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MBCK-MB、cTnT / cTnT / I ) I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1

16、 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T動(dòng)態(tài)改變動(dòng)態(tài)改變 3 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4 4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的存活心肌的喪失或新出現(xiàn)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。心 肌 梗 死心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高心 肌 梗 死心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)高達(dá)50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并

17、關(guān)閉不全心臟破裂心臟破裂 1180/110mmHg） 聯(lián)ST段抬高0.1mv， 或腦血管事件史。 2）既往有腦血管事件或已知的顱 或新出現(xiàn)的左束支傳 2）已知的顱內(nèi)腫瘤 內(nèi)病變，但不在絕對(duì)禁忌范圍 導(dǎo)阻滯。 3）活動(dòng)性內(nèi)臟出血 3）患者已在抗凝治療中（INR2-3） 3）起病10分 抬高導(dǎo)聯(lián)由R波者，也 鐘 ）的心肺復(fù)蘇或大手術(shù)（ 可考慮溶栓治療。 3周內(nèi)） 5）不能壓迫的血管穿刺 6）近期（2-4周）有內(nèi)臟出血 7）應(yīng)用鏈激酶:既往應(yīng)用過(guò)（尤其 在5-10天）或有過(guò)過(guò)敏反應(yīng)者。 8）妊娠 9）活動(dòng)性消化性潰瘍 10）有慢性嚴(yán)重高血壓史 溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：心

18、肌 梗 死3 3）常用藥物及用法）常用藥物及用法1.1.非特異性溶栓藥：非特異性溶栓藥：尿激酶和鏈激酶，靜脈給藥，150萬(wàn) U，30min1h滴注完。2. 2. 選擇性作用于血栓部位纖維蛋白的藥物選擇性作用于血栓部位纖維蛋白的藥物：重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA)，靜脈給藥，先推注15mg，繼而50mg 30min滴注完，其后60min內(nèi)再給予35mg。心 肌 梗 死冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲀?nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）導(dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造