腹痛病人的問診技巧

1、腹痛病人的問診技巧急性腹痛病人，很多臨床科室，如內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科等均可見到，臨床上把 以急性腹痛為特征的一組疾病稱為急腹癥。急性腹痛因其具有起病急、病情重、變 化快、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。給早期診斷帶來一定困難。在病情尚不明朗，許多化驗(yàn)檢 查還沒做，臨床資料不全，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人 時(shí)，如何在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，對(duì)接診的急性腹痛患者“理出個(gè)頭緒”，或初步診 斷，或?yàn)檫M(jìn)一步檢查提供個(gè)思路，是我們面臨的首要問題。腹痛是個(gè)主訴癥狀 ，其主要的內(nèi)容，如出現(xiàn)的時(shí)間、疼痛的部位、性質(zhì) 等，都要靠病人自己敘述， 可以說問診是接診急性腹痛患者過程中主要的診查方式。 急性腹痛的病人都

2、很難受， 有的不愿意過多回答大夫的提問， 甚至有的病人“應(yīng)付” 大夫，提供一些不實(shí)的資料，導(dǎo)致臨床誤診。在這種紛雜的情況下，要想在最短的 時(shí)間內(nèi)問出我們想要的、真實(shí)的東西，必須要有一個(gè)合理的問診方法！什么樣的問 診方法才是合理的呢？首先問診要程序化，也就是說問哪些內(nèi)容、先問哪些、后問哪些，必須提 前設(shè)計(jì)好，問話層次要分明，目的要明確，要循序漸進(jìn)，一環(huán)扣一環(huán)， 根據(jù)其共性 設(shè)計(jì)一個(gè)程序，就可避免那種東一榔頭，西一棒槌的問診。否則，把病人問煩了， 我們什么也得不到。上面所說的“提前”是指平時(shí)我們就應(yīng)該有一套設(shè)計(jì)好的腹痛 問診程序。1、首先，問診模式要程序化。2、其次問診話語(yǔ)言簡(jiǎn)意賅。也就是說問話不

3、僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人 存在理解障礙。盡量少用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)。其實(shí)這種“程序化”的理念適用于所有臨 床學(xué)科，我們可以利用群里人才濟(jì)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，組織大家編寫一部實(shí)用臨床問診程 序 。接診急性腹痛的病人時(shí)， 想了解的內(nèi)容很多， 但最關(guān)鍵的是要問清楚其發(fā)病 的時(shí)間、疼痛的部位和疼痛的性質(zhì)。今天，我們就主要圍繞這幾個(gè)問題談?wù)勅绾伟盐蘸酶雇椿颊叩膯栐\下一、首 先我們談?wù)劯雇磿r(shí)間的問診下面有一種問法大家看看合不合適。病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長(zhǎng)時(shí)間了？這種問法合適嗎？很顯然，不合適的?？墒?，為什么呢？是不是因?yàn)闀r(shí)間量化標(biāo)準(zhǔn) 不一樣呢？ 比如說，病人前天上午發(fā)病， 今天上午來看病， 如果你問他多

4、長(zhǎng)時(shí)間了， 他會(huì)說：三天。其實(shí)只有 48 小時(shí)！因?yàn)楹芏嗲闆r下病人說的是“虛歲”，而我們要 的是“周歲”。正確地問法應(yīng)該是：肚子疼從什么時(shí)候開始的？一般我們會(huì)得到三 種答案：1 能說出準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間。這類病人對(duì)腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。多屬突然發(fā) 病，開始即為劇烈疼痛。多見于穿孔、破裂、梗阻等。甚至有的病人能說出幾點(diǎn)幾 分2說出大概時(shí)間。 這類病人只能回憶起發(fā)病的大概時(shí)間。 對(duì)發(fā)病的那一刻記憶不深 屬于緩慢發(fā)病，開始疼痛較輕，以后可以逐漸加重。多見于炎癥性疾病。3. 說不出發(fā)病的時(shí)間。 這類病人記不起什么時(shí)候發(fā)病了。 往往需要大夫幫助他回憶。 譬如說，如果他說晚上發(fā)病，我們會(huì)繼續(xù)問他發(fā)病時(shí)吃沒

5、吃晚飯、睡沒睡覺等幫助 他盡可能的回憶起發(fā)病的大概時(shí)間。至此，我們已經(jīng)問出了發(fā)病的時(shí)間，那我們是 不是就可以確認(rèn)這個(gè)時(shí)間了呢？不見得，譬如說，一個(gè)病人說他腹痛時(shí)間大概在昨 天下午 4 點(diǎn)左右。如果我們繼續(xù)問，昨天下午四點(diǎn)以前痛不痛？有的會(huì)說：其實(shí)早 晨起來就有點(diǎn)痛。只是不明顯，到下午四點(diǎn)就疼得厲害了。那這個(gè)病人的發(fā)病時(shí)間 就成了早晨。 一下子向前推了 8、9個(gè)小時(shí)。 這里就又告訴我們一個(gè)臨床經(jīng)常遇到的 問題 病人說的發(fā)病時(shí)間多是他感覺疼痛比較明顯的時(shí)候！ 可我們需要知道的是其初 始的時(shí)間。這一點(diǎn)必須問清楚。就是再往前問問？只有證明確實(shí)那就是始發(fā)時(shí)間后 我們才最后確認(rèn)。小結(jié)：時(shí)間問診主要是三句話

6、（1）肚子疼從什么時(shí)候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實(shí)不疼嗎？示例：?jiǎn)枺憾亲犹蹚氖裁磿r(shí)候開始的？答：今天上午。問：幾點(diǎn)？答： 9 點(diǎn)左右。問：9 點(diǎn)以前疼不疼？答：昨天晚上就有點(diǎn)疼，不過不明顯問：昨天晚上幾點(diǎn)？答：10 點(diǎn)左右。問：昨天晚上 10 點(diǎn)以前疼不疼？ 答：不疼。、腹痛部位的問診 一般來說，腹痛初始的部位、最痛的部位、轉(zhuǎn)移到的部位、牽涉的部位是我們用來分析病變部位的主要依據(jù)。腹痛部位具體的問法是：（1）開始哪痛？（2）后來呢？（ 3）現(xiàn)在哪痛 ?（4）（如果有轉(zhuǎn)移時(shí)）從這到這大概有多長(zhǎng)時(shí)間？（ 5）哪最痛？（6）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？三、腹痛性質(zhì)的問診

7、按疼痛性質(zhì)分，腹痛主要有三種：炎性痛、化學(xué)性痛和痙攣痛。炎性痛的特點(diǎn)是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，多逐漸加重。典型的如急性闌尾炎絞痛的特點(diǎn)是起病急驟，初起疼痛劇烈，陣發(fā)性發(fā)作，中間有緩解期。我們可以從起病時(shí)疼痛的輕重和 發(fā)病過程中疼痛是否陣發(fā)性來區(qū)別這幾種疼痛。腹痛性質(zhì)的問診應(yīng)該是這樣的 ：1剛開始時(shí)疼的厲害嗎？ 這種問法比“剛開始時(shí)疼的輕還是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的輕啦。2. 后來是輕了還是重了？3. 是一直疼，還是一陣一陣的？4. 有不疼的時(shí)候嗎？5. 如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時(shí)間間隔。譬如“兩陣疼痛之間間隔多長(zhǎng) 時(shí)間？” 如伴隨癥狀、 誘因、既往史

8、等， 對(duì)急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強(qiáng)的 指示性。四、伴隨癥狀的問診伴隨的癥狀如發(fā)燒、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性的月經(jīng)等等，對(duì)腹痛的診斷具有重要意義，所以必須祥細(xì)問診。發(fā)燒：主要了解有無、高低、先后。一般來說，先發(fā)熱后腹痛則以內(nèi)科腹痛居多。 腹痛開始時(shí)體溫正常，隨著炎癥發(fā)展出現(xiàn)高熱，一般為外科性腹痛?？墒?，在臨床 上，我們經(jīng)常遇到病人不知道自己是不是發(fā)燒， 尤其是不知道什么時(shí)候開始發(fā)燒的。 每當(dāng)這個(gè)時(shí)候，我們可以問他發(fā)過冷沒有？如果有，說明從那時(shí)起就已經(jīng)發(fā)燒了。 不同的急性腹痛， 其發(fā)熱的特點(diǎn)不同， 有時(shí)根據(jù)這些特點(diǎn)我們可以作出鑒別。 譬如， 急性胃十二指腸穿孔的病人，開始時(shí)體溫輕度升高

9、，但突然吸收大量毒素后，體溫 可下降到正?；虻陀谡?，所以急性腹痛開始時(shí)即有高熱，則不支持胃十二指腸穿 孔的急性腹膜炎，也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時(shí)即有高熱的多考慮膽道 感染、腹腔內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我們主要問清楚 嘔吐與腹痛出現(xiàn)的先后、嘔吐的頻率、嘔吐物的性質(zhì)等。這些東西書上都有，不再 贅述了。至于二便、腹脹、月經(jīng)等內(nèi)容也很多，也不再贅述。因?yàn)槲覀兘裉熘皇侵v一個(gè)思路， 不過多涉及具體內(nèi)容，以防跑題。誘因也很重要，如果能找到誘因，對(duì)確立診斷很 有幫助。既往史也是如此。至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了。可以根據(jù)這些資料，

10、作出初步的考 總結(jié)：急性腹痛的問診程序及技巧（1）肚子疼從什么時(shí)候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實(shí)不疼嗎？（ 4）開始哪痛 ?（ 5）后來呢？（ 6）現(xiàn)在哪痛 ?（7）（如果有轉(zhuǎn)移時(shí)）從那到這大概有多長(zhǎng)時(shí)間？（ 8）你覺得哪最痛？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？（10） 剛開始時(shí)疼的厲害嗎？11）后來是輕了還是重了？（12）是一直疼，還是一陣一陣的？（13）有不疼的時(shí)候嗎？（14）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時(shí)間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間 間隔多長(zhǎng)時(shí)間？”（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎 們樣？月經(jīng)呢？（16）開始肚

11、子疼的時(shí)候，你在干什么？怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前 感冒過嗎？（17）原來鬧過這個(gè)病嗎？這個(gè)程序看似平淡無奇，土的掉渣，其實(shí)很實(shí)用，運(yùn)用好了，能在23分鐘內(nèi)問清病史，我們?cè)O(shè)計(jì)這個(gè)程序的目的是為了防止在遇到急性腹痛的病人時(shí)， 掛一漏萬，該問的沒問，不該問的卻問了一大堆。費(fèi)時(shí)費(fèi)力效果又不好。當(dāng)然了， 問清病史不是目的，目的是要確診疾病，這就要求我們對(duì)問診的資料進(jìn)行分析。用 我們掌握的知識(shí)，對(duì)遇到的問題進(jìn)行合理的解釋。結(jié)合體檢和輔助檢查的結(jié)果作出 合理的診斷。說急性腹痛的診斷原則：1. 先考慮常見病和多發(fā)病。問診詳細(xì)也能減少不必要的輔助檢查2. 先考慮外科急腹癥，再考慮內(nèi)科急腹癥和功能性疾

12、病。內(nèi)科腹痛一般不致命，而 外科腹痛若不及時(shí)診治，常有生命危險(xiǎn)。尤其是要警惕老年人腹痛、小兒腹痛或妊 娠婦女的急性腹痛。3. 先考慮一種病，再考慮兩種以上的疾病。4. 腦子里時(shí)刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病嗎？5遇到女性腹痛，千萬不要忘了經(jīng)帶胎產(chǎn)。再談點(diǎn)自己的小竅門：反跳痛是在炎癥涉及腹膜的一種痛，已經(jīng)不是內(nèi)臟痛了，是內(nèi)臟與腹膜的磨擦，泛發(fā)性腹膜炎，全腹都痛，但以某個(gè)地方為甚，嚴(yán)重的地方很可能是病變部位。大家在臨床上可能發(fā)現(xiàn)反跳痛最不準(zhǔn)，雖然它很有價(jià)值。關(guān)鍵是 如何引出，我談?wù)勅绾我龇刺吹膬蓚€(gè)小竅門：第一，用拍”的方法我的方法是按順序用手拍肚皮，告訴病人，先不要吱聲，拍完后問他：我拍的時(shí)侯疼嗎？那最疼？如果拍的時(shí)候疼，說明有反跳痛。很靈敏的， 即使是腹壁厚的病人。還有一點(diǎn)，拍的時(shí)候那最疼，很有可能病位就在那！當(dāng)然 昏迷的病人不能用啦 第二、提跟振蕩試驗(yàn)囑病人雙腳并攏，腳后跟提起，膝關(guān)節(jié)不要彎曲，直著往下頓， 出同疼痛，則為陽(yáng)性。以上是群內(nèi)一位外科主任關(guān)于腹痛問診技巧的體會(huì)。在此，代表有幸看見此帖的低 年職醫(yī)生表示深深的謝意。關(guān)于反跳痛，我還使用過兩種別的方法幫助判斷 1，讓病人用最大的力氣咳嗽，一般如果他咳嗽的時(shí)候，腹痛明顯，或者是加重了， 基本就很可能有