腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑(20210220093251)

1、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑（2009 年版 ）一、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（ ICD-10 ：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2 ）腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)（ICD-9-CM-3: 80. 51013 、80.51014 ）； 經(jīng) 椎 間 盤(pán) 鏡 髓 核 摘 除 術(shù) （MED ） （ ICD-9-CM-3:80.51033 、80.51034 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 骨科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，外科學(xué)（下冊(cè)） （8年制和 7 年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社

2、）1. 病史：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥 狀。2. 體征： 單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽(yáng)性 體征。3. 影像學(xué)檢查： 有椎間盤(pán)突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 - 骨科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，外科學(xué)（下冊(cè)） （8年制和 7 年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 腰椎間盤(pán)突出癥診斷明確。2. 經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療 3個(gè)月無(wú)效。3. 尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-15 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1

3、G55.1*/M51.2腰椎間盤(pán)突出癥疾病編碼。2. 如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2-5 天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ;（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白；（ 3）凝血功能 ;（ 4）感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（5）胸片、心電圖、心臟彩超、雙下肢血管彩超；（ 6）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、 CT和 MRI。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）左右側(cè)屈位片、肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或 既往有相關(guān)病史者） ；（2）

4、對(duì)于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電 圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤(pán)造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉 或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2. 手術(shù)方式： 開(kāi)窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)、 經(jīng)椎間盤(pán) 鏡髓核摘除術(shù)者， 原則上不使用內(nèi)植物； 如需要做全椎板切 除，可選用內(nèi)植物。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 4-12 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：腰椎正側(cè)位片，血常規(guī)、尿常規(guī)。2. 術(shù)后處理：（ 1）

5、抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行；9（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛： 參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議 ；（ 3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（ 4）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2. 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可 在門診處理的傷口情況） ，無(wú)皮瓣壞死。3. 術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿意。4. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、 硬膜外血腫、內(nèi)植物松動(dòng)等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年

6、患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而 需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3. 內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物， 可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥 (ICD-10 ：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2 ) 行椎間盤(pán)切除術(shù) (ICD-9-CM-3: 80. 51013、80.51014 )； 經(jīng) 椎 間 盤(pán) 鏡 髓 核 摘 除 術(shù) (ICD-9-CM-3:80.51033 、80.51034 ) 患者姓名： 性別： 年齡： 門 診號(hào)：

7、住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 10-15 天時(shí) 間住院第 1 天住院第 2 天住院第 2-3天要 診 療 詢 問(wèn) 病 史 及 體格檢查完 成 病 歷 書(shū) 寫(xiě)開(kāi) 化 驗(yàn) 單 及 相關(guān)檢查單上 級(jí) 醫(yī) 師 查 房繼 續(xù) 進(jìn) 行 相 關(guān)檢查根 據(jù) 化 驗(yàn) 和 相關(guān)檢查結(jié)根據(jù)病史、體 檢、平片、 CT/MRI 等， 行術(shù)前討論， 確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備工 作 上 級(jí) 醫(yī) 師 查 房與術(shù)前評(píng) 估果，對(duì)患者的 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn) 行評(píng)估與術(shù)前評(píng)估 完 成 術(shù) 前 小 結(jié)、上級(jí)醫(yī)師必 要 時(shí) 請(qǐng) 相 關(guān)科室會(huì)診查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、 輸血同意書(shū)

8、向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：骨 科 護(hù) 理 常骨 科 護(hù) 理 常 術(shù) 前醫(yī)囑：常規(guī)規(guī)規(guī)準(zhǔn)備明日在重二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理全麻或硬膜外麻飲食飲食醉/腰麻下行點(diǎn) 患 者 既 往 基患 者 既 往 基腰椎間盤(pán)切除礎(chǔ)用藥礎(chǔ)用藥術(shù)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：經(jīng)椎間盤(pán)鏡髓血常規(guī)、尿常請(qǐng) 相 關(guān) 科 室核摘除術(shù)囑規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 感 染 性 疾 病會(huì)診其 他 特 殊 醫(yī) 囑術(shù)前禁食水 抗生素皮試 配血篩查肝腎功能、電 解質(zhì)、血糖、 糖化血紅蛋 白 胸 片 、 心 電 圖、心臟彩 超、雙下肢血 管彩超腰椎平片、伸 屈側(cè)位片、 CT/MRI左 右 側(cè) 屈 位 片、肺功能、 超聲

9、心動(dòng)圖 （根據(jù)患者 情況選擇）其 他 特 殊 醫(yī) 囑 一次性導(dǎo)尿包 備皮 術(shù)前晚灌腸 其他特殊醫(yī)囑要 護(hù)入院宣教：介 紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備宣教觀 察 患者 病 情變化宣教、備皮等 術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨理 工 作入 院 護(hù) 理 評(píng) 估心 理 和生 活 護(hù)理禁水、禁食病 情 變 異 記 錄無(wú) 有， 原 因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，因：1.2.原護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名時(shí) 間住院第 3-5 天 （手術(shù)日）住院第 5-6 天 （術(shù)后第 1 天）住院第 6-7 天 （術(shù)后第 2 天）要 診 療 工 作手術(shù) 術(shù) 者 完 成 手 術(shù)記錄 完 成 術(shù) 后 病 程上級(jí)醫(yī)師查 房注意神經(jīng)功

10、能變化向患者及家 屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng) 視 情 況 轉(zhuǎn) 入 監(jiān)護(hù)病房上 級(jí) 醫(yī) 師 查 房，注意術(shù)后 病情變化完成病歷書(shū)寫(xiě) 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能 變化視情況轉(zhuǎn)出監(jiān) 護(hù)病房上級(jí)醫(yī)師查 房完成常規(guī)病 歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)引流情 況，明確是否 拔除引流管注意觀察體 溫注意神經(jīng)功 能變化注意傷口情 況視情況轉(zhuǎn)出 監(jiān)護(hù)病房長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī)重腰椎術(shù)后護(hù)腰椎術(shù)后護(hù)理腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)常規(guī)理常規(guī)點(diǎn)一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理一/二級(jí)護(hù)理 入住 ICU（根飲食飲食醫(yī)據(jù)病情）傷口引流記量留置尿管明日飲食留置尿管抗生素囑軸線翻身抗生素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥傷口引流記

11、激素物量神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情留置尿管脫水（根據(jù)情況）抗生素況）消炎止痛藥激素消炎止痛藥物物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥康復(fù)治療拔除引流，停物臨時(shí)醫(yī)囑：引流記量（根康復(fù)治療通便據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛停激素心電血壓、血補(bǔ)液（根據(jù)情康復(fù)治療氧監(jiān)護(hù)況）臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧其他特殊醫(yī)囑換藥補(bǔ)液11其他特殊醫(yī)其他特殊醫(yī)囑要 護(hù)時(shí)觀察患者 病情變化術(shù)后心理與觀察患者情況 術(shù)后心理與生 活護(hù)理觀察患者情 況術(shù)后心理與理 工 作生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù) 后功能鍛煉病 情 變 異 記 錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有因：1.2.，原護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師簽 名13時(shí) 間住院第 8-10 天（術(shù)

12、后住院第 10-14 天（出院前日）住院第 10-16 天第 3 天）（出院日）要 診 療 工 作上 級(jí)醫(yī)師 查 房 完 成 常 規(guī) 病 歷書(shū)寫(xiě)注 意觀察 體 溫注 意神經(jīng) 功 能變化注 意傷口 情 況 上 級(jí) 醫(yī) 師 查 房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估， 確定有無(wú)手術(shù) 并發(fā)癥和切口 愈合不良情 況，明確是否 出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等 向患者交代出 院后的注意事 項(xiàng)，如：返院 復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊 急情況時(shí)的處 理等患者辦理出 院手續(xù)，出院15重長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī)出院醫(yī)囑：出院帶藥：神 經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、腰椎術(shù)后護(hù)消炎止痛藥、點(diǎn)理常規(guī)口服抗生素一/二級(jí)護(hù)理 囑 日后拆線醫(yī)飲食換藥（根據(jù)出神 經(jīng) 營(yíng) 養(yǎng) 藥院時(shí)間決定）