腎內(nèi)科講稿PPT課件

1、實驗室檢查的臨床意義實驗室檢查的臨床意義面對一張實驗室檢查結(jié)果，需要回答的問面對一張實驗室檢查結(jié)果，需要回答的問題題結(jié)果是否正常結(jié)果是否正常有何臨床意義有何臨床意義為什么選擇這個檢查為什么選擇這個檢查哪些因素影響檢查結(jié)果：敏感性和特異性哪些因素影響檢查結(jié)果：敏感性和特異性第1頁/共83頁實驗室檢查的臨床意義實驗室檢查的臨床意義 診斷意義診斷意義 病因診斷病因診斷 定性診斷定性診斷 定位診斷定位診斷 功能診斷功能診斷 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 評估預(yù)后評估預(yù)后第2頁/共83頁腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細段遠端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3 水

2、電解質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠端腎單位第3頁/共83頁腎臟的生理功能腎臟的生理功能生成尿液生成尿液 水、代謝產(chǎn)物、廢物水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 調(diào)節(jié)細胞外液量調(diào)節(jié)細胞外液量 調(diào)節(jié)細胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)細胞外液滲透濃度 調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能 分泌激素分泌激素 :腎素腎素 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系醛固酮系 統(tǒng)統(tǒng) 前列腺素族前列腺素族 促紅細胞生促紅細胞生成素成素 降解部分內(nèi)分泌激素降解部分內(nèi)分泌激素 作為腎外激素的靶器官作為腎外激素的靶器官 腎小球

3、濾過腎小管重吸收、排泌第4頁/共83頁腎臟的解剖和生理功能腎臟的解剖和生理功能 腎小球腎小球 濾過血漿，生成原尿濾過血漿，生成原尿 腎小管腎小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等 排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等 濃縮稀釋功能濃縮稀釋功能 腎血管腎血管 充分的血流量，保證腎臟的正常功能充分的血流量，保證腎臟的正常功能第5頁/共83頁腎臟疾病的實驗室檢查腎臟疾病的實驗室檢查 尿液檢查：尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學(xué)檢查、常規(guī)檢查、細菌學(xué)檢查、 特殊生特殊生化檢查化檢查 （蛋白、酶學(xué)）等（蛋白、酶學(xué)）等

4、 腎功能檢查腎功能檢查：腎小球濾過功能腎小球濾過功能 腎小管功能檢查腎小管功能檢查 腎血流量測定腎血流量測定 腎臟活體組織病理檢查腎臟活體組織病理檢查 腎臟內(nèi)分泌功能檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查 腎素血管緊張素系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng) 激肽釋放酶激肽系統(tǒng)激肽釋放酶激肽系統(tǒng) 前列腺素前列腺素 1,25-1,25-二羥膽骨化醇二羥膽骨化醇第6頁/共83頁尿液檢查尿液檢查 一、尿標(biāo)本采集 二、尿液一般性狀檢查 三、尿液生化檢查 四、尿沉渣有形成分分析 五、尿液細菌學(xué)檢查 六、尿的蛋白生物標(biāo)志物 七、尿沉渣基因表達分析第7頁/共83頁一、尿標(biāo)本的采集一、尿標(biāo)本的采集 清晨第一次尿標(biāo)本最理想（較為濃縮、弱酸性、

5、有形成分多、無飲食干擾） 尿蛋白定量需準(zhǔn)確記錄24小時尿量，充分混勻后留取其中一部分尿液 容器必須清潔、干燥 清潔外陰后留中段尿 為細菌學(xué)檢查的標(biāo)本需置于滅菌容器中,嚴(yán)格無菌操作。 盡可能30-60分鐘內(nèi)檢查第8頁/共83頁二、尿液常規(guī)檢查二、尿液常規(guī)檢查 1、顏色：正常人從無色至深琥珀色變化較大，取決于尿色素濃度和尿液酸堿度。臨床較重要的是血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿之間的鑒別。常用聯(lián)苯胺試驗、鄰甲苯胺試驗及尿紅細胞鏡檢來區(qū)分。第9頁/共83頁聯(lián)苯胺試驗?zāi)蛏虺猎t細胞血清顏色血尿+清亮+清亮血紅蛋白尿+紅色-紅色肌紅蛋白尿+紅棕色-清亮第10頁/共83頁 2、濁度：清亮，放置后可混濁。細菌

6、生長可引起混濁，輕度血尿、乳糜尿、腎病綜合癥時脂肪尿、膿尿、上皮細胞尿也可致尿混濁 3、泡沫：正常無。蛋白質(zhì)增多時，表面張力改變，漂浮一層細小泡沫，不易消失。 4、氣味：氨味。大腸桿菌感染腐敗味，酮癥爛蘋果味第11頁/共83頁 5、比重和滲透壓：評估腎臟濃縮稀釋功能的。蛋白質(zhì)、糖、礦物質(zhì)、造影劑均可使比重增高。正常24h尿滲透壓應(yīng)高于血滲透壓。 尿滲透壓或比重過低，反映遠端腎小管濃縮功能減退，見于慢性腎盂腎炎、重金屬和氨基甙類抗生素腎毒損害、高血壓動脈硬化、慢性腎功能衰竭等。第12頁/共83頁 6、酸堿度：ph波動于5.07.0之間。以動物蛋白為主尿呈酸性，以蔬菜、水果為主尿呈堿性。 酸血癥病

7、人出現(xiàn)堿性尿常提示腎小管酸中毒；鹼血癥病人出現(xiàn)酸性尿提示低鉀。第13頁/共83頁酸性尿、堿性尿原因酸性尿、堿性尿原因 酸性尿 堿性尿 高蛋白飲食 素食 代謝性酸中毒 尿液污染或尿路感然 急性呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒 發(fā)熱 急性呼吸性堿中毒 脫水 腎小管酸中毒I 型 嚴(yán)重失鉀 水利尿 藥物：氯化銨、VC 藥物:碳酸氫鈉、噻嗪利尿藥 痛風(fēng) 第14頁/共83頁三、尿生化檢查三、尿生化檢查 1、蛋白質(zhì)：30130mg/24h,定性陰性。蛋白含量超過150mg/24h稱為蛋白尿。 特殊尿蛋白測定： 白蛋白30mg/d. B2微球蛋白：經(jīng)腎小球濾過，絕大部分近端腎小管回吸收。1.12.7mg/L 本周蛋

8、白:骨髓瘤等單株免疫球蛋白血癥第15頁/共83頁 2、氨基酸：正常人濾過1.1g/d.絕大部分由腎小管回吸收。受食物蛋白質(zhì)攝入量影響 3、糖：主要是葡萄糖。取決于血糖濃度，并受腎小球濾過率和腎小管對糖的回吸收能力影響。第16頁/共83頁四、尿沉渣檢查四、尿沉渣檢查 檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化：新鮮尿液10ml，以相對離心力400g離心5分鐘，棄上清剩余沉渣為0.2ml,混勻吸取沉渣物20ul，滴于載玻片，以18*18mm蓋玻片覆蓋后鏡檢。先用低倍鏡觀察全片、再用高倍鏡進一步檢查。細胞檢查10個高倍鏡視野，管型觀察20個低倍鏡視野。第17頁/共83頁尿沉渣有形成分分析尿沉渣有形成分分析1.紅細胞數(shù)、

9、形態(tài)：105CFU/ml,可疑菌尿104105/ml，革蘭陽性球菌分裂慢，菌落數(shù)少104CFU/ml才有診斷意義 。 定性檢查：過氧化物酶法、葡萄糖氧化酶法等。第21頁/共83頁六、尿的蛋白生物標(biāo)志物六、尿的蛋白生物標(biāo)志物腎小管的上皮細胞均能產(chǎn)生細胞因子：IL、PDGF、TGF-B、EGF、MCP-1、MIF等。細胞因子的半衰期短、尿含量低、結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確性受尿量、腎功能及細胞因子本身易降解等因素影響。第22頁/共83頁七、尿沉渣基因表達分析七、尿沉渣基因表達分析 RT-PCR和實時定量PCR檢測尿細胞顆粒酶-B和穿孔素mRNA表達，可發(fā)現(xiàn)腎移植急性排異時表達明顯上調(diào)，而泌尿系感染則不變。 檢測尿

10、細胞角蛋白20 mRNA表達對膀胱癌高度敏感。 MCP-1 mRNA的表達于系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動指數(shù)和腎病理損傷指數(shù)的變化明顯相關(guān)。第23頁/共83頁腎功能檢查法腎功能檢查法功能定位功能定位標(biāo)準(zhǔn)檢查法標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用檢查法臨床常用檢查法腎小球濾過功能腎小球濾過功能菊粉清除率菊粉清除率內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)放射性核素放射性核素GFR測定測定 血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)濃度濃度近端腎小管功能近端腎小管功能腎小管最大葡萄糖重吸收腎小管最大葡萄糖重吸收量（量（TmG） 腎小管對氨馬尿酸最大排腎小管對氨馬尿酸最大排泌量（泌量（TmPAH）尿尿

11、NAGNAG、 2 2-MG-MG、 1-M1-M、溶菌酶、溶菌酶、鈉、氨基酸、糖、濾過鈉排、鈉、氨基酸、糖、濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（泄分?jǐn)?shù)（FeNaFeNa）遠端腎單位功能遠端腎單位功能禁飲尿滲量、濃縮稀釋試驗、一次禁飲尿滲量、濃縮稀釋試驗、一次性尿滲量（少尿）、晨尿比重性尿滲量（少尿）、晨尿比重腎血流量腎血流量對氨馬尿酸鹽清除率對氨馬尿酸鹽清除率碘銳特清除率碘銳特清除率131131I-I-鄰碘馬尿酸鈉檢查有效腎鄰碘馬尿酸鈉檢查有效腎血漿流量（血漿流量（ERPFERPF）腎小管性酸中毒診腎小管性酸中毒診斷試驗斷試驗氯化銨負荷試驗氯化銨負荷試驗 堿負荷試驗堿負荷試驗 第24頁/共83頁腎功能檢查的意義

12、腎功能檢查的意義 判斷腎臟損害的程度判斷腎臟損害的程度 判斷預(yù)后判斷預(yù)后 評價治療效果評價治療效果 指導(dǎo)調(diào)整藥物用量指導(dǎo)調(diào)整藥物用量第25頁/共83頁常用的腎臟功能檢查常用的腎臟功能檢查 腎功能檢查： 腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定第26頁/共83頁 腎小球濾過率（腎小球濾過率（GFRGFR） - - 評價濾過功能最重要的參數(shù)評價濾過功能最重要的參數(shù) - -單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量 GFRGFRUx Ux V / Px V / Px 腎血漿清除率（腎血漿清除率（clearanceclearance） - - 單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中

13、所含的某物單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除質(zhì)全部清除 (Cx)(Cx) （ ml/min ml/min 或或L/24hL/24h） - - 如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌， 只由腎小球濾過，則濾過率與清除率相同只由腎小球濾過，則濾過率與清除率相同 GFRGFRCx Cx Ux Ux V / Px V / Px第27頁/共83頁各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑試劑腎小球腎小球濾出濾出腎小管腎小管吸收吸收腎小管排泌腎小管排泌評價評價菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想試的理想試劑劑肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基

14、本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不腎小管最大吸腎小管最大吸收率測定收率測定對氨馬尿酸對氨馬尿酸碘銳特碘銳特全部全部大部分（腎大部分（腎小管周圍的小管周圍的毛細血管）毛細血管）腎血流量測定腎血流量測定試劑試劑第28頁/共83頁“標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”物質(zhì)：物質(zhì)： 菊粉菊粉臨床常用：臨床常用： 肌酐清除率肌酐清除率 血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮 9999锝锝DTPADTPA 血血2 2微球蛋白微球蛋白 血尿酸血尿酸第29頁/共83頁腎小球濾過功能腎小球濾過功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定放射性核素腎小

15、球濾過率測定 血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)濃度濃度血尿酸血尿酸第30頁/共83頁原理原理 : : 從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球濾過不被腎小管重吸收或排泌，體從腎小球濾過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除腎臟是人體清除菊粉（菊粉（inulin）的唯一器官。）的唯一器官。方法方法: : 清晨空腹平臥清晨空腹平臥 靜脈滴注靜脈滴注10%10%菊粉溶液，同時放置導(dǎo)尿菊粉溶液，同時放置導(dǎo)尿管管 測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin)10mg/L(Pin) 同時每分鐘尿量

16、穩(wěn)定同時每分鐘尿量穩(wěn)定(V)(V) 測定尿中菊粉濃度（測定尿中菊粉濃度（Uin)Uin)第31頁/共83頁計算：計算：Cin=Uin Cin=Uin V /Pin V /PinGFRGFR正常參考值正常參考值男：男：127ml/min127ml/min，女：，女：118ml/min118ml/min80-120ml/min80-120ml/min優(yōu)點：準(zhǔn)確反應(yīng)優(yōu)點：準(zhǔn)確反應(yīng)GFR GFR 目前是測定目前是測定GFRGFR的金指標(biāo)的金指標(biāo) 缺點缺點操作復(fù)雜，昂貴操作復(fù)雜，昂貴需時長，臨床應(yīng)用少，主要應(yīng)用于科研需時長，臨床應(yīng)用少，主要應(yīng)用于科研 第32頁/共83頁腎小球濾過功能腎小球濾過功能菊粉清

17、除率（菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定放射性核素腎小球濾過率測定 血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)濃度濃度血尿酸血尿酸第33頁/共83頁原理原理: : 外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物- -肌酐（生成受食物影響）肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸內(nèi)生性肌酐：肌酸- -磷酸肌酸磷酸肌酸- - 肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。量很少。內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（CcrCcr）：腎單位時間內(nèi)，把若）：腎單位時間

18、內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去 嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動量相對穩(wěn)定嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動量相對穩(wěn)定 第34頁/共83頁標(biāo)本留取方法：標(biāo)本留取方法： 1.1.素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運動素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運動 3 3 天天2.2.收集收集2424小時尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度（小時尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度（UcrUcr）3.3.同時取同時取 2ml 2ml 抗凝血測血肌酐（抗凝血測血肌酐（ScrScr）第35頁/共83頁計 算 ：計 算 ： C c r ( m l / m i n ) =Ucr(umol/L)

19、U(ml/min) Pcr(umol/L) 糾正糾正Ccr=Ccr1.73/體表面積體表面積*可用可用4h留尿法代替留尿法代替24h留尿法留尿法正常值：正常值：80-120 ml/min第36頁/共83頁Cockcroft公式：公式： 140 年齡（歲）年齡（歲） 體重體重(kg)男性：男性：Ccr= 血肌酐濃度（血肌酐濃度（mg/dL） 72 140 年齡（歲）年齡（歲） 體重體重(kg）女性：女性：Ccr= 血肌酐濃度（血肌酐濃度（mg/dL） 85-不適用于老年、兒童、肥胖者不適用于老年、兒童、肥胖者第37頁/共83頁 影響因素影響因素 血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致血肌酐水平高，腎

20、小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于高于GFR 肌酐的腎外清除，約肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1 藥物：甲氰咪胍藥物：甲氰咪胍 抑制腎小管排泌抑制腎小管排泌,肌酐肌酐 . 臨床意義臨床意義 較早地反映腎小球功能受損較早地反映腎小球功能受損(GFR低于低于50%， Ccr 10:1(mg/dl) 腎性腎性: Scr200 mol/L;BUN/Cr 10:1第42頁/共83頁腎小球濾過功能血尿素氮（腎小球濾過功能血尿素氮（BUNBUN） 原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物 可全部從腎小球濾過，可全部從腎小球濾過，30-40%30-40%被腎小管重吸被腎小管重吸收收

21、正常值：正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 臨床意義臨床意義: :腎功能損害程度評估（腎功能損害程度評估（GFRGFR下降到正常的下降到正常的50%50%以以下時，下時，BUNBUN才開始上升才開始上升, ,不作為早期指標(biāo)不作為早期指標(biāo)) )注意其他因素影響：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出注意其他因素影響：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等、腎前性因素如血容血、高分解代謝如發(fā)熱等、腎前性因素如血容量不足、心功能衰竭等量不足、心功能衰竭等第43頁/共83頁腎功能不全分期腎功能不全分期 Ccr Scr

22、BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)腎功能不全代償期腎功能不全代償期 80-51 9(氮質(zhì)血癥期）氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期腎衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期）尿毒癥期（腎衰竭晚期） 707 28.6第44頁/共83頁Ccr、Scr、BUN的比較的比較 判斷腎功能損害時判斷腎功能損害時Ccr較較Scr、BUN更敏感更敏感 BUN/Scr 10:1 器質(zhì)性腎衰竭器質(zhì)性腎衰竭 BUN/Scr 10:1 腎前性少尿腎前性少尿/腎外因素腎外因素 蛋白質(zhì)分解或攝入過多蛋白質(zhì)分解或攝入過多第45頁/共83頁腎小球濾過功能腎小球濾過功能菊粉清除率（菊粉

23、清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)放射性核素腎小球濾過率測定放射性核素腎小球濾過率測定-同位素同位素血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)濃度濃度血尿酸血尿酸第46頁/共83頁99m99mTc-Tc-二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（99m99mTc-DTPA)Tc-DTPA)原理：（原理：（99m99mTc-DTPA) Tc-DTPA) 幾乎完全從腎小球濾過并幾乎完全從腎小球濾過并清楚，敏感性與菊粉相仿。清楚，敏感性與菊粉相仿。正常參考值正常參考值:男男125 15mL.min-1，女，女115 15 mL.min-1臨床意義臨床意義:同同

24、Ccr、Cin優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、簡便、安全、靈敏優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、簡便、安全、靈敏缺點：缺點： 機體器官將接受一定的輻射劑量機體器官將接受一定的輻射劑量 儀器設(shè)備要求較高儀器設(shè)備要求較高, ,價格昂貴價格昂貴 尚缺乏與尚缺乏與CinCin比較的資料比較的資料 第47頁/共83頁腎小球濾過功能腎小球濾過功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定放射性核素腎小球濾過率測定血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)濃度濃度血尿酸血尿酸第48頁/共83頁 原理：體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自原理：體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生的

25、小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。 正常參考值：正常參考值：1.5mg/L 1.5mg/L 臨床意義臨床意義 與與BUNBUN、ScrScr一樣，血一樣，血 2 2-MG-MG升高，提示升高，提示GFRGFR降降低低 優(yōu)點優(yōu)點: : 不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量等影響質(zhì)量等影響 缺點：炎癥、腫瘤等可影響血缺點：炎癥、腫瘤等可影響血2 2微球蛋白的微球蛋白的濃度濃度( (增高增高) )、腎小管功能障礙也影響。、腎小管功能障礙也影響。第49頁/共83頁腎小球濾過功能腎小球濾過功能菊粉清除率（菊粉清

26、除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定放射性核素腎小球濾過率測定血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)濃度濃度血尿酸血尿酸第50頁/共83頁 原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分 從腎小球濾過，從腎小球濾過，98-100%98-100%在腎小管重吸收。在腎小管重吸收。 缺點：所有影響尿酸代謝的因素都會影響血尿酸缺點：所有影響尿酸代謝的因素都會影響血尿酸水平水平 意義：意義： 原發(fā)性高尿酸血癥（血尿酸原發(fā)性高尿酸血癥（血尿酸/ /血肌酐血肌酐2.5)2.5) 繼發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性高

27、尿酸血癥 ( (血尿酸血尿酸/ /血肌酐血肌酐2.5)2.5) 腎功能不全腎功能不全 腫瘤、使用利尿劑、長期禁食和糖尿病導(dǎo)腫瘤、使用利尿劑、長期禁食和糖尿病導(dǎo)致血酮體增加、子癇等致血酮體增加、子癇等 第51頁/共83頁腎小球濾過功能檢查的臨床意義腎小球濾過功能檢查的臨床意義 診斷意義診斷意義 功能診斷：主要功能診斷：主要 定位診斷：腎小球或腎小管、腎血管性損害定位診斷：腎小球或腎小管、腎血管性損害 定性診斷：腎性、腎前性定性診斷：腎性、腎前性 病因診斷病因診斷: 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 估計腎功能估計腎功能,評估疾病嚴(yán)重程度評估疾病嚴(yán)重程度 確定治療方案確定治療方案 指導(dǎo)用藥劑量、時間間隔指導(dǎo)用藥劑

28、量、時間間隔 評估預(yù)后評估預(yù)后 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度(Ccr) 發(fā)展速度：血肌酐倒數(shù)發(fā)展速度：血肌酐倒數(shù)第52頁/共83頁常用的腎臟功能檢查 腎功能檢查： 腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定 腎臟活體組織病理檢查第53頁/共83頁腎小管功能檢查腎小管功能檢查 近端小管功能測定近端小管功能測定 遠端小管功能測定遠端小管功能測定 尿酸化功能測定尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗?zāi)I小管性酸中毒診斷試驗第54頁/共83頁近端小管功能測定近端小管功能測定（一）對小分子蛋白的重吸收功能測定（一）對小分子蛋白的重吸收功能測定（二）（二） 尿氨基酸測定尿氨基酸測定（三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗（三

29、）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗（四）腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗（四）腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗第55頁/共83頁1. 尿尿2-MG升高的意義：升高的意義： ( 370 g/24h)可見于范可尼綜合征等可見于范可尼綜合征等氨基甙類抗生素及其它化學(xué)藥物對腎小管的氨基甙類抗生素及其它化學(xué)藥物對腎小管的毒性毒性上尿路感染上尿路感染腎移植急性排異反應(yīng)腎移植急性排異反應(yīng)對小分子蛋白的重吸收功能測定對小分子蛋白的重吸收功能測定第56頁/共83頁2. 尿酶的測定尿酶的測定尿溶菌酶尿溶菌酶：正常尿中：正常尿中2 g/ml，而在腎小管損，而在腎小管損傷的病人可大大增加。因此常用于腎小管性疾傷的病人可大大增加

30、。因此常用于腎小管性疾病的早期診斷標(biāo)志。常見于：鉛等重金屬中毒病的早期診斷標(biāo)志。常見于：鉛等重金屬中毒累及腎小管、腎毒性藥物所致腎損害、腎移植累及腎小管、腎毒性藥物所致腎損害、腎移植排異反應(yīng)等。排異反應(yīng)等。尿尿N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L升高的意義：監(jiān)測藥物腎毒性；腎移植急升高的意義：監(jiān)測藥物腎毒性；腎移植急性排異反應(yīng)，急性腎小管壞死、腎盂腎炎、性排異反應(yīng)，急性腎小管壞死、腎盂腎炎、腎小球腎炎、梗阻性腎病等。腎小球腎炎、梗阻性腎病等。第57頁/共83頁尿氨基酸測定尿氨基酸測定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障礙尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收

31、障礙 見于見于 Fanconi 綜合征等綜合征等第58頁/共83頁腎小管葡萄糖最大重吸收試驗?zāi)I小管葡萄糖最大重吸收試驗原理：腎小管重吸收葡萄糖達到極限后不能夠在吸收，此時可出現(xiàn)糖尿。原理：腎小管重吸收葡萄糖達到極限后不能夠在吸收，此時可出現(xiàn)糖尿。 臨床意義：臨床意義： 腎性糖尿：腎小管損傷時，近端小管對葡萄糖重吸收功能減退。腎性糖尿：腎小管損傷時，近端小管對葡萄糖重吸收功能減退。（血糖正常、（血糖正常、OGTTOGTT正常）正常）缺點：繁瑣，臨床少用。缺點：繁瑣，臨床少用。第59頁/共83頁腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗?zāi)I小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗原理：對氨馬尿酸從腎小球濾過及腎小管排泌，不

32、被腎小管重吸收。當(dāng)血中對氨馬尿酸濃度足夠高時，腎小原理：對氨馬尿酸從腎小球濾過及腎小管排泌，不被腎小管重吸收。當(dāng)血中對氨馬尿酸濃度足夠高時，腎小管排泌出現(xiàn)最高峰。管排泌出現(xiàn)最高峰。臨床意義：近端小管損傷時其最大排泌量下降。臨床意義：近端小管損傷時其最大排泌量下降。缺點：繁瑣，臨床少用。缺點：繁瑣，臨床少用。 第60頁/共83頁腎小管功能檢查腎小管功能檢查 近端小管功能測定近端小管功能測定 遠端小管功能測定遠端小管功能測定 尿酸化功能測定尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗?zāi)I小管性酸中毒診斷試驗第61頁/共83頁原理：原理：一般條件下觀察尿量、尿比重一般條件下觀察尿量、尿比重試驗條件：試驗條件

33、：正常進食正常進食 每餐含水每餐含水500-600 ml 上午上午8時排尿，棄去時排尿，棄去 以后每以后每2小時留尿一次，至晚小時留尿一次，至晚8時時 次日上午次日上午8時在留尿一次。時在留尿一次。 分別測定每次尿的量和比重分別測定每次尿的量和比重濃縮和稀釋功能試驗晝夜尿比重試驗濃縮和稀釋功能試驗晝夜尿比重試驗（Mosenthal test）第62頁/共83頁結(jié)果：結(jié)果： 正常尿量正常尿量1000-2000 ml1000-2000 ml，夜尿量，夜尿量750 ml1.0201.020 比重最高最低比重最高最低0.0090.009臨床意義：臨床意義：少尿少尿+ +高比重尿：血容量不足導(dǎo)致的腎前性

34、少尿高比重尿：血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿多尿（多尿（2500 ml/d2500 ml/d）+ +低比重尿低比重尿+ +夜尿夜尿 比重固定比重固定1.0101.010 腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、急腎衰多尿期、質(zhì)性腎炎、急腎衰多尿期、 老年等老年等 第63頁/共83頁尿滲透壓（尿滲透壓（Uosm）測定）測定原理：原理：尿中全部溶質(zhì)微?？倲?shù)尿中全部溶質(zhì)微?？倲?shù) 可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對尿比重測可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對尿比重測定的定的 影響。影響。方法：方法：晚餐后禁飲晚餐后禁飲8小時以上小時以上 次日留尿，并采血取血清，次日留尿，并采血

35、取血清， 分別測定尿、血滲透壓。分別測定尿、血滲透壓。 少尿時：一次性尿滲透壓少尿時：一次性尿滲透壓第64頁/共83頁結(jié)果：尿滲透壓：600-1000 mOsm/kgH2O 血滲透壓：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等滲尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低滲尿：5001.016110:1腎性腎性350401 10:1第66頁/共83頁腎小管功能檢查腎小管功能檢查 近端小管功能測定近端小管功能測定 遠端小管功能測定遠端小管功能測定 尿酸化功能測定尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗?zāi)I小管性酸中毒診斷試驗第67頁/共83頁腎小管功能檢查腎小管功能檢查尿酸化功

36、能測定尿酸化功能測定 近端小管：近端小管：分泌分泌H 重吸收重吸收HCO3- 分泌分泌NH4+ 形成可滴定酸（形成可滴定酸（TA） 髓襻：髓襻： 重吸收重吸收HCO3- 重吸收重吸收NH4+ 遠端小管：遠端小管：重吸收重吸收NH4+ 重吸收重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（重吸收可滴定酸（TA）第68頁/共83頁 結(jié)果：結(jié)果：尿尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L 臨床意義：臨床意義： 尿酸化功能異常尿酸化功能異常:小管間質(zhì)損害小管間質(zhì)損害 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素全身因素 第69頁/共83頁腎

37、小管功能檢查腎小管功能檢查 近端小管功能測定近端小管功能測定 遠端小管功能測定遠端小管功能測定 尿酸化功能測定尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗?zāi)I小管性酸中毒診斷試驗第70頁/共83頁酸負荷試驗氯化銨試驗酸負荷試驗氯化銨試驗 氯化銨酸血癥遠端小管排泌氯化銨酸血癥遠端小管排泌H+ NH4+尿尿PH 意義：協(xié)助診斷遠端腎小管性酸中毒意義：協(xié)助診斷遠端腎小管性酸中毒 第71頁/共83頁堿負荷試驗碳酸氫離子重吸收堿負荷試驗碳酸氫離子重吸收 排泄試驗排泄試驗 NaHCO3 近端小管重吸收近端小管重吸收 HCO3 排泄率排泄率 意義：意義：HCO3 排泄率排泄率15%, 提示近端提示近端 小管性酸中毒。小管性酸中毒。 尿HCO3 ScrUcr 血HCO3 100第72頁/共83頁腎小管功能檢查腎小管性酸中毒（腎小管功能檢查腎小管性酸中毒（RTA） 類型類型 病理病理 血鉀血鉀 尿尿PH 尿糖尿糖/氨基酸氨基酸 堿負荷堿負荷 酸負荷酸負荷2型型RTA 近端小管重近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌泌H障礙障礙3型型RTA 1,2 型型RTA 混合混合4型型RTA 醛固酮作用醛固酮作用 腎功能不腎功能不 NH3