20210616貴州省留守兒童基本情況統(tǒng)計表格-制發(fā)

1、20210616貴州省留守兒童基本情況統(tǒng)計表格-制發(fā) 附件3 貴州省農(nóng)村留守兒童基本狀況登記表統(tǒng)計單位：(蓋章)姓名 性別 民族 填報日期： 誕生日期 身份證號碼 (照片) 未成 年人 基本 狀況 戶籍所在地 現(xiàn)居住地址 殘疾類別及 等級 身體狀況 健康( ) 殘疾( ) 患病( ) 患病類型 就學狀況 學齡前:幼兒園( )未入園( ); 在讀：學校( )學校( )高中( )中職( ); 輟學( ) 祖父姓名 誕生年月 祖母姓名 誕生年月 外祖父姓名 家庭 狀況 父親姓名 誕生年月 誕生年月 外出務工地點及 外出務工時間 外出務工地點及 外出務工時間 是( ) 否( ) 外祖母姓名 誕生年月

2、身份證號碼 聯(lián)系電話 母親姓名 誕生年月 身份證號碼 聯(lián)系電話 父母外出有無托付其他監(jiān)護人 實際 監(jiān)護 狀況 托付監(jiān)護人電話 托付監(jiān)護 人姓名 性別 身份證號碼 與被監(jiān)護 人關系 居住地地址 監(jiān)護 狀況 評估 家庭 經(jīng)濟 來源 狀況 救助 幫扶 狀況 較好( ) 一般( ) 差( ) 打工收入( ) 政府救助( ) 親朋接濟( ) 其他( ) 享受低保( ) 臨時救助( ) 醫(yī)療救助( ) 住房救助( ) 其他救助( ) 單位負責人(簽名): 復核人(簽名): 填表人(簽名): 注：1.農(nóng)村留守兒童：指父母雙方外出務工三個月以上，留在戶籍所在地農(nóng)村生活的未成年人 2.農(nóng)村留守兒童年齡計算截止時

3、間為2021年12月30日；選擇項目在( )中劃“”。 3.患?。褐富加兄靥卮蠹膊?。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內(nèi)容中劃“”。 5.監(jiān)護狀況評估：較好：托付監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守未成年人生活、訓練、身心健康等方面得到較好保 障；一般：托付監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，未成年人生活、訓練、身心進展等方面得到基本保障，但未成年人有產(chǎn) 生行為偏差、心理失當?shù)葼顩r的潛在風險。差：無人監(jiān)護或托付監(jiān)護人不能履行監(jiān)護職責，缺乏良好的引導和關懷， 未成年人的生活、訓練、身心進展得不到有效保障，簡單消失行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常狀況 。 6.輟學：指6至15歲義務

4、訓練階段適齡兒童少年中的輟學人員。 附件3 貴州省農(nóng)村留守兒童基本狀況登記表 統(tǒng)計單位：（蓋章） 填報日期： 單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）： 注：1.農(nóng)村留守兒童：指父母雙方外出務工三個月以上，留在戶籍所在地農(nóng)村生活的未成年人 2.農(nóng)村留守兒童年齡計算截止時間為2021年12月30日；選擇項目在（ ）中劃“”。 3.患病：指患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內(nèi)容中劃“”。 5.監(jiān)護狀況評估：較好：托付監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守未成年人生活、訓練、身心健康等方面得到較好保障；一般：托付監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，未成年人生活、訓練、身心進展等方面得到基本保障，但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)葼顩r的潛在風險。差：無人監(jiān)護或托付監(jiān)護人不能履行監(jiān)護職責，缺乏良好的引導和關懷，未成年人的生活、訓練、身心進展得不到有效保障，簡