ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南

1、acc-aha急性心肌梗死診斷與治療指南 acc/aha急性心肌梗死 診斷與治療指南本文由醫(yī)學(xué)百事通志愿者醫(yī)師供應(yīng)醫(yī)學(xué)百事通免費(fèi)健康詢問(wèn)： ami發(fā)病狀況 美國(guó)患ami 90萬(wàn)/年，其中22.5萬(wàn)人死亡。 至少50%死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急 診科之前。 2000年1月1日2021年12月31日期間， 上海市住院期間死亡率為15. 2%35 30 25 20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 i 類 :指那些已證明和 (或 )全都公認(rèn)有益、有用 和有效的操作和治療 ; ii類 :指那些有用和有效性的

2、證據(jù)尚有沖突或存 在不同觀點(diǎn)的操作和治療 ; iia類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)傾向于有用和 (或 ) 有效 ; iib類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有 用和 (或 )有效 ; iii類 :指那些已證明和全都公認(rèn)無(wú)用和 (或 )無(wú) 效 ,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。 診斷與危急性評(píng)估 目 標(biāo) 急診科對(duì)疑診ami的患者應(yīng)爭(zhēng)取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加v7v9、v3rv5r)并進(jìn) 行分析 ; 對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開(kāi)頭 溶栓治療或90min內(nèi)開(kāi)頭直接急診經(jīng)皮冠 狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (ptca)。 缺血性胸痛病人 asa1

3、60325mg,血清標(biāo)志物 10min 評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ecg st抬高或新發(fā)lbbb評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥 st下移、t波倒置 正常或非特異ecg在急診科連續(xù)評(píng)價(jià)和 監(jiān)測(cè)： 血清標(biāo)志物 入院 開(kāi)頭抗缺血治療 目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi) 始溶栓；60min到 達(dá)導(dǎo)管室 開(kāi)頭再灌注治療 三維超聲 缺血/梗死證據(jù) 有 無(wú)觀看 812 小時(shí) 入院檢查：全血細(xì)胞、 血脂、電解質(zhì) 出院 who急性心肌梗死定義 缺血性胸痛臨床病史：75%ami表現(xiàn)胸痛。 應(yīng)留意非典型痛苦部位、無(wú)痛性心肌梗死和 其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 , 而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。 ecg系列變化：st段抬高對(duì)診斷ami的 特異

4、性為 91 % ,敏感性為 46 %。50%病人不 表現(xiàn)st抬高。 血清心肌標(biāo)志物的上升與降低。 ami的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間 項(xiàng)目 肌紅 蛋白 12 肌鈣蛋白 ctni 24 ctnt 24 6 34 612 ck ck-mb ast 消失時(shí)間 (h) 100%敏感時(shí)間峰值時(shí)間 (h) 持續(xù)時(shí)間 (d) 4848 0.51 8121024 510 8121024 514 24 34 8121024 24 2428 35 注 ： 應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (alt),ast alt方有意義 ； ck:肌酸激酶 ；ck-mb:肌酸激酶同工酶 ；ast:天冬氨 酸轉(zhuǎn)氨酶 缺血性胸痛 心 肌 標(biāo)

5、 志 物 陽(yáng) 性 無(wú)st抬高 st抬高 不穩(wěn)定性 心絞痛 非q波mi q波mi 心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的全部大小的心肌壞 死均應(yīng)定義為梗死?，F(xiàn)有的技術(shù)已能識(shí)別重量1克的心肌 壞死灶。esc committee for scientific and clinical initiates 2000.4.15 采納不同技術(shù)檢查時(shí)的心肌梗死定義病理學(xué) 生物化學(xué) 心電圖 心肌細(xì)胞死亡 血樣標(biāo)本中有心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志物 心肌缺血的證據(jù)(st-t轉(zhuǎn)變) 心肌電活動(dòng)丟失(q波)影像檢查 組織灌注削減或丟失，室壁活動(dòng)特別 病 理 學(xué) 心肌梗死后6小時(shí)后，尸檢或顯微鏡下才能作 出診斷。 受累范圍內(nèi)全部心肌

6、細(xì)胞發(fā)生完全性壞死，至 少需要46小時(shí)。 病理學(xué)范疇描述： acute: 心肌細(xì)胞壞死伴多形白細(xì)胞浸潤(rùn)(6h); healing: 消失單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞； healed: 疤痕組織，沒(méi)有細(xì)胞浸潤(rùn)。 依據(jù)范圍大小對(duì)梗死灶分類 顯微鏡下梗死(局灶性壞死) 小面積梗死(左心室的10%) 中面積梗死(左心室的1030%) 大面積梗死(左心室的30%) 心肌壞死的生化標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100%, 同時(shí)其敏感性高。 假如不能測(cè)定心臟肌鈣蛋白，最佳的替 代方法就是測(cè)定ck-mb。 心電圖檢查急性冠脈綜合征 無(wú) st 段抬高 有st 段抬高 無(wú)st段抬高的心梗 不穩(wěn)定型心絞痛 非q波梗死 q波梗死 影像檢查 超聲心動(dòng)圖診斷ami的陽(yáng)性猜測(cè)價(jià)值50% spect的陽(yáng)性猜測(cè)價(jià)值也不高 陰性猜測(cè)價(jià)值9598% 特別臨床背景的心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(pci) 心臟外科手術(shù) 心肌梗死定義：急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿意下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近 心肌梗死。 1) 新近壞死的生化標(biāo)志物明顯上升并且漸漸下降(肌 鈣蛋白),或快速上