十三個核心制度.

1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請本科上級醫(yī)師會診。(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。(四)涉及兩科或兩科以上的危重?fù)尵炔±墒自\科室負(fù)責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。 (六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，

2、應(yīng)在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的組織安排，指揮搶救工作。(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位后再轉(zhuǎn)院，確保路上安全，并報請醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。二、查房制度(一)總要求：1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報

3、告病史，并提出主要需解決的問題。3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應(yīng)作必要的病情分析，并對診療方案下達(dá)指示。4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。(二)三級醫(yī)師查房制度：1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房內(nèi)

4、容：重點解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護(hù)師的反映，傾聽病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)科問題。3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和

5、檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員；下午重點巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見，耐心解釋。(三)科主任查房程序：1.查房程序：(1)查房前住院(實習(xí))醫(yī)師先查所管病床。(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實際情況可簡可繁。(3)常規(guī)帶病歷牌查房。(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。2.查房內(nèi)容： (1)新入院病人： 住院(實習(xí))醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進(jìn)一步處

6、理意見。主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。 高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測分析。 有針對性涉及新知識、新技術(shù)。全面診斷，必要時全面檢查。 (2)已被查過房的病人： 住院(實習(xí))醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。 主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進(jìn)行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。 主治醫(yī)師查房時應(yīng)對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢

7、查項目進(jìn)行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。 對危重疑難病例，應(yīng)重點提出目前緊急處理措施。 (3)查房方法： 注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動性。 注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。 使用規(guī)范語言并注意語言藝術(shù)性。 (四)查房紀(jì)律：查房時關(guān)閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進(jìn)修)、實習(xí)醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應(yīng)注意查房秩序和個人儀表。三、分級護(hù)理制度-（綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行） 第一章 總 則 第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指

8、導(dǎo)原則。 第二條 分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。 分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。 第三條 本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。 第四條 醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 第五條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。 第六條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護(hù)理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)

9、和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。 第二章 分級護(hù)理原則 第七條 確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 第八條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理： （一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護(hù)患者； （三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 第九條 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理： （一

10、）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 第十條 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理: （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者。 第十一條 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理： （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 第三章 分級護(hù)理要點 第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。 護(hù)士實施的護(hù)理工作包括： （一）密切

11、觀察患者的生命體征和病情變化； （二）正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； （三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； （四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第十三條 對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： （一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； （五）保持患者的舒適和功能體位； （六）實施床旁交接班。 第十四條 對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： （一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二

12、）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； （五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第十五條 對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： （一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； （五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第十六條 對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： （一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)

13、醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第十七條 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。 第四章 質(zhì)量管理 第十八條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。 第十九條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。 第二十條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 第二十一條 省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護(hù)理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。

14、 第五章 附 則第二十二條 本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。四、疑難病例討論制度1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。 2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關(guān)?？七M(jìn)行聯(lián)合討論。3.討論時由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。4.記錄要求：(1)記錄格式為：討論時間： 年 月 日主持人： 出席人員：患者姓名： 性別： 年齡：負(fù)責(zé)住院醫(yī)師： 負(fù)責(zé)主治醫(yī)師：討論目的：明確診斷、提出治療方案。依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)?？偨Y(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。(

15、2)記錄在專門的疑難病例討論本中。五、死亡病例討論制度1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸解病例討論不遲于四周。3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。5.記錄要求：(1) 死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：年 月 日死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師 。 主持人姓名、職務(wù)、職稱。參加人員姓名、職務(wù)、職稱。依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。死亡病例討論總

16、結(jié)意見、經(jīng)驗、教訓(xùn)。(2) 將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。六、危重病人搶救報告制度(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告，必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。(三)醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準(zhǔn)確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。(五)新入院或病

17、情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。七、會診制度(一)院內(nèi)會診：1.凡遇疑難病例應(yīng)及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補(bǔ)會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。2.會診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會診時邀請方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)

18、務(wù)科派人參加。 (二)院外會診：1.本院一時不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。2.由申請科室負(fù)責(zé)接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力

19、時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。5.邀請會診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。(三)外出會診：1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會診。2.醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響

20、我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，方可派出會診。3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。(3)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4.醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。(四)關(guān)于會診的注意事項：1.凡會診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補(bǔ)寫。2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細(xì)原始資

21、料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。4.?？萍膊≡瓌t上?？浦委煟匾獣r轉(zhuǎn)入?？浦委煛０?、手術(shù)分級制度(一) 手術(shù)分級管理：1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)。4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)。 (二) 手術(shù)審批：1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。2.凡中型手

22、術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)科備案。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準(zhǔn)。4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。 手術(shù)分類: 1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。 2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。 3.三類手術(shù)：難

23、度比較大的手術(shù)。 4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。九、術(shù)前討論制度1.凡中、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。2.由科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)土長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。 3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。十、查對制度(一)臨床科室1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時。2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、

24、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。(二)手術(shù)室1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、

25、配伍禁忌。2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。(四)血庫1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。(五)檢驗科1.采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?.收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。5.發(fā)報告時，查對科別、病房。 (六)

26、放射科1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。(七)供應(yīng)室1.準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度(一

27、)一般要求：1.病歷記錄一律用鋼筆藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。2.按規(guī)定格式書寫。3.書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。4.語言簡煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5.字體端正，標(biāo)點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。 6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。 8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按

28、年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。(二)病案完成時間的要求：1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時內(nèi)

29、完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。(三)具體要求：1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。3.每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5.邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷

30、和處理意見并簽全名。6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(四)住院病歷書寫要求：1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。3.住院病歷由實習(xí)生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入

31、院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進(jìn)行擬診分析。6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。8.手術(shù)病人的術(shù)

32、前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。 10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁上。12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治

33、療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。十二、交接班制度(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時間準(zhǔn)時到崗進(jìn)行交接

34、班，交接班時應(yīng)巡視病室，尤其對危重病人應(yīng)作好床旁交接班。(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。 (五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護(hù)士和病人家屬報告時，應(yīng)立即前往視診。(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應(yīng)向護(hù)士說明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要

35、全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護(hù)交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。(九)交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責(zé)。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實施科學(xué)、有效的管理。一、醫(yī)

36、療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。4、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、

37、藥品經(jīng)營許可證和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。5、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。6、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級按該項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性將新技術(shù)、新項目分為國家級、市級、院級。1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。2、市級：具有瀘州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。四、醫(yī)