心臟手術(shù)流程

1、術(shù)前準(zhǔn)備 1. 消除一切感染病灶。2. 糾正營養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。3. 糾正心力衰竭，或使病人處于可能的最佳狀態(tài)。4. 術(shù)前 48 小時(shí)停用毛地黃類藥及利尿藥。5. 術(shù)前 1 周用普通飲食，以利調(diào)整電解質(zhì)平衡，如病人長期服用利尿藥，則術(shù)前1 周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內(nèi)鉀的不足。6. 術(shù)前 3 日開始用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前用藥時(shí)，給一個(gè)劑量抗生素。7. 重癥病人術(shù)前 1 周起靜脈點(diǎn)滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液（ GIK ），以保護(hù)心肌。8. 術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行心理治療，消除顧慮，增強(qiáng)醫(yī)患合作。讓病人了解手術(shù)過程可能出現(xiàn)的 各種情況，以利病人主動(dòng)配合。麻醉 靜

2、脈復(fù)合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉是目前體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)最常用的麻醉方法。 建立動(dòng)脈和靜脈通道 橈動(dòng)脈測壓、 中心靜脈測壓以及靜脈輸液通道的建立， 可依據(jù)具體情況于麻醉前或麻醉后進(jìn) 行。 手術(shù)步驟 1. 切口 胸骨正中切口是標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)心臟直視手術(shù)切口，它顯露好，適合任何部位的心 臟手術(shù)。切口起自胸骨切跡稍下，達(dá)劍突下約5cm。2. 鋸開胸骨 沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達(dá)胸骨后；然后解剖劍突及分離胸 骨后間隙。切除劍突后，用風(fēng)（電）動(dòng)鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。3. 切開心包 縱行正中切開心包，上達(dá)升主動(dòng)脈反折部，下達(dá)膈肌，切口下段向兩側(cè)各切一 側(cè)口

3、以利顯露。 之后將心包切緣縫合于雙側(cè)胸骨外的軟組織， 用撐開器撐開胸骨， 顯露心臟圖 1-1 3。4. 心外探查 探查主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張 力以及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形。5. 建立體外循環(huán)腔靜脈套帶： 先將主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間的間隙分開， 行升主動(dòng)脈套帶， 牽拉升主動(dòng)脈上的帶 向左， 顯露上腔靜脈內(nèi)側(cè)， 用直角鉗沿上腔靜脈內(nèi)側(cè)繞過其后套帶。 用同樣方法用下腔套帶 鉗繞下腔靜脈套帶備用。動(dòng)脈插管：在升主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，用7號(hào)線作兩個(gè)同心荷包縫合，均不穿透血管，縫于主動(dòng)脈的外膜， 荷包線的開口左右各一。 將荷包線套入止血器

4、，以備插管時(shí)止血和固定。將荷包 中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mgkg ）后用小圓（尖）刃刀在荷包中央切一略小于動(dòng)脈插管口徑的切口， 退出刀刃的同時(shí)將動(dòng)脈插管送入升主動(dòng)脈切口內(nèi)， 立即收緊兩 個(gè)荷包線的止血器， 并用粗絲線將動(dòng)脈插管與止血器固定在一起。 最后將動(dòng)脈插管固定在切 口邊緣或撐開器的葉柄上，將插管與人工心肺機(jī)連接。腔靜脈插管： 于右心耳和右心房各縫一荷包線， 套以止血器，然后切口， 插入上下腔靜脈 插管（一般先插經(jīng)心耳上腔管） ，收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結(jié)扎切口以下2 3mm 的心耳和心房壁，并用此結(jié)扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機(jī)連接。冷心停搏液灌

5、注插管： 在升主動(dòng)脈根部前側(cè)外膜作一褥式縫合， 將其套入止血器。 將冷心 停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進(jìn)入升主動(dòng)脈內(nèi)，抽緊止血器， 將插管和止血器用粗線固定在一起。將插管與灌注裝置連接。左心引流插管：可選用下列二者之一：左房引流 于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合， 套以止血器， 在褥式縫線 圈內(nèi)切一小口后，將左房引流管插入左心房， 收緊止血器，并用粗絲線結(jié)扎，把引流管與止 血器固定在一起。將引流管與人工心肺機(jī)連接。左室引流 某些病人應(yīng)用左室引流效果更佳， 在左室近心尖無血管區(qū)作一褥式縫合， 套上止 血器， 在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，

6、收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機(jī)系統(tǒng)。檢查所有管道及其連接均無錯(cuò)誤， 肯定各通道沒有任何障礙， 即可開始體外循環(huán)， 并行循環(huán) 數(shù)分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進(jìn)入完全體外循環(huán)，此時(shí)上、下腔靜脈血液完全經(jīng)插管流入 人工心肺機(jī)，不流入右房。同時(shí)進(jìn)行血液降溫。阻斷升主動(dòng)脈：在全身溫度降到30 C左右時(shí)，提起升主動(dòng)脈套帶，用主動(dòng)脈阻斷鉗，阻斷升主動(dòng)脈。立即由主動(dòng)脈根部的灌注管灌入4C冷心停搏液(1015mlkg ),同時(shí)心臟表面用4 C冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏圖1-4。體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)如下：平均動(dòng)脈壓5.339.33kPa(6090mmHg)。中心靜脈壓 0.5

7、9 1.18kPa(6 12cmH2O)體溫 一般手術(shù)28C左右；復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫 20C25C .心肌溫度 保持在 15C 20C。流量 5060mlkg為中流量；7080mlkg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流 量應(yīng)高于成人。稀釋度 細(xì)胞壓積一般在 25% 30%左右。血?dú)夥治?PaO2 13.326.6kPa(100200mmHg)。PvO2 3.3 5.3kPa(25 40mmHg) 。pH 7.35 7.45。PaCO2 4.66.0kPa(3545mmHg)。尿量 210mlkg小時(shí)。血鉀 在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中 K+ 保持在 4 6mmolL ，每小時(shí)應(yīng)給氯化鉀 1

8、2mmolkg 。肝素化 人體按3mgkg ;預(yù)充液1mg100ml ;運(yùn)轉(zhuǎn)1小時(shí)后，經(jīng)人工心肺機(jī)補(bǔ)充肝素半量。 運(yùn)轉(zhuǎn)過程中 ACT 應(yīng)保持在 600 秒左右。6. 終止體外循環(huán)復(fù)溫：心內(nèi)主要操作完成后，可開始復(fù)溫，但心臟局部仍需要低溫保護(hù)。排氣： 心臟切口縫合完畢即可進(jìn)行心尖插針排氣， 主動(dòng)脈根部插針排氣， 或?qū)⒐嘧⑨槹蔚簦?通過主動(dòng)脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內(nèi)冰屑或冰鹽水清除。開放主動(dòng)脈：開放升主動(dòng)脈阻斷鉗，此時(shí)應(yīng)保證左心引流通暢，防止左心膨脹。去顫：開放升主動(dòng)脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動(dòng)復(fù)跳，如不復(fù)跳，可用電擊去 顫，一般用直流電550瓦稍。去顫前應(yīng)查血?dú)饧半x子，如不正常，應(yīng)

9、立即給以糾正，保證 在生理?xiàng)l件下復(fù)蘇成功。復(fù)跳后應(yīng)保持一段時(shí)間心臟處于無負(fù)荷跳動(dòng)，以利心肌功能恢復(fù)。輔助循環(huán)：復(fù)蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動(dòng)， 降低心臟負(fù)擔(dān)。心內(nèi)操作時(shí)間越長，需要輔助循環(huán)的時(shí)間也越長，以利心臟代謝及功 能的恢復(fù)。停止體外循環(huán)： 體外循環(huán)停機(jī)的條件是： 體溫達(dá)36C；平均動(dòng)脈壓810.66kPa(60 80mmHg):手術(shù)野無重要出血；血?dú)夥治鰣?bào)告正常；血離子正常；無嚴(yán)重心律紊 亂。停機(jī)前可使用血管擴(kuò)張藥與利尿藥， 如硝普鈉、 速尿等， 使人工心肺機(jī)內(nèi)存血逐漸減少， 對(duì)人體實(shí)現(xiàn)正平衡。 到停機(jī)時(shí)， 機(jī)內(nèi)只留下最低限度維持運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的血量

10、。 停機(jī)后要繼續(xù) 用動(dòng)脈泵緩慢輸血， 以防止血量不足， 也要防止輸入速度過快而致心臟膨脹，損害心肌功能。中和肝素：根據(jù)ACT測定值計(jì)算魚精蛋白用量； 或按1 : 1的數(shù)量給魚精蛋白中和體內(nèi)肝 素。防止使用魚精蛋白過量或不足。補(bǔ)充鉀：終止體外循環(huán)之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此 時(shí)最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂。補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測：一般每排出500ml尿應(yīng)輸入0.71.0g氯化鉀，為防止液體過度負(fù)荷，可用6 : 100015 : 1000氯化鉀溶液靜脈點(diǎn)滴，需注意高濃度的鉀要從大靜脈內(nèi)插管輸入，周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢。補(bǔ)充血容量：停機(jī)后，創(chuàng)面仍不斷失血

11、，加上利尿(尿流常較快)，因此應(yīng)立即輸入新鮮血及血漿以補(bǔ)充血容量之不足。血與血漿的比例可根據(jù)細(xì)胞壓積及血紅蛋白測定數(shù)值來決拔管：停機(jī)之后，在病情穩(wěn)定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房內(nèi)。如 病情繼續(xù)穩(wěn)定， 可將下腔插管拔除。 如果不需要再輸入機(jī)內(nèi)血液， 應(yīng)盡可能早拔除動(dòng)脈插管。 同時(shí)在主動(dòng)脈插管處的結(jié)扎線范圍內(nèi)注射魚精蛋白， 經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)注射魚精蛋白極少引起血壓 下降。示意圖術(shù)中注意事項(xiàng) 1. 解剖、切除劍突時(shí)常易損傷兩側(cè)腹壁上動(dòng)脈的分支，應(yīng)妥善止血。2. 切開心包，顯露心臟，建立體外循環(huán)前，應(yīng)通過心外探查，偶爾進(jìn)行心內(nèi)探查，進(jìn)一步確 定診斷，或修正診斷及改變手術(shù)設(shè)計(jì)。3. 對(duì)先天性

12、心臟病病人要常規(guī)檢查有無左上腔靜脈及有無合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。4. 上下腔靜脈套帶有困難者，血管張力或右房張力大，或有粘連難以分離者，可先在右房插 管，待體外循環(huán)開始后，心臟及腔靜脈張力下降后再進(jìn)行套帶；套帶時(shí)如發(fā)生腔靜脈破裂， 可迅速經(jīng)右心耳將管插入破裂的上（下） 腔靜脈，同時(shí)用手指捏住或壓迫破口制止出血， 啟 動(dòng)體外循環(huán)，待心臟張力下降后，修補(bǔ)破口。5. 體外循環(huán)啟動(dòng)后應(yīng)隨時(shí)檢查上、下腔靜脈引流是否滿意，中心靜脈壓是否升高，左心引流 是否通暢，心臟是否膨脹，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除故障。6. 心內(nèi)操作要輕柔、 細(xì)致， 要以最小的損傷， 最短的時(shí)間完成手術(shù)， 并取得最佳的手術(shù)效果。7. 阻斷升主動(dòng)脈進(jìn)

13、行心停搏液灌注時(shí)，應(yīng)及早將右房切開減壓，以免右心膨脹。如切開右房 （室）時(shí)發(fā)現(xiàn)有大量血涌出， 應(yīng)考慮兩種可能： 升主動(dòng)脈阻斷不全； 下腔靜脈阻斷不全， 或左上腔靜脈沒有阻斷。確定后應(yīng)加以糾正，即可使手術(shù)野清晰。8. 手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)及早排除心腔內(nèi)的氣體，盡早開放升主動(dòng)脈阻斷鉗。如不自動(dòng)復(fù)跳，應(yīng)及時(shí) 去顫，勿使心室纖顫時(shí)間過長。 應(yīng)依靠監(jiān)測血離子及血?dú)夥治鰜肀ＷC復(fù)蘇時(shí)內(nèi)環(huán)境處于生理 狀態(tài)。9. 血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用重癥病人可于復(fù)溫開始時(shí)靜滴硝普鈉，以減低周圍血管阻力，減輕左心負(fù)擔(dān)，增加心排出量； 有利于機(jī)器余血輸入體內(nèi)；加強(qiáng)利尿，有利于將體內(nèi)多余的水及早 排出。一般用量常在 0.53 gkg分，很少需要

14、超過 5 gkg分。需根據(jù)病人具體情況調(diào)整 速度或用量。10. 心肌保護(hù) 心肌保護(hù)的總原則是增加能量儲(chǔ)備，減少能量消耗；開始手術(shù)前，著重于術(shù) 中，繼續(xù)鞏固于術(shù)后。冷心停搏液的灌注：目前應(yīng)用最廣的是冷化學(xué)心停搏液，其主要成分是氯化鉀1520mmolL 、鎂、鈉、鈣和葡萄糖等。多數(shù)學(xué)者主張用含鈣 0.5 1.0mmolL ，但亦有用無鈣 心停搏液，其滲透壓應(yīng)略高于正常，一般主張?jiān)?40 360 毫滲量左右。酸堿度應(yīng)略偏堿，即PH在7.60左右。溫度為4 C。冷心停搏液要在升主動(dòng)脈阻斷鉗的近端灌入主動(dòng)脈進(jìn)入冠 狀動(dòng)脈內(nèi)，壓力為 5.36.6kPa（4050mmHg ）左右。用量為 1 0 1 5ml

15、kg ，要求在 3 4 分 鐘內(nèi)注完。手術(shù)中每隔 20 30 分鐘再灌注一次，其量可酌減，但在復(fù)蘇前一次的灌注液應(yīng) 減低鉀的含量為 5mmolL ，以免影響復(fù)蘇。 近年來主張心停搏液自冠狀靜脈竇灌入稱為逆灌， 或者順灌和逆灌相結(jié)合使用。心表降溫： 灌注心停搏液的同時(shí)， 用冰屑或冰鹽水灌入心包腔進(jìn)行心臟表面降溫。 對(duì)有明 顯心肌肥厚的病人同時(shí)用冰鹽水灌入心腔，以增加全心降溫效果， 使心肌溫度保護(hù)在15C20C。GIK溶液的應(yīng)用：術(shù)前、術(shù)后均可用GlK溶液靜脈點(diǎn)滴，以提高心肌糖原的儲(chǔ)備，及改善心肌的能量代謝。 （因術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，術(shù)前應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物可增加心肌收 縮功能儲(chǔ)備，有助于術(shù)后平穩(wěn)

16、過渡至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）充分左心減壓：充分左心減壓，不但可使手術(shù)野清晰，而且是心肌保護(hù)重要的一環(huán)。在主動(dòng)脈瓣有關(guān)閉不全的心臟， 灌注心停搏液時(shí)， 要間斷有節(jié)奏地?cái)D壓左室， 使漏入左心室的心 停搏液被擠入冠狀動(dòng)脈，增強(qiáng)冷心停搏液的作用，同時(shí)也避免左室膨脹造成的損害。血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用： 血管擴(kuò)張藥可減輕心臟的前后負(fù)荷， 使心肌以較低的能耗就能增加心 排出量；同時(shí)也擴(kuò)張冠狀血管和肺血管， 有利于心肺功能的改善。 即使是血壓偏低，亦非血 管擴(kuò)張藥的禁忌證， 可以在用血管擴(kuò)張藥的同時(shí)使用多巴胺或多巴酚丁胺或兩者合用，依靠調(diào)節(jié)兩種藥的用量（即依靠調(diào)整兩種藥的濃度和靜點(diǎn)時(shí)的滴數(shù)） ，可使低血壓的病人逐漸改 善

17、，不但不致引起血壓下降，反而可使血壓逐漸恢復(fù)正常，改善全身微循環(huán)。 術(shù)后處理 1低心排出量的處理正常心排血指數(shù)是 2.54.4Lm2體表面積。低排的診斷不能依據(jù)單一的體征或癥狀，而應(yīng)依據(jù)病人的全面情況進(jìn)行判斷。其診斷依據(jù)如下：煩躁不安、憂慮或淡漠；周圍脈搏細(xì)而速；皮膚冷濕，甲床紫紺；尿少，成人每小時(shí)尿量少于30ml ;低血氧癥；血壓多偏低，但低排時(shí)也可以血壓正?；蚱撸恍呐叛笖?shù)V2.5Lm2。處理低排要針對(duì)原因，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。低血容量： 停止體外循環(huán)前應(yīng)盡可能將機(jī)器血輸入體內(nèi)， 即停機(jī)前要求適當(dāng)正平衡； 停 機(jī)后要將機(jī)內(nèi)余血緩慢輸入。一般要求平均動(dòng)脈壓達(dá)88.66kPa（6080mmHg）

18、,中心靜脈壓22.67kPa（1520mmHg ）。停止機(jī)器余血輸入后，立即開始輸入庫存血，輸入的速度 及量應(yīng)依據(jù)血液動(dòng)力學(xué)變化， 排尿速度， 平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)整。 但要避免輸入 血或液體過多、 過快， 以免心臟過度負(fù)荷或發(fā)生肺水腫。 有些病人應(yīng)進(jìn)行左房測壓對(duì)輸血進(jìn) 行指導(dǎo)。體外循環(huán)剛終止時(shí)，尿流常很快。這時(shí)血容量變化較快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)、靜脈壓 和左房壓的變化，并可定期查細(xì)胞壓積和血色素，以指導(dǎo)輸血速度和量。心功能不全的處理： 體外循環(huán)手術(shù)后低心排血量的病人常有周圍血管阻力增加。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥常可改善心臟功能， 減輕心臟前后負(fù)荷。 低排嚴(yán)重者可在用血管擴(kuò)張藥的同時(shí)使用正 性藥物，既

19、可強(qiáng)心，又可減輕心臟負(fù)荷，如應(yīng)用硝普鈉0.55 g/kg min ,對(duì)減輕前后負(fù)荷有較好的效應(yīng)。 需要強(qiáng)調(diào)的是血壓低不是應(yīng)用硝普鈉的禁忌證， 在應(yīng)用硝普鈉的同時(shí)加用 多巴胺210 g/kg min,既可減輕心臟的前后負(fù)荷，增加心排出量，又可改善心、腎的 血液供應(yīng)，升高血壓、降低周圍阻力，改善微循環(huán)，?？墒寡h(huán)逐漸穩(wěn)定。但調(diào)整兩種藥達(dá) 到合適的輸入速度需要一段平衡過程。 心臟復(fù)蘇后不要急于終止體外循環(huán)， 應(yīng)給予一定時(shí)限 的輔助循環(huán)， 有助于心臟功能的恢復(fù)， 對(duì)于預(yù)防低排將起一定作用； 即使在停止體外循環(huán)后， 如病人發(fā)生心功能不全， 可再度進(jìn)行體外循環(huán)輔助心臟排血， 有利心功能的恢復(fù)， 常起著治

20、療低排的作用。嚴(yán)重的病人用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏?？擅黠@改善。心包堵塞的處理： 心包堵塞的處理關(guān)鍵是及時(shí)確診、迅速處理， 猶豫不決常導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果。 有如下幾點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮有心包堵塞的可能性： 臨床沒有心功能不全的其他因素 （如心 肌保護(hù)欠佳，畸形或病變糾正不徹底，血流量不足等），然而表現(xiàn)低排，對(duì)正性藥反應(yīng)不佳者；胸管引流出血量偏多，或引流量特別少；胸管引流量突然減少或出現(xiàn)凝血塊；頸靜脈怒張，靜脈壓升高；動(dòng)脈壓下降，脈壓差變窄，用正性藥不改善者。一旦確診，應(yīng)緊 急送進(jìn)手術(shù)室， 手術(shù)清除血塊、 積血并徹底止血， 如情況緊爭， 可于病室內(nèi)將切口下段打開， 用戴有消毒手套的手指伸入心包內(nèi)， 即有血涌出或有血

21、塊排出， 病情頓時(shí)改善， 然后急送手 術(shù)室， 進(jìn)行徹底處理。 要注意心包堵塞可發(fā)生于手術(shù)后 3 日內(nèi)， 而且此后仍可發(fā)生遲延性的 心包堵塞。2.心律紊亂的處理體外循環(huán)術(shù)后心律紊亂最主要的原因是低鉀。因此，防止低鉀是預(yù)防心律紊亂的重要環(huán)節(jié)。 術(shù)前應(yīng)充分糾正體內(nèi)鉀缺失， 術(shù)中要按常規(guī)給鉀， 術(shù)后要依據(jù)尿量及血 鉀測定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)鉀。室上性心動(dòng)過速的處理：異搏定5IOmg靜注，為目前首選藥物。心得安IOmg 口服或氨酰心安25mg 口服。甲氧胺 5IOmg靜注或1020mg肌注。興奮迷走神經(jīng)藥， 如新斯的明0.51.0mg肌注。苯妥英鈉IOOmg靜注。氯化鉀可用0.4%0.6%靜點(diǎn)。 毛地黃類：西地蘭

22、 O.4O.8mg 靜注(未曾用過者) ，每 2小時(shí)后再靜注 O.1O.2mg， 24小 時(shí)內(nèi)不超過1.2mg。同步直流電復(fù)律：各種不同藥物無效者可用此法，但毛地黃中毒者不 宜用。心房起搏超速抑制，用高于其頻率的速率起搏，20秒后突然停止起搏?？赊D(zhuǎn)為竇性心律。房顫：西地蘭或狄戈辛靜注，亦可用電復(fù)律或超速起搏方法。房撲：可用異搏定，受體阻滯劑或洋地黃制劑及起搏超速法。室性早搏：偶發(fā)室性早搏可不必處理。反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，可用利多卡因50IOOmg靜注或1 3mgkg min靜滴，如系毛地黃中毒所致可以用苯妥英鈉50IOOmg靜注或靜點(diǎn)。室速：利多卡因靜注，如反復(fù)出現(xiàn)可 13mgkg min,靜脈點(diǎn)滴。電

23、復(fù)律。3酸堿與電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理：常見酸堿平衡失調(diào)是代謝性酸中毒。堿缺失3mmolL ,PH V 7.35, PaCO2v 4.0kPa (30mmHg )就應(yīng)糾正。計(jì)算公式如下：總細(xì)胞外堿缺失=堿缺失 mmol數(shù)× 0.3 ×體重用5%NaHCO3補(bǔ)充1/2總堿缺失量。半小時(shí)后復(fù)查血?dú)夂鬀Q定進(jìn)一步糾正的用量。體外循環(huán)術(shù)后最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂是低鉀， 尤其術(shù)前長期用利尿藥的病人， 其總體鉀常是低 的，盡管血清鉀測定可以正常， 但心肌細(xì)胞內(nèi)鉀可能偏低。因此， 保持鉀的平衡要開始于術(shù) 前強(qiáng)有力的補(bǔ)鉀，體外循環(huán)術(shù)中要以12mmol/kg/小時(shí)補(bǔ)充，終止體外循環(huán)后要根據(jù)尿量補(bǔ)鉀，每

24、排出500ml尿要補(bǔ)氯化鉀 0.7g1.0g，力求血清鉀保持在 45mmolL。低鈣?？蓪?dǎo)致心肌功能不全，如輸庫血量較大均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈣。4. 防止液體過度負(fù)荷由于血液稀釋法的應(yīng)用，或術(shù)前存在一定的心功能障礙，體外循環(huán)結(jié)束后，體內(nèi)有一定的水潴留。因此，術(shù)后 72小時(shí)內(nèi)應(yīng)保持液體負(fù)平衡，特別是心功能不全 時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格控制水和鈉的輸入。體外循環(huán)結(jié)束后常自然利尿，如利尿不理想，應(yīng)考慮是否 有心臟功能或腎臟功能不佳， 或膠體滲透壓不夠。 除針對(duì)原因進(jìn)行處理外， 還可應(yīng)用利尿劑 如速尿靜注。但需注意利尿與血容量的關(guān)系，及利尿與低鉀的關(guān)系，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行離子監(jiān)測， 使能保持動(dòng)態(tài)平衡。5. 出血的處理 體外循環(huán)術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，關(guān)鍵在于預(yù)防，即手術(shù)中，尤其體外循環(huán)終止后，要耐心細(xì)致地徹底止血。 術(shù)后滲血多的處理是：等量補(bǔ)充新鮮血液；輸入干凍血漿；輸入血小板； 適當(dāng)使用止血?jiǎng)?但如出血較猛，特別是在動(dòng)態(tài)觀察中沒有減少 趨勢，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在病人尚未發(fā)生休克前送手術(shù)室進(jìn)行止血。6. 輔助呼吸 體外循環(huán)術(shù)后，如循環(huán)穩(wěn)定，無出血可能性，無嚴(yán)重離子紊亂致心律紊亂，無 肺部并發(fā)癥，自主呼吸交換量充足，呼吸頻率合適（30 次 /分以下），血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，且病人已清醒，可以在手術(shù)室內(nèi)拔管。 但如病人系重癥心臟病， 或以上情況有