繼教解析PPT課件

1、內內容容概念概念流行病學流行病學發(fā)生機制發(fā)生機制臨床表現臨床表現NAFLD臨床診斷臨床診斷NAFLD治療治療NAFLD預后預后第1頁/共54頁內內容容概念概念流行病學發(fā)生機制臨床表現NAFLD臨床診斷NAFLD治療NAFLD預后NAFLD定義和類型定義和類型NAFLD的相關因素的相關因素第2頁/共54頁脂肪性肝?。‵atty liver disease， FLD）是一種臨床概念，系指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細胞彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。根據患者有無過量飲酒史，臨床上分為：Alcoholic fatty liver disease， AFLD Nonalcoholic

2、fatty liver disease，NAFLD概念第3頁/共54頁NAFLD定義和類型 定義定義NAFLD是一種肝組織病理學改變與ALD相類似但無過量飲酒史的臨床病理綜合征肝內TG儲積肝濕重的5%，或者30%的肝實質細胞出現脂肪變性 與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和遺傳易感性相關的“遺傳-環(huán)境-代謝應激相關性疾病。 2004年，美國內分泌醫(yī)師學會（AACE）提出的代謝綜合征定義將NAFLD作為主要條件； 2008年，Day, NAFLD is now regarded as the liver manifestation of the metabolic syn

3、drome。 臨床及病理診斷分型臨床及病理診斷分型 單純性FL、脂肪性肝炎（NASH)、NASH相關性肝硬化Christopher Paul Day* J. Hepatology 48 (2008) S104S112概念第4頁/共54頁NAFLD的相關因素向心性肥胖（5590）2型糖尿?。?050）/ 胰島素抵抗（100）高甘油三酯血癥（5070）酒精、藥物概念第5頁/共54頁內內容容概念流行病學流行病學發(fā)生機制臨床表現NAFLD臨床診斷NAFLD治療NAFLD預后第6頁/共54頁流行病學流行病學NAFLD 在西方成人中的患病率仍有20% 30%，在亞洲日本為15%。NASH 的發(fā)病率遠低于N

4、AFLD，普通人群中約有2% 3% 受累。Asia-Pacific Guidelines on NAFLD. JGH 2007; 22:775-777 Bedogni G， Hepatology 2005;42:4452.Christopher Paul Day* J. Hepatology 48 (2008) S104S112第7頁/共54頁 上海市機關職員脂肪肝患病率12.9%，成人脂肪肝患病率為17.29%，其中酒精性脂肪肝的患病率分別為0.79%（Fan JG. J Hepatol 2008.） 重慶市成人脂肪肝患病率為17.38%， 廣廣州市脂肪肝州市脂肪肝的患病率為的患病率為17%

5、，其中其中NAFLD 15%；AFLD 2% 2009年我們對年我們對10385名成人的研究提示名成人的研究提示東北地區(qū)脂肪肝的患病率為東北地區(qū)脂肪肝的患病率為36.4%，其中，其中NAFLD為為26.2%、AFL為為10.2%。流行病學第8頁/共54頁內內容容概念流行病學發(fā)生機制發(fā)生機制臨床表現NAFLD臨床診斷NAFLD治療NAFLD預后第9頁/共54頁發(fā)生機制兩次/多次打擊正常肝臟肝脂肪變脂肪性肝炎（NASH）胰島素抵抗第一次打擊脂質過氧化反應第二次打擊第10頁/共54頁內臟肥胖作為中心作用內臟肥胖作為中心作用 脂肪肝 2 3 4胰島素抵抗 內臟脂肪組織 炎癥、纖維化 1 代謝綜合征發(fā)病

6、機制發(fā)病機制Van Der Poorten ,et al. Hepatology august 2008第11頁/共54頁 盡管大多數肥胖、胰島素抵抗和代謝綜合征個體將發(fā)生脂肪變性，只有少數個體會發(fā)展為脂肪性肝炎、纖維化和肝硬化。 飲食因素和小腸細菌過度生長可能是潛在的NAFLD 環(huán)境決定因素De Alwis N， Day CP. Semin Liver Dis 2007;27:4454.發(fā)病機制發(fā)病機制第12頁/共54頁NAFLD患者肝內脂肪酸蓄積的來源 60%來自脂肪組織的非酯化FA 25 %來自肝內脂肪生成 15%來自飲食 Dounelly 2005發(fā)病機制發(fā)病機制第13頁/共54頁 易

7、感性的家庭研究和種族間變異顯示，遺傳因素對決定發(fā)生疾病的風險可能很重要。 編碼微粒體甘油三酯轉移蛋白、磷脂酰乙醇胺轉移酶、過氧化物歧化酶2、CD14 內毒素受體、TNF、TGF 和血管緊張素原的基因多態(tài)性，可能與發(fā)生NASH和或纖維化的風險增加有關。De Alwis N， Day CP. Genes and non-alcoholic fatty liver disease. Curr Diab Rep， 2008發(fā)病機制發(fā)病機制第14頁/共54頁內內容容概念流行病學發(fā)生機制臨床表現臨床表現NAFLD臨床診斷NAFLD治療NAFLD預后MS與與NAFDCVD與與NAFDPCOS與與NAFD糖尿

8、病與糖尿病與NAFLD第15頁/共54頁1999 WHO 2005 IDF2006亞太亞太 ATP-胰島素、空腹餐后血糖胰島素、空腹餐后血糖腰圍腰圍: :男男94cm94cm，女，女80cm80cm下列下列5 5項中符合項中符合3 3項標準項標準加下列加下列2 2項標準項標準加下列加下列2 2項標準項標準1.1.腰圍腰圍: :男男90cm90cm，女，女80cm80cm ( (或或)BMI25kg/)BMI25kg/1.BMI 1.BMI 30kg/30kg/，腰，腰/ /臀臀 男男 0.9 0.9 女女 0.85 0.85 1.TG1.TG150mg/dl (1.7mmol/L) 150mg

9、/dl (1.7mmol/L) 或治療中或治療中2.TG150mg/dl (1.7mmol/L)2.TG150mg/dl (1.7mmol/L)或治療中或治療中2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HDL-C男男35mg/d 35mg/d 女女39 mg/d39 mg/d2.HDL-C2.HDL-C男男 40mg/dl(0.9mmol/L)40mg/dl(0.9mmol/L)女女50mg/dl(1.1mmol/L)50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C3.HDL-C男男 1.03mmol/L1.03mmol/L，女，女1.29mmol/L1.29mmol

10、/L3.3.血壓血壓 140/90mmHg140/90mmHg3.3.血壓血壓 130/85mmHg 130/85mmHg 或治療中或治療中/ /此前已診斷高血壓此前已診斷高血壓4.4.血壓血壓 130/85mmHg 130/85mmHg 或治療或治療中中/ /此前已診斷高血壓此前已診斷高血壓4.4.微量白蛋白尿微量白蛋白尿 2020g/ming/min或或ALB/CrALB/Cr 20 mg/g 20 mg/g 4.4.空腹血糖空腹血糖100 mg/dl 100 mg/dl (5.6mmol/L) (5.6mmol/L) 或治療中或治療中/ /此前已診斷此前已診斷DMDM5.5.空腹血糖空腹

11、血糖100 mg/dl 100 mg/dl (5.6mmol/L) (5.6mmol/L) 或治療中或治療中/ /此前已診斷此前已診斷DMDMMSMS診斷標準診斷標準第16頁/共54頁胰島素抵抗是胰島素抵抗是MSMS的核心的核心ClinLiver Dis2007；11：105117第17頁/共54頁脂肪肝的嚴重度（B超）和代謝綜合征危險因素相關（n16486）Hsiao PJ, et al.J GastroenterolHepatol 2007；22：2118MSMS與與NAFDNAFD無脂肪肝輕度脂肪肝重度脂肪肝P值n6645 8377 809 0.001 空腹血糖受損2012（30.3%)

12、 3312(39.5%)377(46.6%)0.001 糖尿病231(3.5%) 635(7.6%)139(17.2%)0.001 高甘油三酯血癥1171(16.8%) 3739(43.0%)558(66.3%)0.001 血壓（130/85 ）2918(41.9%) 4729(54.4%)603(71.6%)0.001 BMI 25 1467(22.1%) 4629(55.3%)729(90.1%)0.001 AST或ALT 1ULN 493(7.1%) 1877(21.6%)506(60.1%)0.001 第18頁/共54頁肝脂肪含量與ALT和胰島素相關ArteriosclerThromb

13、VascBiol. 2008;28:27-38MSMS與與NAFDNAFD第19頁/共54頁CVDCVD與與NAFDNAFD圖第20頁/共54頁Madhusudana Girija Sanal. World J Gastroenterol 2008 February 14; 14(6): 831-844圖CVDCVD與與NAFDNAFD第21頁/共54頁2009-2-1322第22頁/共54頁 30% 的PCOS 女性有ALT升高。兩者都具備胰島素抵抗這一特征 一項病例系列研究報告PCOS 患者（平均年齡為25 歲）的NAFLD 發(fā)病率為42%。 PCOS 患者存在進展期纖維化肝病，提示有必要

14、對患有該綜合征的女性進行仔細的肝臟評價。 Schwimmer J， Fertil Steril 2005;83:494497. Cerda C， J Hepatol 2007;47:412417. Setji T， J Clin Endocrinol Metab 2006;91:17411747.PCOSPCOS與與NAFDNAFD第23頁/共54頁 II型糖尿病者中34-75%伴有非酒精性脂肪性肝炎（NASH） I型糖尿病很少有NAFLD 高脂血癥患者中40-80%伴有NAFLD 糖尿病與糖尿病與NAFLDNAFLD第24頁/共54頁 糖尿病性肝病糖尿病性肝病 ：指糖尿病引起的肝臟組織學和功

15、能：指糖尿病引起的肝臟組織學和功能變化的病變變化的病變, ,是糖尿病一種慢性并發(fā)癥。是糖尿病一種慢性并發(fā)癥。 糖尿病性肝病的種類糖尿病性肝病的種類: 糖原累積病糖原累積病 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌 藥物性肝損害藥物性肝損害 其他其他 糖尿病與糖尿病與NAFLDNAFLD第25頁/共54頁糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機理糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機理脂肪代謝異常第26頁/共54頁游離脂肪酸游離脂肪酸 細胞色素細胞色素P450P450活化活化游離脂肪酸游離脂肪酸脂肪氧化酶同工酶脂肪氧化酶同工酶E1E1活化活化氧化自由基氧化自由基氧化應氧化應激反應激反應氧化反應產物(ROS)損傷細胞器并加強

16、損傷細胞器并加強細胞因子的毒性細胞因子的毒性肝細胞脂肪變性肝細胞脂肪變性壞死、炎細胞浸壞死、炎細胞浸潤和纖維化等潤和纖維化等脂質脂質過氧化過氧化毒性產物丙二毒性產物丙二醛醛(MDA)(MDA)和和4-4-羥羥基烯醛類基烯醛類(HNE)(HNE)糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機理糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機理第27頁/共54頁高血糖使載脂蛋白糖基化高血糖使載脂蛋白糖基化 糖尿病伴嚴重營養(yǎng)不良糖尿病伴嚴重營養(yǎng)不良 高胰島素水平能促進肝星狀細胞的增生高胰島素水平能促進肝星狀細胞的增生長期高長期高糖狀態(tài)糖狀態(tài)大量血清蛋大量血清蛋白糖基化白糖基化糖基化糖基化蛋白蛋白 肝纖維肝纖維化進程化進程促進組織生長因子表達肝星狀細

17、胞肝星狀細胞表面的糖基表面的糖基化蛋白受體化蛋白受體肝星狀肝星狀細被激活細被激活糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機理糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機理第28頁/共54頁肝病前已確診有糖尿病肝病前已確診有糖尿病有肝功能異?；蚋闻K腫大有肝功能異?；蚋闻K腫大 糖尿病病情得到控制時，肝功糖尿病病情得到控制時，肝功能恢復正常和能恢復正常和( (或或) )肝臟迅速回縮。肝臟迅速回縮。胡紹文，郭瑞林，童光煥主編.實用糖尿病學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003，第2版:377.原發(fā)性糖尿病肝損害的臨床特點原發(fā)性糖尿病肝損害的臨床特點第29頁/共54頁 有病因明確的慢性肝病史；有病因明確的慢性肝病史； 有明顯的肝病臨床表現；有明顯的肝

18、病臨床表現； 糖尿病臨床癥狀輕微或無癥狀；糖尿病臨床癥狀輕微或無癥狀； 空腹血糖稍高或正常，餐后空腹血糖稍高或正常，餐后1-2h1-2h血糖明顯上升；血糖明顯上升； 肝功能實驗檢查異常；肝功能實驗檢查異常； 肝功能好轉后糖耐量低減及糖尿病恢復正常；肝功能好轉后糖耐量低減及糖尿病恢復正常； 基礎狀態(tài)及糖負荷后，胰島素分泌水平明顯增基礎狀態(tài)及糖負荷后，胰島素分泌水平明顯增高。高。肝源性糖尿病的特點肝源性糖尿病的特點第30頁/共54頁肝源性肝源性DMDM 原發(fā)性原發(fā)性DM DM 2型肝損害型肝損害 1型肝損害型肝損害 病史病史 在在DM前有明確肝病史前有明確肝病史 兩者在肝病之前均有明確的兩者在肝病

19、之前均有明確的DM史史 DM家族史家族史 一般無一般無 常有常有 常有常有 DM視網膜病變視網膜病變 一般無一般無 常有常有 常有常有 DM腎病變腎病變 一般無一般無 常有常有 常有常有 DM神經病變神經病變 一般無一般無 常有常有 常有常有 高血壓，動脈硬化高血壓，動脈硬化 發(fā)病率與常人相同發(fā)病率與常人相同 發(fā)病率高發(fā)病率高 常有常有 胰島素水平胰島素水平 明顯升高明顯升高 正?；蚪档驼；蚪档?缺乏缺乏 胰島細胞抗體胰島細胞抗體 多為陰性多為陰性 多為陰性多為陰性 多為陽性多為陽性 胰島素抗體胰島素抗體 多為陰性多為陰性 多為陰性多為陰性 多為陽性多為陽性 HLA型別型別 同一般人群同一般

20、人群 同一般人群同一般人群 特定型別特定型別 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 很少發(fā)生很少發(fā)生 很少發(fā)生很少發(fā)生 易發(fā)生易發(fā)生 非酮癥高滲昏迷非酮癥高滲昏迷 很少發(fā)生很少發(fā)生 易發(fā)生易發(fā)生 很少發(fā)生很少發(fā)生 對肝病治療反應對肝病治療反應 DM隨肝病好轉可有好轉隨肝病好轉可有好轉 DM持續(xù)存在持續(xù)存在 DM持續(xù)存在持續(xù)存在 對對DM治療反應治療反應 僅控制僅控制DM并不能改善肝病并不能改善肝病 兩者在兩者在DM滿意控制后肝病可見明顯改善或肝功恢復正滿意控制后肝病可見明顯改善或肝功恢復正常常 原發(fā)性糖尿病肝損害與肝源性糖尿病的臨床鑒別要原發(fā)性糖尿病肝損害與肝源性糖尿病的臨床鑒別要點點第31頁/共54頁內內容

21、容概念流行病學發(fā)生機制臨床表現NAFLD臨床診斷臨床診斷NAFLD治療NAFLD預后第32頁/共54頁NAFLD臨床診斷標準（指南） 凡具備下列第15項和第6或第7項中任何一項者1. 無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周？改善不良生活習慣第39頁/共54頁 每周每周35次，每次至少次，每次至少30分鐘分鐘 中等強度：出汗但不喘、不疲乏中等強度：出汗但不喘、不疲乏 有氧運動第40頁/共54頁 原則: 總量控制、種類增加結構要合理粗細搭配、不甜不咸、三四五頓、七八分飽營養(yǎng)要均衡碳水化合物、脂肪、蛋白質、無機鹽、水、維生素均衡膳食結構均衡膳食結構(設計特殊的食譜可能更有研究的價值設計特

22、殊的食譜可能更有研究的價值)第41頁/共54頁 加州大學的Dunn W等，對7211從不飲酒和945例適度飲酒的人群進行檢查，脂肪肝發(fā)生率分別為3.2%和0.4%，說明適度飲酒可預防NAFLD的發(fā)生，并將飲酒量10g/d界定為適度。 飲酒量低于18g/d對發(fā)生NAFLD有保護作用 L. Miele， S. Boccia， C. Cefalo . J Hepatology， Suppl No 1， 46， 2007. 發(fā)生心肌梗死的危險和酒精的攝取量成負相關（Ann Intern Med. 2007，146:10） 瑞典Ekstedt等研究提示，NAFLD肝纖維化進展與每周大量飲酒及每月1次大量

23、飲酒有關。戒煙限酒戒煙限酒第42頁/共54頁u酒精g=酒精濃度（%）X飲酒量X0.8u麥芽糖的度數酒精度數u肝臟處理酒精的能力有限，體重為60kg的健康人，肝臟能處理7.5g/h酒精， 24小時約180克。 注意：注意：戒煙限酒戒煙限酒第43頁/共54頁腹部脂肪通過門靜脈到達肝臟的機會遠遠大于其它組織的脂肪控制腹部脂肪控制腹部脂肪第44頁/共54頁 一些致命性肥胖可一些致命性肥胖可用手術治療，其中用手術治療，其中腹腔鏡可調節(jié)胃捆腹腔鏡可調節(jié)胃捆綁術綁術是歐美國家盛是歐美國家盛行的一種減肥手術。行的一種減肥手術。國內也正在普及。國內也正在普及。 JB， et al. Hepatology. 20

24、04;39:1647-54. Dixon等對一組BMI35kg/m2的患者實行該術后平均體重減輕3417 kg，82的NASH患者肝臟組織學改善?？刂聘共恐究刂聘共恐镜?5頁/共54頁藥物治療藥物治療減肥藥物磺脲類藥物胰島素和胰島素增敏劑PPAR激動劑TZDs糾正血脂紊亂貝特類和他汀類降壓藥物抗氧化劑益生菌穩(wěn)定細胞膜、改善細胞代謝穩(wěn)定細胞膜、改善細胞代謝第46頁/共54頁F針對肝病的藥物NAFLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經基礎治療36月仍無效，以及肝活體組織檢查證實為NASH和病程呈慢性進展性經過者，可采用針對肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動度和病期合理選用多烯磷脂酰多烯磷脂酰膽堿、維生素膽堿、維生素E E、水飛薊素以及熊去、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關藥物（氧膽酸等相