經(jīng)陰道超聲診斷及追蹤觀察治療未破裂型異位妊娠價(jià)值

1、經(jīng)陰道超聲診斷及追蹤觀察治療未破裂型異位妊娠價(jià)值摘要：目的：討論經(jīng)陰道超聲（tvs）及時(shí)準(zhǔn)確診斷及追 蹤觀察未破裂型異位妊娠的價(jià)值。方法：分析回顧我所2009 年12月-2011年12月確診的40例未破裂型異位妊娠的患者 的超聲資料。具體方法：先常規(guī)超聲顯示子宮及卵巢后注意 追蹤輸卵管。后行tvs掃查子宮及雙側(cè)卵巢。輸卵管，并與 腸管回聲鑒別；用探頭反復(fù)輕推，根據(jù)可疑病灶與卵巢是否 同步運(yùn)動(dòng)以鑒別其與卵巢的關(guān)系。結(jié)果：40例均顯示附件區(qū) 妊娠囊環(huán)樣回聲。根據(jù)聲像圖顯示妊娠囊環(huán)樣回聲與輸卵管 及卵巢的關(guān)系可以分為3型。i型：輸卵管清晰可見型（17 例），可清楚顯示輸卵管，管內(nèi)可見妊娠囊環(huán)狀回聲，

2、其中3 例因初診漏檢后注意追蹤輸卵管而提示異位妊娠診斷。ii 型：與卵巢分界清晰型（16例）。4例于初診漏檢后注意掃 查宮底以上部位，并與腸管鑒別而提示異位妊娠診斷。iii型: 混合性包塊，與卵巢分界不清型（7例）在反復(fù)輕推探頭后 鑒別與卵巢是否同步運(yùn)動(dòng)而提示異位妊娠診斷。本組病例均 經(jīng)tvs結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，21例經(jīng)開腹或者腹腔鏡 治療，19例藥物保守治療痊愈。結(jié)論：tvs在未破裂型異位 妊娠的診斷及追蹤觀察治療中具有重要應(yīng)用價(jià)值。關(guān)鍵詞：經(jīng)陰道腔內(nèi)超聲（tvs）；異位妊娠；治療【中圖分類號(hào)】r714【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-3783 (2012)04-0127-02異位

3、妊娠是指受精卵種植在子宮體腔外的妊娠，又稱宮外孕。但是兩者含義有差別。異位妊娠包括輸卵管妊娠卵 巢妊娠腹腔妊娠及宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠最為常 見。近年來異位妊娠的發(fā)生率有明顯上升的趨勢(shì)1 o早期診斷對(duì)異位妊娠患者的臨床處理很重要，可以及時(shí)治療, 以免破裂出血再手術(shù)治療。本人總結(jié)回顧我所近兩年來經(jīng)臨 床確診的未破裂型宮外孕40例，分析經(jīng)陰道超聲（tvs）聲像圖表現(xiàn)，以提高超聲對(duì)未破裂型異位妊娠的早期診斷準(zhǔn)確 及追蹤觀察治療的準(zhǔn)確率。1資料與方法1. 1研究對(duì)象：2009年12月-2011年12月，我所共收 治異位妊娠患者180例，其中未破裂型異位妊娠40例，患 者年齡20-45歲，就診時(shí)尿

4、絨毛膜促性腺激素（hcg）呈陽 性或者弱陽性，32例有明確停經(jīng)史或者月經(jīng)延遲，13例有 陰道不規(guī)則出血，12例有下腹隱痛。其中保守治療者行甲氨 蝶吟（mtx）治療，住院觀察患者病情。如患者無不適，治療后3天.6天分別行陰道超聲復(fù)查，如患者生命體征平穩(wěn)，附件區(qū)團(tuán)塊縮小，血b-hcg下降（通常下降15%）判斷為 治療有效，可繼續(xù)保守治療。如出現(xiàn)陰道流血腹痛加劇， 血b-hcg檢測(cè)無明顯下降，及時(shí)復(fù)查tvs,超聲顯示附件區(qū)團(tuán)塊增大，出現(xiàn)腹腔積液者為治療無效，立即行手術(shù)治療。 所有手術(shù)患者的組織標(biāo)本均做病理檢查1.2儀器和方法：采用東芝ssa-340及百勝mylab20彩 色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲

5、探頭為4-10mhzo患者排空 膀胱后取膀胱截石位。探頭頂端涂耦合劑后外套一次性避孕 套后直接放入陰道，多角度仔細(xì)檢查。操作者以通常的手法常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，或在 以上基礎(chǔ)上行以下方法檢查：常規(guī)顯示子宮及卵巢后，應(yīng) 注意追蹤顯示輸卵管，取子宮橫切面，自兩側(cè)子宮角分別向 兩側(cè)旁檢查，盡量顯示宮角延伸處的輸卵管內(nèi)側(cè)端管狀回 聲。囑患者兩拳頭墊于臀下，抬高臀部，探頭輕輕伸入， 盡可能掃查子宮底以上部位。部分妊娠囊環(huán)狀回聲可能被蠕 動(dòng)的腸管或者腸腔氣體遮蓋、混淆。當(dāng)可疑病灶與卵巢關(guān) 系密切，分界不清時(shí)，用探頭反復(fù)輕推，根據(jù)其與卵巢是否 同步運(yùn)動(dòng)一鑒別與卵巢的關(guān)系。還要觀察盆腔有無積液，如果積液量

6、多時(shí)，需換腹部探 頭查看積液情況，并要注意肝腎隱窩區(qū)有無積液。臨床最終診斷與tvs檢查及手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。2結(jié)果二維超聲表現(xiàn)：40例均顯示子宮正?；蛘呗栽龃?，內(nèi)膜有不同程度的增厚,但宮腔內(nèi)未見妊娠囊或者僅見少量液性暗區(qū)（假妊娠囊）。附件區(qū)可見妊娠囊結(jié)構(gòu)，外徑大小為10*11 mm-78*48mm,呈環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu)，環(huán)內(nèi)為小液性暗區(qū), 又稱dount征。環(huán)內(nèi)也可見卵黃囊胚芽及少許雜亂的等回 聲o根據(jù)聲像圖中顯示妊娠囊環(huán)狀回聲與輸卵管卵巢關(guān)系 分為三型。i型：輸卵管清晰可見型。（17例）較清晰顯示 輸卵管內(nèi)有內(nèi)側(cè)端管狀回聲，患側(cè)輸卵管局部增寬，管內(nèi)可 見完整的妊娠囊環(huán)狀回聲。其中3例因初次檢查

7、時(shí)未注意輸 卵管而漏診，再次檢查時(shí)均可顯示患側(cè)輸卵管內(nèi)側(cè)端管狀回 聲及妊娠囊樣回聲。此型手術(shù)8例，保守治療9例。手術(shù)后 病理診斷：其中1例為輸卵管間質(zhì)部妊娠，其余9例均為輸 卵管壺腹部妊娠。ii型與卵巢分界清晰型（16例）。輸卵管 管狀回聲難以清楚顯示，附件區(qū)（包括宮底附近）可見妊娠 囊樣回聲。同側(cè)卵巢清晰可見。此型手術(shù)8例，保守治療8 例。手術(shù)后病理診斷均為輸卵管壺腹部妊娠。iii型：混合性 包塊，與卵巢分界不清型（7例）：輸卵管管狀回聲難以清晰 顯示，附件區(qū)環(huán)狀回聲與同側(cè)卵巢關(guān)系密切，分界不清。此 型手術(shù)4例，保守治療3例。手術(shù)及病理診斷顯示均為間質(zhì) 部以外的輸卵管妊娠彩色多普勒血流成像（

8、cdfi）及多普勒頻譜：18例 （18/40）妊娠囊環(huán)狀回聲周圍顯示弧形或環(huán)狀血流信號(hào)環(huán) 繞。呈低阻型動(dòng)脈頻譜。3討論異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前往往無明顯癥狀，臨床診斷較 為困難，超聲檢查對(duì)臨床診斷和治療尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道, 宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的比率為 1 : 15000-1 : 30000o本組病例中宮腔內(nèi)均未見明顯妊娠囊 聲像。因此，當(dāng)尿或者血b-hcg呈陽性或者弱陽性時(shí)，如 宮腔內(nèi)未見妊娠囊，一定要注意雙側(cè)附件區(qū)的檢查。本組40 例均于1次或者數(shù)次tvs檢查后最終明確顯示附件區(qū)妊娠囊 環(huán)狀回聲，在妊娠囊流產(chǎn)或者破裂前提示異位妊娠診斷。異位妊娠中95%-98%為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在

9、卵巢. 腹腔輸卵管及子宮頸等2。輸卵管為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的 管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)與子宮角相通，外端游離且與卵巢接近，全 長(zhǎng)約8-14cm,蜿蜒伸展，呈強(qiáng)回聲邊緣的管狀結(jié)構(gòu)，一般不 易顯示°tvs檢查探頭頻率較高，而且緊貼陰道穹窿及宮頸, 盆腔器官出于聲束近區(qū)，故盆腔器官的聲像圖更為清晰 3 o還應(yīng)注意以下三點(diǎn)完善方法：3. 1追蹤顯示輸卵管內(nèi)側(cè)端。在解剖上，雙側(cè)輸卵管起源于子宮角部，即子宮上緣和側(cè)緣交界處；自子宮左右側(cè)角 至盆腔底部之間的是子宮的側(cè)緣，有闊韌帶附著于此。輸卵 管內(nèi)側(cè)端因與子宮角相連，所以位置較為固定。在tvs檢查 時(shí)，常規(guī)顯示輸卵管及卵巢后，取宮體橫切面，自子宮角分 別向兩側(cè)

10、旁橫切或者略斜切掃查。本組17例表現(xiàn)為i型聲 像圖，可以較清晰顯示輸卵管內(nèi)側(cè)端管狀回聲及宮內(nèi)完整的妊娠囊環(huán)狀回聲。妊娠囊樣回聲越接近輸卵管間質(zhì)部，則輸 卵管前緣與宮體漿膜線的延續(xù)性越明顯。3.2應(yīng)注意掃查子宮底以上部位避免漏診。因?yàn)檩斅压?的外端游離，部位變化較大。本組ii型和iii型23例患者中 18例妊娠囊環(huán)狀回聲位于卵巢附近，較易顯示。但其中4例 表現(xiàn)為雙側(cè)子宮角輸卵管管狀回聲可部分顯示而未見明顯 異常，第一次檢查漏診。因臨床明確診斷為早孕，就于當(dāng)日或者次日（時(shí)間間隔12小時(shí)）再行tvs時(shí)擴(kuò)大檢查范圍,注意子宮底以上部位,發(fā)現(xiàn)妊娠囊樣環(huán)狀回聲位于宮底上方，與腸管回聲混淆；用探頭輕輕刺激腸

11、管，當(dāng)腸管活躍蠕 動(dòng)后再耐心觀察，該環(huán)狀回聲不隨腸管蠕動(dòng)；再對(duì)其旋轉(zhuǎn)90°切面掃查時(shí)，環(huán)狀回聲不拉長(zhǎng)仍為環(huán)狀，作出異位妊娠診斷提示。3.3探頭反復(fù)輕推，以辨別環(huán)狀回聲和卵巢的關(guān)系。本組iii型輸卵管妊娠7例中有5例在探頭輕推后可見環(huán)狀回聲 與卵巢非同步運(yùn)動(dòng)，超聲提示為輸卵管妊娠。cdfi：當(dāng)環(huán)狀血流或者閃爍狀血流信號(hào)陽性時(shí)有助于確 切診斷；但血流信號(hào)的顯示與所用儀器檢查的關(guān)系較大。同 一儀器又與妊娠囊樣回聲所處位置的近遠(yuǎn)場(chǎng)有關(guān)。多數(shù)病例 僅顯示為低阻型動(dòng)脈頻譜，所測(cè)得的阻力指數(shù)在同一病例環(huán) 狀血流的不同部位有較大差異。本組病例數(shù)尚少，所提出的方法有待于進(jìn)一步探討。近年來，超聲醫(yī)師的正確診斷使異位妊娠未破裂前得到 及時(shí)治療。對(duì)保留生育功能有重要作用。tvs可以動(dòng)態(tài)觀察 異位妊娠保守治療的結(jié)果，對(duì)出血量多滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛 且有可能發(fā)生異位妊娠破裂者，超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)臨床及 時(shí)改為手術(shù)治療，以保證患者生命安全。對(duì)盆腔積液少，腹 痛不明顯，生命體征平穩(wěn)者可在臨川觀察下行tvs復(fù)查，若 包塊無增大，有逐漸縮小趨勢(shì)，盆腔積液量減少或者消失， 仍可行繼續(xù)保守治療，直至治愈。本所40例未破裂型異位 妊娠中有19例經(jīng)保守治療痊愈。tvs以其位置及檢查頻率的優(yōu)勢(shì)明顯提高了對(duì)異位妊娠 的早期診斷及及追蹤觀察的準(zhǔn)確率，而且可以使