經(jīng)陰道超聲診斷及追蹤觀察治療未破裂型異位妊娠價值

1、經(jīng)陰道超聲診斷及追蹤觀察治療未破裂型異位妊娠價值摘要：目的：討論經(jīng)陰道超聲（tvs）及時準確診斷及追 蹤觀察未破裂型異位妊娠的價值。方法：分析回顧我所2009 年12月-2011年12月確診的40例未破裂型異位妊娠的患者 的超聲資料。具體方法：先常規(guī)超聲顯示子宮及卵巢后注意 追蹤輸卵管。后行tvs掃查子宮及雙側卵巢。輸卵管，并與 腸管回聲鑒別；用探頭反復輕推，根據(jù)可疑病灶與卵巢是否 同步運動以鑒別其與卵巢的關系。結果：40例均顯示附件區(qū) 妊娠囊環(huán)樣回聲。根據(jù)聲像圖顯示妊娠囊環(huán)樣回聲與輸卵管 及卵巢的關系可以分為3型。i型：輸卵管清晰可見型（17 例），可清楚顯示輸卵管，管內可見妊娠囊環(huán)狀回聲，

2、其中3 例因初診漏檢后注意追蹤輸卵管而提示異位妊娠診斷。ii 型：與卵巢分界清晰型（16例）。4例于初診漏檢后注意掃 查宮底以上部位，并與腸管鑒別而提示異位妊娠診斷。iii型: 混合性包塊，與卵巢分界不清型（7例）在反復輕推探頭后 鑒別與卵巢是否同步運動而提示異位妊娠診斷。本組病例均 經(jīng)tvs結合臨床及實驗室檢查確診，21例經(jīng)開腹或者腹腔鏡 治療，19例藥物保守治療痊愈。結論：tvs在未破裂型異位 妊娠的診斷及追蹤觀察治療中具有重要應用價值。關鍵詞：經(jīng)陰道腔內超聲（tvs）；異位妊娠；治療【中圖分類號】r714【文獻標識碼】a【文章編號】1672-3783 (2012)04-0127-02異位

3、妊娠是指受精卵種植在子宮體腔外的妊娠，又稱宮外孕。但是兩者含義有差別。異位妊娠包括輸卵管妊娠卵 巢妊娠腹腔妊娠及宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠最為常 見。近年來異位妊娠的發(fā)生率有明顯上升的趨勢1 o早期診斷對異位妊娠患者的臨床處理很重要，可以及時治療, 以免破裂出血再手術治療。本人總結回顧我所近兩年來經(jīng)臨 床確診的未破裂型宮外孕40例，分析經(jīng)陰道超聲（tvs）聲像圖表現(xiàn)，以提高超聲對未破裂型異位妊娠的早期診斷準確 及追蹤觀察治療的準確率。1資料與方法1. 1研究對象：2009年12月-2011年12月，我所共收 治異位妊娠患者180例，其中未破裂型異位妊娠40例，患 者年齡20-45歲，就診時尿

4、絨毛膜促性腺激素（hcg）呈陽 性或者弱陽性，32例有明確停經(jīng)史或者月經(jīng)延遲，13例有 陰道不規(guī)則出血，12例有下腹隱痛。其中保守治療者行甲氨 蝶吟（mtx）治療，住院觀察患者病情。如患者無不適，治療后3天.6天分別行陰道超聲復查，如患者生命體征平穩(wěn)，附件區(qū)團塊縮小，血b-hcg下降（通常下降15%）判斷為 治療有效，可繼續(xù)保守治療。如出現(xiàn)陰道流血腹痛加劇， 血b-hcg檢測無明顯下降，及時復查tvs,超聲顯示附件區(qū)團塊增大，出現(xiàn)腹腔積液者為治療無效，立即行手術治療。 所有手術患者的組織標本均做病理檢查1.2儀器和方法：采用東芝ssa-340及百勝mylab20彩 色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲

5、探頭為4-10mhzo患者排空 膀胱后取膀胱截石位。探頭頂端涂耦合劑后外套一次性避孕 套后直接放入陰道，多角度仔細檢查。操作者以通常的手法常規(guī)檢查子宮及雙側附件區(qū)，或在 以上基礎上行以下方法檢查：常規(guī)顯示子宮及卵巢后，應 注意追蹤顯示輸卵管，取子宮橫切面，自兩側子宮角分別向 兩側旁檢查，盡量顯示宮角延伸處的輸卵管內側端管狀回 聲。囑患者兩拳頭墊于臀下，抬高臀部，探頭輕輕伸入， 盡可能掃查子宮底以上部位。部分妊娠囊環(huán)狀回聲可能被蠕 動的腸管或者腸腔氣體遮蓋、混淆。當可疑病灶與卵巢關 系密切，分界不清時，用探頭反復輕推，根據(jù)其與卵巢是否 同步運動一鑒別與卵巢的關系。還要觀察盆腔有無積液，如果積液量

6、多時，需換腹部探 頭查看積液情況，并要注意肝腎隱窩區(qū)有無積液。臨床最終診斷與tvs檢查及手術病理結果進行對照。2結果二維超聲表現(xiàn)：40例均顯示子宮正?；蛘呗栽龃螅瑑饶び胁煌潭鹊脑龊?但宮腔內未見妊娠囊或者僅見少量液性暗區(qū)（假妊娠囊）。附件區(qū)可見妊娠囊結構，外徑大小為10*11 mm-78*48mm,呈環(huán)狀高回聲結構，環(huán)內為小液性暗區(qū), 又稱dount征。環(huán)內也可見卵黃囊胚芽及少許雜亂的等回 聲o根據(jù)聲像圖中顯示妊娠囊環(huán)狀回聲與輸卵管卵巢關系 分為三型。i型：輸卵管清晰可見型。（17例）較清晰顯示 輸卵管內有內側端管狀回聲，患側輸卵管局部增寬，管內可 見完整的妊娠囊環(huán)狀回聲。其中3例因初次檢查

7、時未注意輸 卵管而漏診，再次檢查時均可顯示患側輸卵管內側端管狀回 聲及妊娠囊樣回聲。此型手術8例，保守治療9例。手術后 病理診斷：其中1例為輸卵管間質部妊娠，其余9例均為輸 卵管壺腹部妊娠。ii型與卵巢分界清晰型（16例）。輸卵管 管狀回聲難以清楚顯示，附件區(qū)（包括宮底附近）可見妊娠 囊樣回聲。同側卵巢清晰可見。此型手術8例，保守治療8 例。手術后病理診斷均為輸卵管壺腹部妊娠。iii型：混合性 包塊，與卵巢分界不清型（7例）：輸卵管管狀回聲難以清晰 顯示，附件區(qū)環(huán)狀回聲與同側卵巢關系密切，分界不清。此 型手術4例，保守治療3例。手術及病理診斷顯示均為間質 部以外的輸卵管妊娠彩色多普勒血流成像（

8、cdfi）及多普勒頻譜：18例 （18/40）妊娠囊環(huán)狀回聲周圍顯示弧形或環(huán)狀血流信號環(huán) 繞。呈低阻型動脈頻譜。3討論異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前往往無明顯癥狀，臨床診斷較 為困難，超聲檢查對臨床診斷和治療尤為重要。有文獻報道, 宮內妊娠與異位妊娠同時存在的比率為 1 : 15000-1 : 30000o本組病例中宮腔內均未見明顯妊娠囊 聲像。因此，當尿或者血b-hcg呈陽性或者弱陽性時，如 宮腔內未見妊娠囊，一定要注意雙側附件區(qū)的檢查。本組40 例均于1次或者數(shù)次tvs檢查后最終明確顯示附件區(qū)妊娠囊 環(huán)狀回聲，在妊娠囊流產(chǎn)或者破裂前提示異位妊娠診斷。異位妊娠中95%-98%為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在

9、卵巢. 腹腔輸卵管及子宮頸等2。輸卵管為一對細長而彎曲的 管狀結構，內側與子宮角相通，外端游離且與卵巢接近，全 長約8-14cm,蜿蜒伸展，呈強回聲邊緣的管狀結構，一般不 易顯示°tvs檢查探頭頻率較高，而且緊貼陰道穹窿及宮頸, 盆腔器官出于聲束近區(qū)，故盆腔器官的聲像圖更為清晰 3 o還應注意以下三點完善方法：3. 1追蹤顯示輸卵管內側端。在解剖上，雙側輸卵管起源于子宮角部，即子宮上緣和側緣交界處；自子宮左右側角 至盆腔底部之間的是子宮的側緣，有闊韌帶附著于此。輸卵 管內側端因與子宮角相連，所以位置較為固定。在tvs檢查 時，常規(guī)顯示輸卵管及卵巢后，取宮體橫切面，自子宮角分 別向兩側

10、旁橫切或者略斜切掃查。本組17例表現(xiàn)為i型聲 像圖，可以較清晰顯示輸卵管內側端管狀回聲及宮內完整的妊娠囊環(huán)狀回聲。妊娠囊樣回聲越接近輸卵管間質部，則輸 卵管前緣與宮體漿膜線的延續(xù)性越明顯。3.2應注意掃查子宮底以上部位避免漏診。因為輸卵管 的外端游離，部位變化較大。本組ii型和iii型23例患者中 18例妊娠囊環(huán)狀回聲位于卵巢附近，較易顯示。但其中4例 表現(xiàn)為雙側子宮角輸卵管管狀回聲可部分顯示而未見明顯 異常，第一次檢查漏診。因臨床明確診斷為早孕，就于當日或者次日（時間間隔12小時）再行tvs時擴大檢查范圍,注意子宮底以上部位,發(fā)現(xiàn)妊娠囊樣環(huán)狀回聲位于宮底上方，與腸管回聲混淆；用探頭輕輕刺激腸

11、管，當腸管活躍蠕 動后再耐心觀察，該環(huán)狀回聲不隨腸管蠕動；再對其旋轉90°切面掃查時，環(huán)狀回聲不拉長仍為環(huán)狀，作出異位妊娠診斷提示。3.3探頭反復輕推，以辨別環(huán)狀回聲和卵巢的關系。本組iii型輸卵管妊娠7例中有5例在探頭輕推后可見環(huán)狀回聲 與卵巢非同步運動，超聲提示為輸卵管妊娠。cdfi：當環(huán)狀血流或者閃爍狀血流信號陽性時有助于確 切診斷；但血流信號的顯示與所用儀器檢查的關系較大。同 一儀器又與妊娠囊樣回聲所處位置的近遠場有關。多數(shù)病例 僅顯示為低阻型動脈頻譜，所測得的阻力指數(shù)在同一病例環(huán) 狀血流的不同部位有較大差異。本組病例數(shù)尚少，所提出的方法有待于進一步探討。近年來，超聲醫(yī)師的正確診斷使異位妊娠未破裂前得到 及時治療。對保留生育功能有重要作用。tvs可以動態(tài)觀察 異位妊娠保守治療的結果，對出血量多滋養(yǎng)細胞生長旺盛 且有可能發(fā)生異位妊娠破裂者，超聲動態(tài)監(jiān)測可指導臨床及 時改為手術治療，以保證患者生命安全。對盆腔積液少，腹 痛不明顯，生命體征平穩(wěn)者可在臨川觀察下行tvs復查，若 包塊無增大，有逐漸縮小趨勢，盆腔積液量減少或者消失， 仍可行繼續(xù)保守治療，直至治愈。本所40例未破裂型異位 妊娠中有19例經(jīng)保守治療痊愈。tvs以其位置及檢查頻率的優(yōu)勢明顯提高了對異位妊娠 的早期診斷及及追蹤觀察的準確率，而且可以使