青島市困難居民醫(yī)療救助實施方案（草案）

1、青島市困難居民醫(yī)療救助實施方案（征求意見稿）為切實解決困難居民因患重大疾病和罕見病導致家庭生活困 難問題，進一步做好全市困難居民醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家、省有關文件精神，現(xiàn)就進一步完善青島市困難居民醫(yī)療救助工作，提出以下實施方案。一、救助對象參加青島市社會醫(yī)療保險,符合我市民政部門認定條件的下列城鄉(xiāng)困難居民,可以申請醫(yī)療救助：1特困人員、社會散居孤兒、重點困境兒童（以下簡稱“特困等人員”）。2低保家庭成員。3低收入家庭成員。4支出型臨時救助家庭成員。救助對象根據(jù)國家、省、市相關政策適時進行調(diào)整。二、救助方式及標準（一）參保繳費補助。參加青島市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的特困等人員、低保家庭成員，其個人

2、繳費的居民醫(yī)療保險費給予全額補助；低收入家庭成員,其個人繳費部分按50%給予補助。（二）門診救助。在社會醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，經(jīng)社會醫(yī)療保險支付后的個人自負部分，特困等人員給予全額救助，低保家庭成員按90%比例給予救助，低收入家庭成員按80%比例給予救助。每人每年救助金額不超過640元。（三）護理救助。在長期（醫(yī)療）護理保險定點服務機構(gòu)發(fā)生的，符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用，經(jīng)長期（醫(yī)療）護理保險支付后的個人自負部分，特困等人員給予全額救助，低保家庭成員按90%比例予以救助，低收入家庭成員按80%比例給予救助。每人每年救助金額不超過5000元。實施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的長期護

3、理保險制度以后，可根據(jù)城鄉(xiāng)居民生活照料保障范圍的調(diào)整情況，適時調(diào)整救助標準。（對接護理處）（四）住院和門診大病費用救助。患重大疾病住院或門診大病治療期間，在享受各類社會救助后，符合社會醫(yī)療保險支付范圍，并經(jīng)社會醫(yī)療保險支付后的個人自付部分， 特困等人員給予全額救助，低保家庭成員按90%比例給予救助，低收入家庭成員按85%比例給予救助，支出型臨時救助家庭成員個人自付超過2萬元的部分按80%比例給予救助。特困人員不設封頂線，其他每人每年累計救助金額不超過15萬元。特困等人員、低保家庭成員、低收入家庭成員患重大疾病住院治療需在定點醫(yī)療機構(gòu)中的公立醫(yī)院，特困等人員、低保家庭成員住院押金予以減免。（五）

4、特殊救助。低保家庭中的重度殘疾人 (一、二級)、低保家庭中80歲以上 (含 80歲)的老年人，在享受各類救助后,符合社會醫(yī)療保險支付范圍,并經(jīng)社會醫(yī)療保險支付后的個人自負部分,再按30%比例給予救助。每人每年救助金額累計不超過5000元。（六）下列醫(yī)療費用不納入救助范圍。不在社會醫(yī)療保險支 付范圍內(nèi)的;不在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；應當由第三方負擔的;應當由基本公共衛(wèi)生經(jīng)費負擔的;在境外就醫(yī)的。三、醫(yī)療救助申請程序1.申請。特困等人員、低保家庭成員、低收入家庭成員及支出型臨時救助家庭成員，由民政部門負責予以認定。本市戶籍家庭向戶籍所在地或符合規(guī)定的居住地街（鎮(zhèn)）提出申請，支出型臨時救助中非本市

5、戶籍家庭向居住地所在街（鎮(zhèn)）提出申請。2.醫(yī)療救助即時結(jié)算。經(jīng)民政部門認定后的困難居民身份與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)共享，實施醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。困難居民身份認定后在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用報銷時，醫(yī)療救助同時結(jié)算，無需其他操作。3.醫(yī)療救助手工結(jié)算。困難居民在身份認定前6個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用可實行手工結(jié)算。對于身份認定后因特殊原因無法實現(xiàn)即時結(jié)算的，可實行手工結(jié)算。4.辦理時限。申請手工結(jié)算的困難居民，需提供醫(yī)保報銷后的結(jié)算發(fā)票原件至戶籍所在地的街（鎮(zhèn)）申請。發(fā)票由街（鎮(zhèn)）留存，工作人員5個工作日內(nèi)通過醫(yī)保系統(tǒng)（智慧醫(yī)保e窗服務門戶）錄入相關結(jié)算信息，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)5個工作日內(nèi)審核通過，審核通

6、過后10個工作日內(nèi)救助金額撥付至困難居民社保卡金融賬戶。5.身份有效期。特困等人員、低保家庭成員身份有效期以民政共享信息為準，低收入家庭成員身份有效期為12個月，支出型臨時救助家庭成員身份有效期為當次。有效期過后再次申請醫(yī)療救助的，需重新進行身份認定。四、資金來源與管理(一)各區(qū)(市)政府是實施困難居民醫(yī)療救助制度的責任主體，要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補助資金情況，足額安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入年度預算。市財政要加大對財政困難區(qū) (市)的資金補助力度，根據(jù)上年度各區(qū) (市)財力狀況、貧困人口數(shù)和醫(yī)療救助資金實際支出情況,給予適當補助。市本級所需資金通過一般預算和福彩公益金統(tǒng)籌安排。(

7、二)各級醫(yī)保、財政部門要將困難居民醫(yī)療救助資金實行專賬核算，專項管理，專款專用。相關部門要認真履行工作職責,對困難居民醫(yī)療救助的審查、審核及手工結(jié)算程序,做到認真細致, 按照誰審核、誰把關、誰負責的工作要求,規(guī)范操作,確保救助程序公開、公正、透明。(三)各級醫(yī)保、財政部門要建立監(jiān)督檢查制度,對醫(yī)療救助資金的使用進行定期專項檢查,并積極配合審計、監(jiān)察部門對醫(yī)療救助資金使用管理情況進行監(jiān)督檢查。對貪污、截留或擅自改變用途的單位和個人,依法嚴肅處理。（四）醫(yī)保部門要建立困難人員就醫(yī)智能監(jiān)控平臺，加強困難人員就醫(yī)管理和稽查力量，在充分保障困難人員就醫(yī)需求的同時，嚴控不合理支出。對不如實提供相關材料,采

8、取虛報、隱瞞（車輛、房產(chǎn)或變更等）、偽造等不正當手段騙取救助身份或救助資金的當事人,經(jīng)調(diào)查屬實的,要如數(shù)追回其所獲救助資金,取消醫(yī)療救助資格，將其列入社會救助不誠信名單，且2年內(nèi)不得享受醫(yī)療救助。對于涉及金額較大、情節(jié)嚴重的,依法移交相關部門處理。五、加強統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)(一)困難居民醫(yī)療救助工作是一項重大的民心工程,市社會救助工作領導小組各成員單位要按照政府主導、社會參與,公平公正、便捷高效,精準救助、保障有力,分級負責、屬地管理的原則,各負其責,密切配合,共同抓好落實。醫(yī)保、民政、財政、衛(wèi)生健康、保險監(jiān)管等部門要加強協(xié)作配合, 共同做好醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險、疾病應急救助、商業(yè)保險的有效銜接,做

9、到信息管理平臺互聯(lián)互享、公開透明,實現(xiàn) “一站式”信息交換,共同建設青島市困難居民醫(yī)療救助即時結(jié)算系統(tǒng),確保所有符合條件的困難群眾及時獲得醫(yī)療救助。相關部門要密切配合,共同探索困難居民醫(yī)療救助市場化運作模式。(二)醫(yī)保部門要牽頭抓好困難居民醫(yī)療救助制度的組織實 施,更好地發(fā)揮醫(yī)療救助救急難作用。對于醫(yī)療救助政策難以解 決的個案問題,要充分利用社會救助協(xié)調(diào)工作機制,專題研究解 決措施,避免沖擊社會道德和心理底線的事件發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)的稽查工作，對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用,醫(yī)療救助基金不予結(jié)算,并依法追究責任。財政部門要足額安排醫(yī)療救助資金和信息化建設經(jīng)費,加強對資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。民政部門要做好本市戶籍困難居民身份認定工作，加強與醫(yī)保部門的信息共享，協(xié)助醫(yī)保部門做好人員身份的認定。衛(wèi)生健康部門要做好對定點醫(yī)療機構(gòu)疾病應急救助工作的監(jiān)督管理,規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為。街道（鎮(zhèn)）要深化“放管服”改革，將醫(yī)療救助與其他社會救助“一門受理，協(xié)同辦理”，固定工作崗位，明確部門職責，加強經(jīng)辦人員配備，提高業(yè)務水平，全面承擔各類救助對象相關申請的受理、審核、審批等工作，并接受醫(yī)保、民政等部門的業(yè)務指導和監(jiān)督。(三)各級各有關部門要加強社會力量參與醫(yī)療救助的銜接 機制建設,引導社會力量通過捐贈資金、物資等積極參與醫(yī)療救 助特別是