新生兒胃食管返流(定稿)

1、胃食管返流NEC的識別及處理早產(chǎn)兒腸道營養(yǎng)管理四川大學華西第二醫(yī)院新生兒科 萬興麗WhatWhy How 簡稱GER，是指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管的一種常見臨床癥狀，分為生理性和病理性兩種。 易發(fā)生于新生兒期，尤以早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒為多見，輕度反流發(fā)病率可高達80%-85%。1.LES抗反流屏障功能低下2.食管廓清能力降低3.食管粘膜的屏障功能破壞4.胃、十二指腸功能失常反復嘔吐生后第一周/伴體重不增食管炎/潰瘍肺部合并癥先天性食管閉鎖/氣管食管瘺/食管裂孔疝嘔吐并發(fā)癥合并癥鑒別點：鑒別點：u 嘔吐類型嘔吐類型 溢乳、一般嘔吐、反復嘔吐（GER）、噴射性嘔吐u 嘔吐發(fā)生

2、時間嘔吐發(fā)生時間 生后7天內(nèi)：食管閉鎖；咽下；GER；胃扭轉 生后7天：肥厚性幽門狹窄；腸梗阻；NEC u 嘔吐伴隨癥狀嘔吐伴隨癥狀嘔吐物顏色：嘔吐物顏色：清淡/半透明色粘液 食管內(nèi)容物酸味，有奶汁或凝塊 胃內(nèi)乳凝塊多，伴酸腐味，有持續(xù)規(guī)律性 幽門及十二指腸壺腹部梗阻 u嘔吐伴隨癥狀嘔吐伴隨癥狀嘔吐物顏色（續(xù)）：嘔吐物顏色（續(xù)）：綠色高位腸梗阻：腸旋轉不良/敗血癥糞臭味 低位腸梗阻血性活動性/陳舊性嘔吐與腹型：嘔吐與腹型： 上腹部膨隆幽門性梗阻（胃蠕動波） 異常膨隆呈球形，皮膚緊張發(fā)亮低位梗阻 腸鳴音消失麻痹性腸梗阻 分為生理性和病理性在早產(chǎn)兒中多見臨床危害反流LES反射性松弛LES 壓力低下

3、生理性和病理性哭鬧、咽下、吸吮、胃脹氣LES功能障礙或結構組織異常食管肺窒息猝死胃液反流食管炎潰瘍狹窄支氣管炎肺炎肺不張 成人3-4cm5.6mmHg新生兒0.81cm2.5mmHg成人與新生兒的LES壓力與高壓區(qū)長度比較早產(chǎn)兒的生理特點： 胃食管功能在23個月才能發(fā)育成熟諸多誘因： LES到咽部的距離短 臥位時間長 哭鬧時腹壓易升高 體位治療：直立位/半坐臥位飲食療法：少量多次/粘稠乳汁藥物治療：嗎丁啉/西咪替丁/思密達外科治療：發(fā)生嚴重并發(fā)癥保守治療6周無效 NEC的概述如何鑒別NECNEC的處理 新生兒期的一種嚴重威脅患兒生命的疾病 NICU最常見的胃腸道急癥 臨床表現(xiàn)以腹脹嘔吐、腹瀉、

4、便血，嚴重 者發(fā)生休克及多系統(tǒng)器官功能衰竭 腹部X線檢查以腸壁囊樣積氣為特征 據(jù)美國統(tǒng)計：活產(chǎn)兒NEC發(fā)病率為1 3，占NICU患兒的2%5%90% 以上是早產(chǎn)兒，病死率為13.1/10萬，占發(fā)病人數(shù)的20%40%國內(nèi)本病的病死率為10%50%據(jù)流行病學資料顯示： 早產(chǎn)兒出生率低的國家，NEC發(fā)病率低 日本：0.27%病因及發(fā)病機制未完全明了 多種因素導致，“多個I”通過影響腸道粘膜血液供應，粘膜局部缺血，致使腸道蠕動減慢食物在腸腔聚集，影響腸道功能，導致細菌繁殖, 產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，最終引起腸壁損傷甚至壞死、穿孔、全身炎性反應甚至休克。早產(chǎn)喂養(yǎng)不當其他缺血缺氧感染immaturityinfe

5、ctioningestionIschemia/Insufficient OxygenationIntravascular catheter/Immunological factor臨床表現(xiàn)輕重差異大全身非特異性敗血癥癥狀典型胃腸道癥狀Tip 1：發(fā)病時間 胎齡越不成熟，起病越晚 足月兒：生后3 4天 早產(chǎn)兒：胎齡 28周， 生后34 周發(fā)病Tip 2：腹脹：最早出現(xiàn)，持續(xù)存在胃潴留 全腹腹脹，腸鳴音減弱Tip 3：嘔吐：先為奶汁 膽汁樣，咖啡樣Tip 4：腹瀉或血便：出現(xiàn)較晚,大便為果醬樣或黑便TIP 5：伴隨癥狀：呼吸暫停、心動過緩、嗜睡、 休克等分期分期胃腸道癥狀胃腸道癥狀全身癥狀全身癥狀

6、影像學檢查影像學檢查A 疑似NEC胃潴留，輕度腹脹，大便潛血陽性體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停，心動過緩，嗜睡正常或腸管擴張B 疑似NEC直腸內(nèi)鮮血同A 期同A 期A 確診 NEC （輕度）同A 和B ，腸鳴音消失，和（或）腹部觸痛同A 期腸管擴張、梗阻、腸壁積氣征B 確診NEC （中度）同A ，腸鳴音消失，腹部觸痛明顯，和（或）腹壁蜂窩組織炎或右下腹包塊同A ，輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少同A ，門靜脈積氣，和（或）腹水A NEC進展 （腸壁完整）同B ，彌漫性腹膜炎同B，低血壓，心動過緩，嚴重呼吸暫停B，腹水B NEC進展 （腸壁穿孔）同 A ，腹脹突然加重同A ，病情突然惡化同B，腹腔積氣常見的胃腸道癥狀排序： 腹脹、胃潴留、嘔吐、腹壁壓痛，大便潛 血或肉眼血便期NEC 注意與喂養(yǎng)不耐受或其他胃腸道 疾病表現(xiàn)鑒別禁食 ： 輕癥：絕對禁食72小時 重癥：23周 同時需胃腸減壓進食指征： 腹脹消失、腸鳴音恢復、糞便隱血轉陰、腹 部平片恢復正常循序漸進少量加奶 應用抗生素 根據(jù)培養(yǎng)結果選擇抗生素： I 期：治療3天，等待培養(yǎng)結果 IIA： 治療710天（如培養(yǎng)無異常） IIB： 治療14天 III期：治療14天 靜脈營養(yǎng)及腸道外營養(yǎng) 中重度：補液量放寬至預計量的100%150% 按要求配置TPN 建立PICC維持適當?shù)墓嗔骱脱?/p>