糖尿病系列講座PPT課件

1、糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療 與并發(fā)癥處理與并發(fā)癥處理 西南醫(yī)院內(nèi)分泌科 張忠輝第1頁/共169頁糖尿病概論糖尿病概論第2頁/共169頁糖尿病的概念致病原因：遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果，各占50。主要問題：胰島素不足或和胰島素作用差（抵抗）。基本改變：血糖增高及其他代謝紊亂。第3頁/共169頁糖尿病的臨床表現(xiàn)三多一少：多尿、多飲、多食、體力及體重下降。餐前低血糖：胰島素分泌與血糖不同步。皮膚瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末稍。視力下降：白內(nèi)障、眼底出血。第4頁/共169頁糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病其他類型的糖尿病妊娠糖尿病（GDM)第5頁/共169頁1 1型糖尿病的特點(diǎn) 原名胰島

2、素依賴型（IDDMIDDM）,型。相關(guān)基因較少，可能較早被根治。某些自身抗體陽性：ICAICA（胰島細(xì)胞抗體）、IAAIAA（胰島素抗體）、GADGAD（谷氨酸脫羧酶抗體）。發(fā)病較急，容易發(fā)生酮癥酸中毒。青少年多見，胰島素療效較好。第6頁/共169頁2 2型糖尿病的特點(diǎn)原名非胰島素依賴型（NIDDMNIDDM）,型相關(guān)基因多而復(fù)雜，難以根治胰島素抵抗較重發(fā)病隱匿，不易發(fā)生酮癥酸中毒成年人多見，（兒童也不少）, ,大多無需胰島素維持生命第7頁/共169頁其他類型糖尿病的特點(diǎn)病人不多，種類多：胰腺外分泌疾?。妊?、纖維鈣化、腫瘤）內(nèi)分泌疾病與遺傳有關(guān)的糖尿病（血色病Tumer、Klinefelt

3、er征）藥物引起的糖尿病（甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)激素等）第8頁/共169頁妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)只要血糖高于正常就診斷糖尿?。崭?.8,5.8,餐后1h11.11h11.1）全部用胰島素治療，必須控制到血糖和血壓正常產(chǎn)后需重新定型( (產(chǎn)后6 6周作OGTT)OGTT)第9頁/共169頁高危人群：血糖正常但易得糖尿病。 4040歲以上、有家族史（一級親屬）、肥胖（BMI27BMI27、7.1%;7.1%;超重率22.8%,22.8%,北 南、女 男) )、偶血糖增高、尿糖呈陽性、GDMGDM或巨大兒分娩史、代謝綜合征（大中城市患病率為14-1814-18）第10頁/共169頁種子種子：遺傳因素。：遺

4、傳因素。土壤土壤：環(huán)境因素。：環(huán)境因素。樹干樹干：胰島素抵抗胰島素抵抗?；ǘ浠ǘ洌焊唧w重、：高體重、 高血糖高血糖、高血壓高血壓、 高血脂高血脂、高血粘、高血粘、 高尿酸、高高尿酸、高UAEUAE、 高脂肪肝發(fā)生率、高脂肪肝發(fā)生率、 高胰島素血癥。高胰島素血癥。果實(shí)果實(shí)：肥胖癥肥胖癥、糖、糖 尿病、高血壓病、尿病、高血壓病、 痛風(fēng)、脂肪肝、痛風(fēng)、脂肪肝、 冠心病、腦卒中。冠心病、腦卒中。第11頁/共169頁 唯一指標(biāo)是血糖。 葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖。 折算系數(shù)： mg/dl = mmol/lmg/dl = mmol/l1818第12頁/共169頁血糖調(diào)節(jié)受損（IGR)IGR)：血糖高但未達(dá)糖

5、尿病。 空腹血糖受損（IFGIFG） 糖耐量受損（IGTIGT） 餐后血糖受損（IPGIPG） 糖尿病 ：一旦得上，難以根治。第13頁/共169頁IFGIGR(IFG+IGT)正常低血糖IGT糖尿病空腹血糖7.05.63.33.37.8糖尿病1998標(biāo)準(zhǔn)OGTT (2h)11.1第14頁/共169頁空腹 110 (6.1) 110110 (6.1) 110125 126 (7.0) 125 126 (7.0) 和 和或 和或餐后 140 (7.8) 140-199 200 (11.1) 140 (7.8) 140-199 200 (11.1) 正常 IGRIGR 糖尿病 OGTTOGTT糖后

6、140 (7.8)140 (7.8) 140140199 199 200 (11.1) 200 (11.1) 正常 IGT IGT 糖尿病第15頁/共169頁 病人劇增危害巨大可防可治第16頁/共169頁1 1型發(fā)病率：19961996年 0.57 0.571010萬，全 國3 30000萬。20022002年北京0.0.80801010萬。2 2型患病率： 1979 1979：1.001.00 1989 1989：2.022.02 19961996：3.213.21 20022002：3 3. .3131 年增 0.1 0.1以上, ,全國近40004000萬。6060歲：11.3%11.3

7、%, ,每年耗費(fèi)800800億。第17頁/共169頁糖尿病教育與心理治療飲食治療運(yùn)動治療藥物治療糖尿病監(jiān)測第18頁/共169頁第19頁/共169頁口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類及噻唑烷二酮類胰島素：是最生理、最有效、副作用最小的治療手段其他口服藥：降壓藥、調(diào)脂藥、降粘藥、減肥藥及對癥治療藥物中藥第20頁/共169頁 定義：口服能夠降糖的藥物 種類：5 5種 磺脲藥 苯甲酸衍生物 雙胍藥 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮 第21頁/共169頁 藥 名 mg/mg/片 半衰期(h) (h) 腎排率 低血糖 作用特點(diǎn)甲磺丁脲 500 3-8 100 500 3-8 100

8、 作用平和 價格便宜格列齊特 40 40 、80 80 10-12 70 10-12 70 作用時間較長格列喹酮 30 130 13 3 5 5 作用平和 腎病可用格列吡嗪 5 25 24 90 4 90 作用較強(qiáng) 快速短效格列苯脲 2.52.5 10 1016 50 16 50 作用最強(qiáng) 價格便宜格列美脲 1 1 、2 32 34 60 4 60 作用快而強(qiáng)第22頁/共169頁第23頁/共169頁第24頁/共169頁第25頁/共169頁第26頁/共169頁2 2型糖尿病合理治療方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻

9、唑烷二酮磺脲類胰島素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)第27頁/共169頁第28頁/共169頁 與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極為密切。 1 1型糖尿?。航^對缺乏，需替代。 2 2型糖尿?。合鄬θ狈C(jī)體敏感性下降，需補(bǔ)充。 是治療糖尿病最為有效的方法之一。 第29頁/共169頁 B B細(xì)胞分泌的蛋白激素。 5151個氨基酸, ,約 60006000。 A(21A(21肽) )、B(30B(30肽) )雙鏈，3 3個二硫鍵。 酸性蛋白，酸、中性條件下穩(wěn)定。第30頁/共169頁不與血漿蛋白結(jié)合，同胰島素抗體結(jié)合而作用

10、時間延長。主要在肝臟及腎臟清除：流經(jīng)肝臟的胰島素約有40-6040-60被提取并被代謝分解（首過效應(yīng)）, ,其余的胰島素經(jīng)過肝臟進(jìn)入體循環(huán)。周圍動脈中胰島素的濃度約為門靜脈血中濃度的1/2-1/31/2-1/3。第31頁/共169頁 成人合成量約48U/48U/日。 主要在肝、腎清除。 清除率：肝: :腎: :周圍組織 = = 6:3:26:3:2 。第32頁/共169頁 基本正常的代謝水平： 空腹血糖：) ) 126mg/dl126mg/dl（7.0 7.0 。 餐后兩小時血糖：PBS PBS 180mg/dl180mg/dl。 HbA1cHbA1c7.5%7.5%。 四次尿糖為（- -）-

11、 -（+ +）。 2424小時尿糖5g5g。 血脂正常，無酮癥。第33頁/共169頁 無糖尿病癥狀和體征。 防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。 良好的體力及精神狀態(tài)，正常的生長、生活、工作與壽命。第34頁/共169頁 1 1型糖尿病 口服降糖藥失效的2 2型糖尿病，尤其是消瘦者（20012001年使用率為36%)36%) 有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者或各科急癥 有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病第35頁/共169頁第36頁/共169頁 按速度：短、中、預(yù)混、長效。 按分子結(jié)構(gòu)：豬、人、胰島素類似物。 按純度：普通、單峰、單組分。 按酸堿度：酸性、中性。第37頁/共1

12、69頁中等劑量的起效、高峰及效力持續(xù)時間。 有效時間( (小時) )作用最強(qiáng)時間( (小時) )劑量(U) 10 (U) 10 20 20 40 10 40 10 2020 40 40 短效 5-6 5-6 6-86-8 9-12 2-3 9-12 2-3 3-63-6 6-96-9中效 6-8 10-6-8 10-1212 18-20 3-5 5- 18-20 3-5 5-8 8 8-128-12長效 6-10 12-18 24 5-6 8-12 6-10 12-18 24 5-6 8-12 16-2416-24第38頁/共169頁 不含魚精蛋白，皮下、肌肉、靜脈用，高峰 1-3 1-3 小

13、時，持續(xù) 5-7 5-7 小時。 普通胰島素（RIRI）：豬胰島素，酸性。 徐州中性：單峰豬胰島素，萬蘇林。 單組分人：諾和靈R R（Novolin RNovolin R） 優(yōu)泌林R R（Humulin RHumulin R） 甘舒霖R R 胰島素類似物：諾和銳（門冬）、優(yōu)泌樂，作用快，注射后即可進(jìn)餐（超短）。第39頁/共169頁 含魚精蛋白，二者比例為1:1,1:1,不含過剩的魚精蛋白，皮下、肌肉用，可單獨(dú)或與短效類合用，各自發(fā)揮作用高峰 6-12 6-12 小時，持續(xù) 18-24 18-24 小時。第40頁/共169頁第41頁/共169頁 含過量魚精蛋白，能結(jié)合短效胰島素: :魚精蛋白=

14、1 :2= 1 :2。皮下、肌肉用，必須與短效合用，高峰 10-16 10-16 小時，持續(xù) 28-36 28-36 小時, ,產(chǎn)品名魚精蛋白鋅胰島素（PZIPZI）。第42頁/共169頁 年齡：隨年齡而增加，年齡：隨年齡而增加，青春期青春期用量大。用量大。年齡年齡( (歲歲) U/kg/) U/kg/日日 U/U/日日 2 2 0.5 20.5 210103 312 0.712 0.71.0 81.0 83030131318 0.918 0.92.0 2.0 28286060 18 1.0 18 1.0 4040第43頁/共169頁 飲食及活動量：熱量高、運(yùn)動量小則用量大。 病程長短：1 1

15、型糖尿病病程很長者用量減少，（低體重腎?。?。 糖尿病腎病：胰島素代謝及糖異生重要場所。晚期腎病患者則血糖波動很大，易發(fā)生胰島素低血糖和/ /或胰島素抵抗。第44頁/共169頁 應(yīng)激：感染發(fā)熱時，胰島素需要量增加 體溫 37.537.5時，增加25% / 125% / 1。 月經(jīng)期：血糖波動大，用量常增。 妊娠中晚期用量漸增，常增加 50-10050-100。 分娩后用量常劇減，胎盤娩出，INSINS用1/21/2量，第二個24h24h用2/32/3量；以后漸增。第45頁/共169頁 需增加INSINS： 升糖激素如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素 口服避孕藥 噻嗪類利尿藥 減低用量： 酒精、水楊酸制劑 口

16、服降糖藥等第46頁/共169頁量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意。 1 1型：每日 3-43-4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長效。劑量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4 4次則睡前量最小，可用中效。第47頁/共169頁 2 2型：根據(jù)血糖并發(fā)癥情況而定?？梢淮位騼纱巫⑸洌看?-12U8-12U短效、中效或預(yù)混，空腹血糖高晚間注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1 1型。第48頁/共169頁 四次或四段尿糖： 1 1 個（+ +） 2-4U2-4U。 2424小時尿糖： 2g2g 尿糖 1U1U。 血糖：通常每 2g2g升高

17、的血糖用 1U1U。 （血糖值-100-100）X10X10 實(shí)體(Kg)X0.6(Kg)X0.6 1000 1000 原用口服降糖藥劑量： 5U/5U/片，總量不超過30U30U（6 6片量）。 第49頁/共169頁 經(jīng)驗法：將日總劑量除以3 3，午餐前減2U2U加到早餐前，例如18U18U（8 8、4 4、6 6）或24U24U（1010、6 6、8 8）。第50頁/共169頁 早 午 晚 睡前 R R R R R R （R R） R R R R R R N N R RR R R RN N R RN N （R RN N） R RR R R RP P R RP P R RP P第51頁/共1

18、69頁在2 2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù) 能減少夜間肝糖異生, ,降低空腹血糖 中效胰島素的最大活性是在睡前（10 10 pmpm）用藥后的8 8小時，正好抵消在6:00-6:00-9:009:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象） 最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7 am7 am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡單、快捷第52頁/共169頁睡前注射中效胰島素治療2 2型糖尿病住院期間2424小時血糖情況血糖(mg/dl)胰島素治療前血糖的曲線下面積降低50%50%( (P0.001)P0.001)睡前胰島素治療時間Cusi K, Cunningham

19、G, Comstock J, D. Care 18, 843, 199540030020010008 am10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm第53頁/共169頁替代治療方案（2 2）三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPHR R R + NPH接近生理狀態(tài) 注意點(diǎn)： 量大時 12Am-3Am12Am-3Am低血糖 NPHNPH晚餐前 量小時 FBGFBG控制不好第54頁/共169頁應(yīng)激消失，血糖滿意。全日胰島素總量已減少到30-20u30-20u以下。空腹血漿C C肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后C C肽0.8-1.0nmol/L0

20、.8-1.0nmol/L。第55頁/共169頁 先調(diào)整飲食及體力活動，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素。 四次和四段尿糖半定量是調(diào)整胰島素用量的最好指標(biāo)，1 1個（+ +）加2U2U。第56頁/共169頁 每次的日加減總量不宜過大，一般不超過 8U8U，1 1型患者在血糖接近滿意時對胰島素較敏感，應(yīng)更加謹(jǐn)慎。 每次調(diào)整后，一般應(yīng)觀察 3-5 3-5 日。 尿糖陰性、血糖偏低者應(yīng)及時減量。第57頁/共169頁 利于控制血糖為主 調(diào)整注射次數(shù)：開始時應(yīng)先用短效胰島素多次注射，控制滿意后，再改用或加用中效或加用長效胰島素。單獨(dú)使用長效胰島素則療效不佳。第58頁/共169頁 改為短效+ +中效：可以任意比例混合使

21、用。常用比例為1 1：1 1左右，中效可略多。 加用長效：將兩次短效胰島素之和，按長效: :短效=1:2-4=1:2-4的比例改為混合胰島素，長效不宜超過短效的1/21/2，晚睡前長效用量一般不超過8U8U。第59頁/共169頁 如早12U12U、午8U8U可改為：短效 + + 中效為10U+10U10U+10U，早餐前一次用。或短效 + + 長效為16U+4U16U+4U、15U+5U15U+5U，或為14U+6U14U+6U早餐前一次用。使用混合胰島素時應(yīng)先抽取短效。第60頁/共169頁 關(guān)鍵在于使用技巧。 從普通胰島素改為高純品、從?；蜇i胰島素改為人胰島素以及從國產(chǎn)胰島素改為進(jìn)口胰島素時

22、，可能需要適當(dāng)減少劑量。第61頁/共169頁 輪流使用不同部位。 前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。 有硬結(jié)或脂肪萎縮處不易吸取胰島素。第62頁/共169頁 短效者一般在餐前15-3015-30 分鐘注射。 中效如單獨(dú)使用，應(yīng)在餐前 30-6030-60 分注射。 對有黎明現(xiàn)象的患者，早餐前胰島素 注射應(yīng)早，最好不晚于早6 6：3030。第63頁/共169頁 注射前只用酒精消毒。 器具包括籃芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰島素筆和胰島素泵。第64頁/共169頁第65頁/共169頁 過敏 胰島素浮腫 皮下脂肪萎縮 低血糖癥 胰島素抗藥性 肥胖等第66頁/共169頁 局部反應(yīng)：注射部位紅熱、刺痛、腫

23、脹、 發(fā)泡, ,使用PZIPZI時較常見。多在 3-4 3-4 周內(nèi)自然脫敏，可用抗過敏藥。 全身反應(yīng)：極少見，如蕁麻疹、紫癜皮膚 粘膜水腫、胃腸道反應(yīng)、支氣管哮喘甚至急性肺水腫、過敏性休克等。可抗過敏治療、脫敏、改用單組分人胰島素。第67頁/共169頁 如仍必需使用胰島素，可進(jìn)行胰島素脫敏，方法是從 0.001U0.001U擬使用的胰島素皮下注射開始，每 15 15 分鐘注射一次，劑量加倍直至 1U1U 為止。如有可能，應(yīng)改用單組分人胰島素。 第68頁/共169頁 多見于面部，亦可發(fā)生于四肢，可能與控制不佳時的低鈉血癥及使用胰島素后尿量減少、鈉水潴留有關(guān)。多可自行消退，少數(shù)需用利尿藥。第69

24、頁/共169頁 皮下注射胰島素后數(shù)周至數(shù)年，局部或其他部位可出現(xiàn)皮下脂肪硬化萎縮，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久?？删植科は伦⑸溲鯕?、地塞米松或單組分胰島素處理，更換注射部位，改用單組分人胰島素。第70頁/共169頁第71頁/共169頁q低血糖出現(xiàn)癥狀的閾值q標(biāo)準(zhǔn)：血糖2.8mol(50mg/dl),出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)功能紊亂癥狀qT 1 D M 經(jīng) I N S 治 療 ， 經(jīng) 歷 過 低 血 糖 者 ， 可 到30mg/dl(1.6mol)才出現(xiàn)癥狀q未治療的高血糖者，血糖100/dl(5.55mol)就可出現(xiàn)癥狀q高齡糖尿病血糖160-180mg/dl(8.88-9.99mol)就可有兒茶酚胺

25、增高，可誘發(fā)心、腦缺血q故高齡糖尿病血糖控制的允許值為q空腹140mg/dl(7.8)q餐后2h200mg/dl(11.1)qHbALc8.0%,Bp 1 1 . 1 2 0 0 m g / d l , 平 均 血 糖13.9250mg/dl稱之葡萄糖毒性 高血糖q胰島素抵抗增加 INS分泌減少減少第78頁/共169頁q 夜間葡萄糖毒性的處理（1）黎明現(xiàn)象(早4-8時)，凡夜間兩次血糖較高或不低，而空腹血糖仍很高（11.1mol）,由于凌晨皮質(zhì)醇、生長激素增高并引起暫時性胰島素抵抗 處理 睡前小吃預(yù)混INS或NPH 二甲雙胍、小量達(dá)美康、優(yōu)降糖 第79頁/共169頁（2）SOMOGYI(蘇木杰

26、現(xiàn)象) 夜間兩次血糖中任一次血糖低、下降快，而空腹血糖很高者，夜間低血糖不敏感，早為反跳性高血糖 處理 睡前小吃，減少中、長時作用（夜間凌晨4時前）的降糖藥物的劑量或種類第80頁/共169頁q 白天葡萄糖毒性的處理 針對餐后高血糖的幾個措施q 調(diào)節(jié)飲食和減體重（一半病人可獲益）總熱量減少1/4-1/3,雜糧和固形食物優(yōu)于糊形、粉形。3餐改為4-6餐、少吃多餐q 合適的運(yùn)動q 消除應(yīng)激：感染、軀體疾病、避免不良精神狀態(tài)（如悲、怒、憂、恐、驚、失眠） q 調(diào)整藥物：血糖13.9mol(250mg)應(yīng)改為胰島素治療第81頁/共169頁q 以預(yù)混胰島素每天兩次（中午不打針，便于病人工作和活動）q 餐后

27、血糖高可加用糖苷酶抑制劑、二甲雙胍、增敏劑 、糖適平（任一種）q 血糖控制良好、穩(wěn)定1-3月，INS逐步用口服藥替代，但不少T2DM患者多年后也需胰島素補(bǔ)充治療第82頁/共169頁來得時（甘精胰島素） 無峰值，藥效與胰島素泵相似，提供可靠、恒定的基礎(chǔ)胰島素濃度； 每天注射一次，從10單位開始。第83頁/共169頁第84頁/共169頁來得時的實(shí)際應(yīng)用1型糖尿病來得時與速效胰島素合用2型糖尿病單獨(dú)用來得時來得時與口服藥物合用來得時與速效胰島素合用第85頁/共169頁 四、強(qiáng)化治療的意義 DCCT(美、加)，1983-1993,24個中心，1441例TIDM, 血HbALc7%強(qiáng)化組比常規(guī)組：q視網(wǎng)

28、膜病變下降76%q尿白蛋白排泌率下降56%q神經(jīng)病變下降69%，認(rèn)為可降低微血管并發(fā)癥 未作大血管病變觀察第86頁/共169頁q UKPPS(英)，1977-1997,23個中心，5102例T2DM,平均11年q 強(qiáng)化目標(biāo)FPG6.0mol,HbALc7%,Bp150/85mmHgq 強(qiáng)化組總并發(fā)癥減少12%,心梗減少16%,視網(wǎng)膜病變減少21%,尿白蛋白排泌率減少33%q 血壓嚴(yán)格控制組總死亡率減少32%,腦卒中減少44%,心衰減少56%,視網(wǎng)膜病變減少34%第87頁/共169頁q證明嚴(yán)格控制血糖、血壓可減少（部分）和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生q證明只是嚴(yán)格控制血糖還不能完全防止糖尿病并發(fā)癥，必

29、須控制血壓、血脂、吸煙等危險因素第88頁/共169頁胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證 1 1型糖尿病 妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病 在理解力和自覺性高的2 2型糖尿病病人（當(dāng)用相對簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時, ,可考慮強(qiáng)化治療）第89頁/共169頁胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證1.1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人 例如: : 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 AddisonAddison氏病、 b b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.2.幼年和高年齡患者3.3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者( (已行腎移植除外) )4.4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.5.酒精中毒和有藥物成癮者6.6.精神病或精神

30、遲緩者第90頁/共169頁胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計: :全胰切除病人日需要40405050單位 多數(shù)病人可從每日18182424單位開始國外主張 1 1型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg體重, ,不超過1.01.0；2 2型初始劑量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg體重第91頁/共169頁胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配 早餐多, , 中餐少, , 晚餐中量, , 睡前小RI 25RI 253030% RI15% RI152020% RI 20% RI 202525% % NPHNPH20%20% 胰島素泵（CSIICSII） 40%40%持續(xù)低速皮下注

31、射 早餐前追加20%,20%, 中餐前和晚餐前各15%15% 睡前10%(10%(可少量進(jìn)食) )第92頁/共169頁空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u30u以下空腹血漿C C肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后C C肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除2 2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后，考慮考慮重新恢復(fù)口服藥重新恢復(fù)口服藥治療指證治療指證第93頁/共169頁 動態(tài)血糖監(jiān)測q 動態(tài)血糖監(jiān)測儀（美敦力），可每5分鐘測一次血糖，可全面、客觀地反映各時間血糖，了解飲食、藥物、運(yùn)動對血糖的影響，發(fā)現(xiàn)

32、無癥狀低血糖，提高治療的依從性。縮短住院時間，利于強(qiáng)化控制第94頁/共169頁q 胰島素泵 連續(xù)給諾和靈R,以每小時為單位，基礎(chǔ)量占總的40-50%,其于60-50%分配到三餐前、睡前給于，根據(jù)血糖調(diào)整，一般4-10天能達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)新診斷血糖較高的2型糖尿病者，用胰島素泵強(qiáng)化治療2周后，多數(shù)1相分泌恢復(fù)，隨后1-2年不必使用降糖藥物（解除高糖和脂毒性對B細(xì)胞的抑制）。第95頁/共169頁 廣洲中山一院：強(qiáng)化治療病例超過2年隨訪，治療后，再無需藥物的臨床緩解率，3個月 6個月 12個月 24個月72.6% 67.0% 47.1% 42.3% 強(qiáng)化治療2周血糖控制不滿意者，胰島功能低下，更需全面治療

33、。第96頁/共169頁 胰島素的新劑型： 納米技術(shù)、生物膜技術(shù)包裹胰島素顆粒，可口服、肺吸入、腸道給藥。 胰島素粉霧吸入劑（深圳）第97頁/共169頁 酮癥酸中毒的診治第98頁/共169頁 糖尿病誘因胰島素嚴(yán)重不足 升糖激素不適當(dāng)升高糖、蛋白質(zhì)、 脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 高血糖、高血酮、酮尿、脫水、 電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒第99頁/共169頁 急性感染：呼吸道、泌尿道 治療不當(dāng)：中斷胰島素治療、 劑量不足、抗藥、降糖靈過量 飲食失調(diào)及胃腸道疾病 其他應(yīng)激：外傷、麻醉、手術(shù)、 妊娠、分娩、精神刺激第100頁/共169頁高血糖 胰島素分泌下降 病理生理 機(jī)體對胰島素反應(yīng)性降低 升糖激素分

34、泌增多第101頁/共169頁 酮癥 乙酰乙酸：酸性，與酮體粉反應(yīng)酮體 羥丁酸：酸性，量最大 丙酮：中性，無腎閾，可從呼吸 道排出 正常10mg/dl500mg500mg/dl)/dl)死亡率高：達(dá) 5050。 第124頁/共169頁嚴(yán)重高血糖：多600mg600mg/dl/dl（33.3) 33.3) 氮質(zhì)血癥：BUNBUN明顯升高，BUN/CrBUN/Cr 可高于3030。高血滲：總滲透壓350350 mmol mmoll l 有效滲透壓 320 mmol320 mmoll lDKADKA不明顯：但可有酮癥及輕、中 度的酸中毒。第125頁/共169頁總滲透壓2 2（鉀鈉）血糖BUNBUN(

35、(正常 290-310 mmol290-310 mmoll l） 有效滲透壓2 2（鉀鈉） 血糖（正常 280-300 mmol280-300 mmoll l）第126頁/共169頁 提高認(rèn)識和警惕，勿誤診為腦卒中。 胰島素用量較小。 補(bǔ)液宜更積極，100ml/kg100ml/kg，多需開兩條通路，并口服補(bǔ)液，不宜使用糖鹽水。 其他：同DKADKA，注意避免腦水腫及心 衰，可較積極地使用甘露醇和肝素。第127頁/共169頁 輸液選擇：血糖高于600mg/dl600mg/dl、血鈉高于145mmol/l145mmol/l、血滲透壓高于350 mmol350 mmoll l、血壓不低時可用低滲溶液

36、（0.450.45 NaClNaCl或2.52.5GSGS）。第128頁/共169頁第129頁/共169頁 生產(chǎn)部位：骨骼肌，腦、紅細(xì)胞、 皮膚。乳酸是葡萄糖無氧酵解的終產(chǎn)物， 由丙酮酸還原而成，分子量9090。代謝部位：肝臟、腎臟，特殊情 況下肌肉也可。第130頁/共169頁生糖氨基酸、葡萄糖、甘油 丙酮酸 CHCH3 3-CO-COOH CH-CO-COOH CH3 3- -CO-CoA CO-CoA 2H LDH 2H LDH 乳酸 CHCH3 3-CHOH-COOH -CHOH-COOH TCATCA第131頁/共169頁 合成增多：缺氧、酗酒、應(yīng)激（腎上 腺素分泌過多）、較大量使用降

37、糖靈， 可發(fā)生于用藥后數(shù)小時至數(shù)年。 原因：細(xì)胞內(nèi)缺氧，抑制糖異生。代謝障礙：肝、腎功能障礙，酸中毒 較重時，肝臟反而能產(chǎn)生乳酸。合成增多代謝障礙。第132頁/共169頁 病史：多有心、肝、腎臟疾病史， 或休克、有感染、缺氧、飲酒、大 量服用降糖靈史，可與DKADKA同時存在。臨床表現(xiàn)：不特異。發(fā)病較急，輕 者癥狀不明顯，重癥可乏力、惡心、 厭食、呼吸深大、意識朦朧、昏睡。第133頁/共169頁血糖正?；蛏?，血滲透壓正常。酸中毒：血COCO2 2 CP CP、pHpH值明顯降低， 陰離子間隙擴(kuò)大，需除外尿毒癥、 單純酮癥酸中毒、水楊酸中毒。特殊檢查：0.5-1.6mmol/l0.5-1.6m

38、mol/l（5-15mg5-15mg /dl /dl），正常腎乳酸閾為 7.7 mmol/l7.7 mmol/l。第134頁/共169頁 預(yù)防為主，提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)， 有效治療。支持療法：控制感染，糾正休克 （異丙腎上腺素），給氧。迅速補(bǔ)液：生理鹽水、5 5葡萄糖 液或糖鹽水，必要時補(bǔ)充血漿或全 血，重者可采用小劑量胰島素療法。第135頁/共169頁糾正酸中毒：補(bǔ)堿，不可使用乳酸 鈉。輕者口服碳酸氫鈉 0.5-1.00.5-1.0克 每日3 3次，鼓勵多飲水；嚴(yán)重者給 等滲碳酸氫鈉，使血pHpH值在兩小時 內(nèi)升至7.17.1以上，但不宜過多、過快， 否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多 數(shù)人主張用

39、小劑量碳酸氫鈉。第136頁/共169頁其他：補(bǔ)鉀以避免低鉀血癥，必 要時使用甘露醇、肝素、糖皮質(zhì)激 素，有人主張嚴(yán)重病例可靜脈輸氫 離子接收劑美藍(lán)。去除誘因：控制原發(fā)疾病，停用 降糖靈，必要時血液透析，尤其是 降糖靈引起的乳酸性酸中毒。第137頁/共169頁慢性并發(fā)癥第138頁/共169頁分類 眼底表現(xiàn)背景性 視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張微動脈瘤 視網(wǎng)膜出血硬性滲出黃斑病變黃斑水腫彌漫性黃斑病變 環(huán)狀黃斑病變增殖前期 軟性滲出靜脈串珠狀與折疊 小動脈外鞘增殖性 新生血管視網(wǎng)膜前與玻璃體出血晚期 纖維增殖牽引性視網(wǎng)膜剝離第139頁/共169頁 DM病程與視網(wǎng)膜病變（DR)的關(guān)系 診斷時 5年 10年 15年1

40、型 可能有DR 60%DR 100%DR 25%PDR 50%PDR 2型 20%DR 60-80%DR PDR(增殖性） 20%PDR第140頁/共169頁微血管瘤出血硬性滲出軟性滲出（棉絮斑）視網(wǎng)膜新生血管（NVD、NVE)纖維組織第141頁/共169頁第142頁/共169頁第143頁/共169頁第144頁/共169頁糖尿病眼底病變 防治措施控制好血糖并維持之保持血壓正常糾正血脂代謝紊亂。定期復(fù)查, 發(fā)現(xiàn)問題, 如有必要, 及時轉(zhuǎn)給眼科醫(yī)生戒煙如有必要, 適時行激光或玻璃體切割手術(shù)第145頁/共169頁糖尿病腎病 糖尿病腎病是微血管病變中的一種，是常見的糖尿病并發(fā)癥之一 腎病的發(fā)展階段：腎小球濾過率增加微量白蛋白尿臨床蛋白尿腎功能減退、高血壓、血尿素氮和肌酐升高等腎功能衰竭 合并腎病的患者往往有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥或其他問題第146頁/共169頁糖尿病腎病的防治 控制血糖并維持在接近正常的范圍 低蛋白飲食 控制好血壓 避免加重腎病發(fā)展的因素，如尿路感染、脫水、造影劑檢查、腎毒性藥物如某些抗菌素第147頁/共169頁糖尿病腎病的防治 為及時檢出糖尿病腎病，有必要注意以下事項。新發(fā)病的患者, 應(yīng)做尿常規(guī)分析。應(yīng)查24小時尿白蛋白 有蛋白尿者，每年應(yīng)至少查血尿素氮、肌酐一次 有尿蛋白或有尿白細(xì)胞或泌尿系感染的表現(xiàn)，做細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)治療 有高血壓，應(yīng)得到及時