《論文_呼吸系統(tǒng)病案分析(定稿)》

1、一、病歷摘要患者男性，20歲。因發(fā)熱、咳嗽、胸痛3天于1994 年3月5日9am急診入院。患者發(fā)病前曾淋雨受涼，3月2日上午突然寒戰(zhàn)、高 熱、頻頻干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸時胸痛加劇， 伴頭痛及全身酸痛，不思飲食，全身乏力。起病后第三天 咳出少量鐵銹色痰，胸痛加劇，高熱持續(xù)不退。昨晚10時 左右突然惡心，嘔吐胃內(nèi)容物3次，隨之胸悶氣急，全身 大汗，體溫驟降，一夜未眠。病后未經(jīng)治療，3天未大便, 小便黃少。既往體健，無病史可供。體查：t 37.4°cp120次/分 r40次/分bpl0.6 / 6.9 kpa (80 / 52 mmhg)發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，煩躁，急性病容，面

2、色灰 暗，鼻翼扇動，唇紛，肢端發(fā)涼。皮膚鞏膜無黃染，無出 血點(diǎn)。頸軟。右胸呼吸運(yùn)動受限，同側(cè)第四前肋以下語顫 增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱，呈管狀呼吸音，未聞及羅無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常。腱反射存在，未引出病理征。輔助檢查：hbl40g/l； wbc 22.5x10/l,l0.12,核左移。胸透見右下肺大片均勻致密陰影。二、分析要求（一）本病的診斷及診斷依據(jù)。（二）本病應(yīng)與哪些疾病相鑒別。（三）本病的治療要點(diǎn)有哪些。病案分析示例（一）探本病例特點(diǎn):、起病前有淋雨受涼歷史。二、突起寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色三、起病第三天出現(xiàn)休克。四、右下肺肺實(shí)變體征。五、輔助檢查

3、（一）wbc及n明顯個核左移。（二）x線：右下肺大片均勻致密陰影。本病可能的診一、肺炎球菌肺炎休克型肺炎。二、急性肺膿腫？三、急性胸膜炎？四、干酪性肺炎？五、金葡菌肺炎？診斷分析本病最可能的診斷:肺炎球菌性肺炎休克型肺炎。診斷依據(jù)：（一）肺炎球菌性肺炎1、有發(fā)病前淋雨受涼的誘因。2、癥狀與體征符合肺炎球菌肺炎:突起寒戰(zhàn)高熱，伴頭痛、全身酸痛,食欲減退等全身中毒癥狀?？人?，右側(cè)胸痛，咳鐵銹色痰等呼吸系統(tǒng)癥狀。有較典型的右下肺肺實(shí)變體征:觸：右下肺語顫增強(qiáng);叩：右下肺呈濁音;聽：右下肺呼吸音減弱呈管狀呼吸音。呼吸急促.鼻翼扇動及惡心.嘔吐均為本病癥狀體征。4、輔助檢查:iiil象wbc及n明顯升高

4、,核左移,為肺部嚴(yán)重感染證據(jù)。x線檢查示右下肺大片均勻致密陰影。 以上分析，右下肺大葉性肺炎診斷可成立。（二）休克型肺炎1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情驟 變，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。2、血壓降至 10.6 / 6.9kpa (80 / 52mmhg),體溫降至37.4°c o3、出現(xiàn)休克癥狀和體征：突然胸悶、氣急、大汗，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈數(shù)（120次/分），心音低鈍等。通過以上分析，肺炎球菌肺炎一一休克型肺炎診斷可成立。二、本病例應(yīng)與下列疾病相鑒別（一）急性肺膿腫：患者突起寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛,右下肺實(shí)變，應(yīng)考慮肺膿腫的可能。但以下幾點(diǎn)不支持肺膿腫：1、咳鐵銹色痰而不是大

5、量膿痰或膿臭痰。2、周圍循環(huán)衰竭和休克不能用肺膿腫來解釋。3、x線征象與肺膿腫不符。以上分析，急性肺膿腫暫不能成立，有待進(jìn)一步觀察。（二）急性胸膜炎：患者發(fā)熱、咳嗽、胸痛，右側(cè)胸廓呼 吸運(yùn)動受限，呼吸音降低，應(yīng)考慮本病。但以下幾點(diǎn)不符:1、全身癥狀嚴(yán)重，無胸膜摩擦音，可排除干性胸膜炎。2、右下肺肺實(shí)變體征而不是胸腔積液體征可排除滲出 性胸膜炎3、周圍循環(huán)衰竭和休克不能用胸膜炎來解釋。以上分析，急性胸膜炎可排除。（三）干酪性肺炎：患者嚴(yán)重全身中毒癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀和肺實(shí)變體征應(yīng)考慮本病。但以下幾點(diǎn)不符:1肺部病變在右下肺，與干酪性肺炎多在上、中肺不符。2、x線征象病變部位密度均勻與干酪性肺炎不符

6、。3、血象wbc總數(shù)及n顯著升高，而不是l升高與本病不符。休克與周圍循環(huán)衰竭不能用干酪性肺炎解釋。以上分析，干酪性肺炎可排除。（四）金葡菌肺炎：患者突然起病，全身中毒癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，病情發(fā)展快，早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，應(yīng)考慮本病。但以下幾點(diǎn)不支持:1、咳鐵銹色痰而不是膿血痰;2、典型肺實(shí)變體征與金葡菌肺炎不符;3、x線征象右下肺大片致密陰影與金葡菌肺炎不符;以上分析，金葡菌肺炎可排除。三、本病治療要點(diǎn)（一）抗休克1、補(bǔ)充血容量先靜滴低分子右旋糖肝擴(kuò)容，繼以5%糖 鹽水、10%gs維持靜滴。2、血管活性藥的應(yīng)用:在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，先靜滴擴(kuò)血管藥如654-2或酚妥拉明；如無效，加用縮血管

7、藥如阿拉明或去甲腎上腺素。3、糾正酸中毒：按5ml / kg靜滴5%nahc03o4、靜滴氫化可的松或地塞米松。（二）抗感染pnc600 萬 1000 萬 / 靜滴 bidim加用氨節(jié)青霉素或頭胞菌素靜滴（三）加強(qiáng)護(hù)理j平臥位，保溫，保持呼吸道通暢。2、高流量吸氧。密切觀察生命體征及病情變化。4記錄出入水量。 防治呼衰、心衰、腎衰。（四）積極對癥治療。呼吸系統(tǒng)病案分析（二）一、病例摘要 王x,男，68歲，工人。因慢性咳嗽、咳痰、氣促18年，心悸，下肢浮腫5年，加重1天入 院?；颊?8年前開始每遇天氣轉(zhuǎn)冷引起咳嗽、咳痰發(fā)作，晨起明顯,。冬春兩季多發(fā)，每年發(fā)病 時間達(dá)3個多月，并逐漸加重，近5年來

8、出現(xiàn)心 悸、氣促，間歇性雙下肢浮腫。1天前因受涼后, 上述癥狀明顯加重，靜臥也感氣促，咳黃色膿痰, 伴惡心、腹脹、納差，煩躁不安，夜間失眠，白 天昏睡。在廠醫(yī)院治療無效抬送入院。既往有長期吸煙史，每日15-20支。體查:t39°cp110次/分r34次/ 分bp 12/8 kpa發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志恍惚，煩躁不安, 不能及時準(zhǔn)確回答問題，呼吸困難呈端坐位，口 唇發(fā)紿，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸靜脈充盈，氣管居中。胸廓呈桶狀，雙肺語顫 減弱，叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音減弱，兩 中、下肺聞及干、濕羅音。心尖搏動不明顯，心界叩不出。心率115次/分，律不齊，每分鐘可聞及早搏

9、58次，p2>a2, p2分裂，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音。腹平軟，無壓痛，肝肋下25cm,劍突下5cm,肝頸靜脈回流征陽性，脾 未捫及，無腹水征。雙下肢明顯凹陷性水腫。未 引出病理征。輔助檢查：rc5.8x1012/l ,hb 180g / lcnxiovl,n 0.78 , l 0.22；pao250mmhg, paco2 62mmhgoecg:竇性心動過速，頻發(fā)性房性早搏, 右偏，右室肥厚勞損。電軸x線胸片：兩肺透明度增強(qiáng)，肺動脈段凸出,右肺下動脈干橫經(jīng)18mm,右心室增大。二、分析要求（一）本病例的診斷及診斷依據(jù)。（二）本病例的治療。病案分析示例（-）、本病例主要特點(diǎn)（一）老年患者,

10、咳嗽、咳痰18年,心悸、氣促、下肢浮腫5年。有長期吸煙史。（二）受涼后癥狀加重，并出現(xiàn)高熱、咳黃色膿痰;并伴輕度意識障礙。（三）r、p明顯加快，神志恍惚，煩躁不安， 端坐呼吸，唇紿。（四）有肺氣腫體征及干、濕羅音。（五）心律不齊，早搏較頻繁；三尖瓣區(qū)收縮 期雜音，p2>a2, p2分裂。（六）頸靜脈怒張，肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽性。（七）輔助檢查:1、rbc, hb 增高；wbc 及 n 增高；pao2明顯降低,pac02明顯升高。2、ecg示頻發(fā)性房性早搏，右室增大。3、x線示肺動脈高壓及右室肥大。二、本病例的診斷:按病1*發(fā)展：（一）慢性支氣管炎并肺部感染。（二）阻塞性肺氣腫。（三

11、）慢性肺心病（失代償期）呼吸衰竭（ii型）； 肺性腦病；房性早搏（頻發(fā)性）； 右心功能不全（三級）。按（一）慢性肺心病（失代償期）。呼吸衰竭（ii型）； 肺性腦??； 房性早搏（頻發(fā)性）; 右心功能不全（三級）。（二）慢性支氣管炎并肺部感染。（三）阻塞性肺氣腫。三、診斷分析（一）慢性支氣管炎并肺部感染1、患者有長期吸煙史，咳嗽、咳痰已18年，冬春發(fā)作，每 年持續(xù)3個月以上，慢性支氣管炎診斷可以成立。2、此次受涼后癥狀加重，咳黃色膿痰，有高熱，兩中、下肺 聞及干、濕羅音，血象wbc及n增高，說明合并肺部感染。（二）阻塞性肺氣腫1、有慢性支氣管炎18年，且逐年加重的病史。2、胸廓呈桶狀，雙肺語顫減弱

12、，叩診呈過清音，聽診雙肺呼 吸音減弱，心尖搏動不明顯，心界叩不出，均為肺氣腫體征。3、x線胸片兩肺透明度增強(qiáng)一一肺氣腫的典型x線征象。（三）慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢?、患者有慢性支氣管炎病史及慢性阻塞性肺氣腫。2、有肺動脈高壓的體征：p2>a2, x線征象：肺動脈段凸出, 右下肺動脈干擴(kuò)大均為肺動脈高壓的表現(xiàn)。3、有右心室肥大：三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，為右室擴(kuò)大 三尖瓣相對關(guān)閉不全所致；ecg:電軸右偏，右室肥厚勞損 右室肥大的波形改 變。x線胸片亦顯示右心室增大。以上分析，慢性肺心病診斷可成立。呼吸衰竭（ii型）1>受涼致肺部感染為呼衰的誘因2.呼吸急促（r34次/分），不能平臥，口唇發(fā)紛及精神癥狀和意識障礙，均為呼吸衰竭的癥狀和體征。3、pao2 50mmhg,paco262mmhg,說明患者低氧血癥和高碳酸血癥已較嚴(yán)重，為ii型呼衰的可靠證據(jù)。（五）肺性腦病患者為慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢?，出現(xiàn)較嚴(yán)重呼衰，近一天來出現(xiàn)煩躁不安.睡眠倒置等精神神經(jīng)癥狀，肺性腦病可成立。（六）房性早搏（頻發(fā)性）心臟聽診心律不齊，每分鐘早搏5 8次；ecg顯示有頻發(fā)性房性早搏，故此診斷可成立。（七）右心功能不全（三級）2、通過以上分析，慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢┮殉闪?。2、有心悸、下肢浮腫5年，提示右心功能不全已5年。此次 受涼，使